Русский
Сахарный диабет (СД) – это группа метаболических (обменных) заболеваний, характеризующихся гипергликемией, которая является результатом дефектов секреции инсулина, действия инсулина или обоих этих факторов [1]. СД характеризуется развитием специфических осложнений, одним из которых является диабетическая нефропатия (ДН). При ДН наблюдается диффузный, или узелковый, гломерулосклероз, вследствие чего снижается фильтрационная способность почек. По данным литературы, риск развития хронической почечной недостаточности (ХПН) у больных СД в 25 раз выше по сравнению с лицами без диабета [2].
ДН является одной из основных причин ХПН в США (в 40 % новых случаев ХПН), Европе, Японии [3]. Отмечен рост числа больных с ДН в Индии, Китае и других развивающихся странах мира. Среди 20-40 % всех больных на диализе это больные СД. В США доля больных СД, получающих диализ, в 12 раз выше, чем среди лиц без диабета (133 на 100 тыс. населения и 11 на 100 тыс. населения соответственно) [4]. В Японии на 2003 г. было зарегистрировано более 237 тыс. больных, получающих диализ, из них 41 % – больные с ДН на стадии ХПН [5]. В Испании каждый год 21 % больных СД требуется перевод на диализ (32,4 на 1 млн населения в год) [6]. По данным Государственного регистра больных сахарным диабетом (ГРСД), в России на 01.01.2008 распространенность ДН среди взрослого населения составила 26,4 % (при СД1) и 7,2 % (при СД2). Доля лиц, умерших от ХПН, – 9,4 % (при СД1) и 1,3 % (при СД2).
Поражение почек при СД может быть обусловленным не только специфическим осложнением диабета, но и рядом других заболеваний инфекционного, сосудистого, токсического, нейрогенного генеза. В связи с этим термин “хроническая болезнь почек” (ХБП) наиболее актуален в наше время [7]. Основным диагностическим критерием ХБП является уровень скорости клубочковой фильтрации (СКФ).
Цель настоящего исследования – изучить распространенность ДН и ХБП при СД1 и 2 у взрослых больных Российской Федерации (РФ).
Материал и методы
Скрининг осложнений у больных СД1 и 2 был проведен в 20 регионах РФ. Объектом исследования была случайная выборка больных СД. Для формирования выборки использовался метод случайных чисел. Общее число больных составило 7174. Из них СД1 – 3446 человек, СД2 – 3728 человек. Мужчин – 2678, женщин – 4496. Средний возраст больных СД1 – 36,1 ± 13,3, СД2 – 58,9 ± 9,4 года. Данные по регистрируемой распространенности ДН были получены из ГРСД.
Для оценки азот-выделительной функции почек в биохимическом анализе крови определялись уровни креатинина и мочевины с использованием анализатора “Рефлотрон Плюс” фирмы “Roshe” (Швейцария). Наличие или отсутствие микроальбуминурии (МАУ) в разовой порции мочи оценивалось на лабораторном анализаторе “NycoCard Reader II” фирмы “Axis-Shield” (Норвегия) в отсутствие признаков инфекции мочевых путей (на основании данных общего анализа мочи). Тест считался положительным, если концентрация альбумина в моче превышала 20 мг/л, концентрация выше 200 мг/л расценивалась как протеинурия (ПУ). СКФ вычисляли по формуле Кокрофта–Гоулта.
Осмотр глазного дна на предмет наличия диабетической ретинопатии (ДР) проводился методом обратной и прямой офтальмоскопии. Уровень гликозилированного гемоглобина (HbA1c) определяли с использованием автоматического анализатора “DS5 Glycomat” фирмы “Drew Scientific” (Великобритания); уровень общего холестерина (общ. ХЛ) и триглицеридов (ТГ) – с использованием анализатора “Рефлотрон Плюс” фирмы “Roshe” (Швейцария). Расчет индекса массы тела (ИМТ) производили по стандартной формуле: ИМТ = масса тела (кг) / (рост (м))2. Статистический анализ результатов исследования выполнен с применением пакета прикладных программ STATISTICA-6 фирмы “StatSoft Inc.” (США). Данные представлены в виде медианы и значений 25-го и 75-го процентилей (Ме [25;75 %]). Статистически значимым для всех показателей считался критерий достоверности р < 0,05.
Результаты
На рис. 1 и 2 представлены показатели фактической и регистрируемой распространенности ДН среди взрослых больных СД1 и 2 в некоторых регионах РФ, согласно полученным данным скрининга и ГРСД этих регионов. При сравнительном анализе видно, что фактическая распространенность ДН достоверно выше регистрируемой. Так, распространенность ДН по данным скрининга соответствовала 40,1 % при СД1 и 39,3 % при СД2, тогда как регистрируемая распространенность этого осложнения составила 28,8 и 8,7 % соответственно (р < 0,0001).
В России с 2000 г. утверждена классификация ДН по стадиям: стадия (МАУ) считается обратимой при хорошей компенсации углеводного обмена и артериального давления (АД), а также своевременного назначения ингибиторов АПФ (ИАПФ) [8]. Данная стадия характеризуется: повышенной экскрецией с мочой альбумина в диапазоне от 20 до 200 мг/л, или от 30 до 300 мг/сут, нормальной или умеренно повышенной СКФ. Стадия ПУ с сохранной фильтрационной функцией почек: экскреция с мочой альбумина более 200 мг/л, или более 300 мг/сут, нормальная или сниженная СКФ. На стадии ХПН отмечаются ПУ, повышение уровня креатинина и мочевины в сыворотке крови, а также снижение СКФ ниже 90 мл/мин/1,73 м2.
В результате проведенного исследования было установлено, что 57,9 % больных СД1 и 53,7 % больных СД2 имели нормоальбуминурию (НАУ). Распространенность МАУ и ПУ при СД1 составила 29,5 и 12,6 %, при СД2 – 36,9 и 9,4 % соответственно (рис. 3). При статистическом анализе выявлена достоверно большая распространенность МАУ при СД2 и ПУ – при СД1 (р < 0,0001). В одном из регионов РФ также был проведен опрос 548 больных СД на предмет частоты исследования МАУ у данной категории пациентов (рис. 4). Согласно полученным данным, 43,3 % больных за весь период заболевания хотя бы один раз проводился данный анализ. Поражение почек недиабетического генеза имели 14,9 % больных (СД1) и 18,6 % (СД2) с МАУ или ПУ. Среди больных с НАУ при СД1 и СД 2 7,4 и 3,1 % соответственно имели в анамнезе ДН.
Больные СД1 с МАУ и ПУ по сравнению с больными с НАУ были с большей длительностью диабета (Ме [25;75 %]: 11 лет [6; 19], 18 лет [13; 24], 9 лет [4; 16] соответственно; р ≤ 0,0001) имели выше уровень систолического артериального давления (САД) (130 мм рт. ст. [120; 144], 140 мм рт. ст. [130; 160], 120 мм рт. ст. [115; 140] соответственно, р ≤ 0,0001) и HbA1c (9,4 % [7,9; 10,8], 9,5 % [8,3; 10,7], 8,7 % [7,3; 10,1] соответственно; р ≤ 0,0001). Кроме того, группа больных с ПУ по сравнению с НАУ имела достоверно более высокий уровень диастолического артериального давления (ДАД) (90 мм рт. ст. [80; 90], 80 мм рт. ст. [70; 80] соответственно; р ≤ 0,0001) и общ. ХЛ (5,1 ммоль/л [4,3; 5,9], 4,3 [3,7; 5,0] соответственно; р ≤ 0,0001).
Больные СД2 с МАУ и ПУ по сравнению с больными с НАУ были старше по возрасту (59 лет [53; 67], 60 лет [54; 68], 58 лет [52; 65] соответственно; р ≤ 0,001), с большей длительностью диабета (8 лет [4; 14], 11 лет [6; 18], 6 лет [3; 12] соответственно; р ≤ 0,001), имели выше уровень САД (160 мм рт. ст. [140; 170], 170 мм рт. ст. [150; 184], 150 мм рт. ст. [130; 160] соответственно; р ≤ 0,001) и HbA1c (8,7 % [7,3; 10,2], 8,9 % [7,6; 10,4], 8,0 % [6,6; 9,6] соответственно, р ≤ 0,001).
Распространенность МАУ при СД1 среди мужчин и женщин составила 29,6 и 29,3 %, при СД2 – 38,5 и 36,2 % соответственно, ПУ при СД1 – 13,8 и 11,7 % соответственно (рис. 5), однако статистически значимых различий получено не было (р > 0,05). Достоверно большая распространенность ПУ была установлена у мужчин (11,9 %) по сравнению с женщинами (8,3 %) при СД2 (р = 0,0005).
Динамика распространенности МАУ и ПУ с учетом возраста больных и типа СД представлена на рис. 6. С увеличением возраста больных ее значения также возрастали. МАУ достоверно чаще встречалась среди больных СД2 по сравнению с СД1 в возрастных группах 40–49 лет (29,2 % (СД1) и 34,9 % (СД2), р = 0,035) и 50–59 лет (29,8 % (СД1) и 36,2 % (СД2), р = 0,009). Тогда как распространенность ПУ при СД1 была выше, чем при СД2, во всех возрастных группах, кроме 60–69 лет. Однако статистически значимые различия были получены только в возрастной группе 40–49 лет (13,1 % (СД1) и 7,3 % (СД2), р = 0,0015).
По нашим данным, при длительности СД1 менее 5 лет МАУ была выявлена у 23,0 % больных, ПУ – 2,5 %, тогда как при СД2 с той же длительностью заболевания МАУ имели 32,4 % больных, ПУ – 5,0 %. МАУ и ПУ достоверно чаще встречались при СД2 (длительность – 5 лет) по сравнению с СД1 (для МАУ р ≤ 0,0001, для ПУ р = 0,007). Был отмечен рост показателей распространенности МАУ и ПУ с увеличением длительности СД1 и 2 (рис. 7). Резкое увеличение распространенности МАУ отмечено у больных СД1 после 5 лет длительности заболевания, достигнув 30,1 % (5–9 лет) и, ПУ после 9 лет длительности СД1. Распространенность ПУ увеличилась в 5 раз: с 3,3 % (5–9 лет) до 15,4 (10–14 лет) и 24,2 % (15–20 лет). Тогда как показатель МАУ при длительности СД1 более 9 лет существенно не изменился. Что касается больных СД2, то отмечено два пика увеличения частоты МАУ: после 5 и 14 лет длительности заболевания. При длительности 5–9 лет ее значение составило 37,6 %, 15–20 лет – 43,1 %. Рост ПУ при СД2 был постепенным. При длительности СД1 и 2 более 20 лет распространенность для МАУ составила 32,0 и 41,7 % соответственно, для ПУ – 22,5 и 17,3 % соответственно.
Выделяют 5 стадий ХБП с учетом СКФ: 1-я стадия – СКФ > 90 мл/мин/1,73 м2, 2-я стадия – СКФ 60–89 мл/мин/1,73 м2, 3-я стадия – СКФ 30–59 мл/мин/1,73 м2, 4-я стадия – СКФ 15–29 мл/мин/1,73 м2, 5-я стадия – СКФ < 15 мл/мин/1,73 м2. Пороговым уровнем СКФ принято считать значения менее 60 мл/мин/1,73 м2.
В нашем исследовании при СД1 ХБП 2-й стадии была выявлена у 16,5 % больных, ХБП 3-й стадии – 4,2 %, ХБП 4–5-й стадий – 0,9 % (рис. 8). Сниженное значение СКФ (< 60 мл/мин/1,73м2) отмечено у 1,3 % больных с НАУ, 4,0 % – с МАУ (из них 6 больных (15,0 %) не имели ДР), 26,7 % – с ПУ. СКФ < 60 мл/мин/1,73м2 имели 5,3 % больных СД1 и 6,5 % больных СД2 (р = 0,02).
Сравнительный анализ двух групп больных СД1: 1-я группа – СКФ < 60 мл/мин/1,73 м2 (183), 2-я группа – СКФ ≥ 60 мл/мин/1,73 м2 (3264), показал, что 1-я группа больных старше по возрасту (1-я группа – 40 лет [31; 51,5], 2-я – 34 лет [24; 46], р ≤ 0,0001), с большей длительностью диабета (1-я группа – 21 лет [17; 26,5], 2-я – 10 лет [5; 18], р ≤ 0,0001), имела выше уровень САД (1-я группа – 150 мм рт. ст. [130; 170], 2-я – 125 мм рт. ст. [120; 140], р ≤ 0,0001), общ. ХЛ (1-я группа – 5,2 ммоль/л [4,6; 6,2], 2-я – 4,4 ммоль/л [3,8; 5,1], р ≤ 0.0001), ТГ (1-я группа – 1,6 ммоль/л [1,0; 2,1], 2-я – 1,0 ммоль/л [0,8; 1,5], р ≤ 0,0001) и ниже ИМТ (1-я группа – 22,8 кг/м2 [20,7; 25,5], 2-я – 23,5 кг/м2 [21,5; 26,2], р = 0,01). Достоверных различий в средних значениях HbA1c в этих группах не найдено (1-я группа – 9,1 % [7,9; 10,2], 2-я – 9,0 % [7,6; 10,4], р = 0,77). Распространенность ДР в 1-й группе (89,1 %) была достоверно выше по сравнению со 2-й группой больных (51,6 %), р ≤ 0,0001.
Распространенность ХБП 2-й стадии среди больных СД2 составила 23,7 %, ХБП 3-й стадии – 6,3 %, ХБП 4–5-й стадий – 0,2 %. Сниженное значение СКФ (< 60 мл/мин/1,73 м2) отмечено у 4,3 % больных с НАУ, 7,1 % – с МАУ (из них 40 больных [41,2 %] не имели ДР), 16,9 % – с ПУ. При сравнительном анализе двух групп больных: 1-я группа – СКФ < 60 мл/мин/1,73 м2 (242), 2-я – СКФ ≥ 60 мл/мин/1,73 м2 (3469) установлено, что 1-я группа больных старше по возрасту (1-я группа – 70 лет [65; 74], 2-я – 57 лет [52; 65], р = 0,001), с большей длительностью диабета (1-я группа – 13 лет [6; 20], 2-я – 7 лет [3; 13], р ≤ 0,0001), имела выше уровень САД (1-я группа – 155 мм рт. ст. [140; 178], 2-я – 150 мм рт. ст. [140; 170], р = 0,007), общ. ХЛ (1-я группа – 5,3 ммоль/л [4,6; 6,1], 2-я – 5,1 ммоль/л [4,3; 5,8], р ≤ 0,001) и ниже ИМТ (1-я группа – 26,0 кг/м2 [23,9; 29,2], 2-я – 30,7 кг/м2 [27,6; 34,2], р = 0,001). Достоверных различий в средних значениях HbA1c в этих группах не найдено (1-я группа – 8,2 % [6,8; 9,5], 2-я – 8,4 % [6,9; 10,0], р = 0,15). Распространенность ДР в 1-й группе (50,0 %) была достоверно выше по сравнению со 2-й группой (33,7 %) больных, р ≤ 0,0001.
Обсуждение
По результатам проведенного исследования было установлено, что фактическая распространенность ДН выше регистрируемой по обращаемости, особенно в группе больных СД2 (практически в 4,5 раза). По данным зарубежной литературы, распространенность ДН составляет 20–40 % среди больных СД и является лидирующей причиной развития ХПН [9]. Постоянную альбуминурию в пределах 20–200 мг/л (МАУ) можно рассматривать как раннюю стадию ДН при СД1 и как маркер развития нефропатии при СД2. Согласно результатам проведенного нами опроса, 56,8 % больных СД за весь период заболевания исследование на МАУ никогда не проводилось; 18,4 % опрашиваемых не знали, что означает этот термин и что проведение данного анализа рекомендуется хотя бы один раз в год. Таким образом, выявление ранних стадий ДН, особенно среди больных СД2, выполняется не в полном объеме. В большинстве регионах РФ анализ мочи на МАУ можно сделать только на платной основе. Отсутствие мотивации пациентов и возможности оплатить данное исследование приводит к поздней диагностике ДН и низким показателям регистрируемой распространенности этого осложнения в РФ.
Полученные нами данные по распространенности МАУ при СД существенно не отличаются от данных других исследований. Так, по результатам международного исследования EURODIAB, распространенность МАУ при СД1 в европейских странах находится в пределах 17,9–26,4 % [10]. Показатель распространенности ПУ среди больных СД в РФ схож с таковыми в Бельгии (13,0 %), Франции (12,5 %), но ниже, чем в Румынии (17,3 %), Португалии (15,8 %) и Финляндии (15,1 %). Согласно Parving H-H. распространенность МАУ и ПУ при СД2 составляет 39 и 10 % соответственно. В ряде исследований распространенность ПУ у больных СД2 достигала 14,5–18,3 %, тогда как показатель распространенности МАУ находился в пределах 15–25 % [11–14].
Результаты многочисленных исследований показали, что на момент установления СД2 значительная доля больных уже имеет микрососудистые осложнения [15, 16]. С увеличением длительности СД меняется показатель распространенности МАУ и ПУ [17–19]. В нашем исследовании установлено, что рост этого показателя связан с увеличением возраста больных, длительности СД и в большей степени – при неудовлетворительном контроле углеводного обмена и АД.
Нами установлено, что распространенность ХБП 2–3-й стадий была достоверно выше при СД2, чем при СД1. Так ХБП 2-й стадии была у 16,5 и 23,7 %, 3-й стадии – у 4,2 и 6,3 %, 4–5-й стадий – у 0,9 и 0,2 % больных СД1 и 2 соответственно. Значения СКФ снижались с увеличением возраста больных, длительности СД, при неудовлетворительном контроле АД и липидного профиля. Среди больных с СКФ < 60 мл/мин/1,73 м2 и МАУ 15,0 % (при СД1) и 41,2 % (при СД2) требуется дополнительное обследование с целью выявления недиабетических причин ХБП при СД.
Ряд крупных проспективных исследований показал, что снижение уровня САД < 140 мм рт. ст. как результат применения ИАПФ замедляет прогрессирование МАУ в макроальбуминурию и снижение СКФ у пациентов с макроальбуминурией [20, 21].
Заключение
Хороший контроль гликемии и АД замедляет прогрессирование микрососудистых осложнений у больных СД1 и 2, в частности ДН [22, 23]. Проведение ежегодного скрининга позволит выявлять осложнения СД на более ранних стадиях и начинать их своевременное лечение, что существенно увеличит продолжительность жизни больных и ее качество.
