Введение

Общепризнано, что применение препаратов эритропоэтина позволяет существенно снижать число угрожающих жизни осложнений терминальной почечной недостаточности, таким образом способствуя увеличению продолжительности активной жизни этой категории пациентов [1]. Более того, применение препаратов эритропоэтина является абсолютно необходимым методом лечения анемии в нефрологической практике [2].

Данные, свидетельствующие о долгосрочной пользе препаратов эритропоэтина при терминальной почечной недостаточности, получены преимущественно в контролируемых клинических исследованиях. Уже в первых клинических исследованиях, проведенных в начале 1990-х гг., например в исследовании Cooperative Multicenter EPO Clinical Trial Group [3], показано, что больные терминальной почечной недостаточностью, находящиеся на программном гемодиализе, при применении эритропоэтина демонстрируют заметное улучшение многих параметров, характеризующих качество
жизни, в т. ч. функциональную активность, сон и аппетит, общее самочувствие, удовлетворенность своим здоровьем. Во многом улучшение качества жизни, связанное с эффективной коррекцией сывороточного уровня гемоглобина с помощью препаратов эритропоэтина, определяется улучшением толерантности к физическим нагрузкам [4]. Максимальный прирост качества жизни, достигаемый с помощью препаратов эритропоэтина у больных, находящихся на программном гемодиализе, отмечается тогда, когда удается достичь целевых величин гемоглобина [5].

Общепризнано, что рациональное лечение анемии у больных терминальной почечной недостаточностью в целом позволяет добиваться уменьшения затрат на их ведение [6]. Тем не менее
в отечественной реальной клинической практике влияние препаратов эритропоэтина на качество жизни пациентов с терминальной почечной недостаточностью, получающих лечение гемодиализом, а также затраты на применение этих препаратов практически не оценивались, в связи с чем эти вопросы стали предметом настоящего исследования.

Материал и методы

Дизайн исследования подробно описан нами ранее [7]. Качество жизни пациентов оценивали с помощью специальных опросников, в т. ч. EuroQol-5D. Всего по отделениям гемодиализа было распространено 1400 анкет, доступными для анализа оказались 1395.

Затраты на лечение больных терминальной почечной недостаточностью оценивали с помощью выбора из анкеты данных о назначенных препаратах эритропоэтина, препаратах железа, других лекарственных средствах, количестве процедур гемодиализа или перитонеального диализа, количестве переливаний крови. Прямые медицинские затраты на лекарственные средства и услуги оценивали по методике МОООФИ. Для определения затрат на медицинские услуги использовались тарифы ОМС на оказание медицинской помощи на 2009 г. по данным Московского городского фонда ОМС и лечебных учреждений; затраты рассчитывали по методике МОООФИ. Источником цен на лекарственные препараты был сайт Минздравсоцразвития (реестр предельных отпускных цен) на определенную дату. Для проведения анализа чувствительности были использованы цены на изучаемые препараты, представленные в прайс-листах национальных дистрибьюторов.

Таблица 1. Качество жизни больных терминальной почечной недостаточностью (N=1395), оцененное по опроснику EuroQol-5D.

Статическую обработку результатов осуществляли с помощью общепринятых статистических методов. Сравнительный анализ в подгруппах проводился с использованием статистических критериев Хи-квадрат и t-критерия Стьюдента.

Результаты и обсуждение

Показатели качества жизни, полученные при использовании опросника EuroQol-5D, приведены в табл. 1. Наиболее выраженные проблемы отмечены в отношении двух компонентов: повседневной активности (около 60 % обследованных имеют умеренные или тяжелые нарушения), боли и дискомфорта, отмеченных у 67 % респондентов. Чувство тревоги и депрессии отмечается у 47 % пациентов. Большинство участников исследования отметили отсутствие существенных затруднений
с самообслуживанием: только 20 % больных имели умеренные или тяжелые нарушения по данной шкале.

Динамика изменения общего состояния за год приведена в табл. 2. Как видно, почти у трети больных состояние улучшилось, более чем у 40 % оставалось стабильным, более чем у четверти – ухудшилось.

В ходе исследования был проведен сравнительный анализ лабораторных критериев и показателей качества жизни пациентов в зависимости от получаемого препарата группы “эритропоэтины” (Рекормон, Эральфон, Эпокрин, Эпрекс) с использованием визуальноаналоговой шкалы.

При сравнении уровня гемоглобина (рис. 1) у четырех подгрупп пациентов достоверные различия были обнаружены между препаратами Эральфон и Эпокрин – у получавших последний данный показатель был существенно меньше. В целом, согласно полученным данным, препараты группы “эритропоэтины” позволяют обеспечивать поддержание уровня гемоглобина выше 100 ммоль/л.

Значения показателей качества жизни в зависимости от получаемого препарата приведены на рис. 2. По критерию “самообслуживание” Эпокрин достоверно превосходил Эпрекс.

При сопоставлении качества жизни, оцененного по визуальноаналоговой шкале (рис. 3), пациенты, получавшие Эральфон, продемонстрировали максимальное количество баллов. В этой группе пациентов параметр качества жизни достоверно превосходил таковой у больных, которым был
назначен Эпокрин.

баллов. В этой группе пациентов параметр качества жизни достоверно превосходил таковой у больных, которым был назначен Эпокрин.

Данные о затратах на препараты группы “эритропоэтины”, рассчитанные на основании цен, зарегистрированных в Государственном реестре предельных отпускных цен на 7 декабря 2010 г., приведены в табл. 3. Наиболее затратным стало применение Эпрекса, Эральфон оказался на втором
месте по уровню затрат; наименее затратным было лечение Эпокрином. Аналогичные данные получены и при анализе цен прайс-листов национальных дистрибьюторов (по данным на 6 декабря 2010 г.), результаты которого приведены в табл. 4.

Данные о затратах на дополнительный год жизни пациентов с анемией при хронической почечной недостаточности на гемодиализе, а также о стоимости года жизни с поправкой на качество жизни в зависимости от получаемого препарата группы “эритропоэтины” приведены в табл. 5. Ориентируясь на этот показатель, наименьшие затраты за дополнительный год жизни с поправкой на качество жизни отмечены у пациентов, получавших Эральфон, наибольшие – у получавших Эпрекс.

Таблица 3. Затраты на препараты группы "Эритропоэтины" (цены Государственного реестра предельных отпускных цен на 7 декабря 2010 г.)

Таблица 4. Затраты на препараты группы "Эритропоэтины" (цены прайс-листов национальных дистрибьютеров на 6 декабря 2010 г.)

Таблица 5. Затраты на дополнительный год жизни и дополнительный год жизни с поправкой на качество жизни.

Таким образом, у подавляющего большинства пациентов с терминальной почечной недостаточностью, получающих заместительную почечную терапию, качество жизни, как правило, оказывается сниженным, в пользу чего свидетельствуют, в частности, результаты его анализа с помощью опросника
EuroQol-5D. Так, более чем половина пациентов испытывали затруднения при выполнении повседневных дел, у существенного числа больных отмечены боль и дискомфорт. Более чем у четверти пациентов в течение календарного года состояние ухудшилось, менее чем у трети – улучшилось.

Неоднократно продемонстрировано, что улучшение качества жизни больных терминальной почечной недостаточностью может быть достигнуто за счет коррекции анемии путем рационального применения препаратов эритропоэтина [3,4]; тем не менее это улучшение стало возможым, только когда был достигнут целевой уровень гемоглобина [5]. Результаты нашего исследования показали, что большинство доступных на отечественном рынке препаратов эритропоэтина позволяют достигать уровня гемоглобина > 100 ммоль/л. Вместе с тем некоторые препараты эритропоэтина с этой точки зрения имеют преимущества по эффективности: так, у больных, получавших Эральфон, уровень гемоглобина оказался достоверно выше, чем у получавших Эпокрин.

Эральфон закономерно превосходил Эпокрин по степени влияния на качество жизни больных терминальной почечной недостаточностью. Несмотря на то что применение всех препаратов эритропоэтина требует существенных материальных затрат, как показал анализ Государственного реестра предельных отпускных цен и прайс-листов ведущих отечественных компаний, затраты за дополнительный год жизни с поправкой на качество жизни (QALY) пациентов с ХПН на диализе ока-
зались наименьшими при применении Эральфона.

Результаты данного исследования, таким образом, указывают на то, что оптимизация лечения анемии с помощью рационального применения препаратов эритропоэтина способствует улучшению качества жизни больных, находящихся на программном гемодиализе или постоянном амбулаторном перитонеальном диализе. Следовательно, лечение анемии у больных терминальной почечной недостаточностью, требующее обязательного применения препаратов эритропоэтина, может позволить не только увеличить продолжительность, но и улучшить качество их жизни, самочувствие и социальную адаптацию.