Введение

Ревматоидный артрит (РА) относится к числу наиболее распространенных и тяжелых хронических заболеваний суставов. РА приводит большинство пациентов к быстрой потере временной и стойкой трудоспособности и сокращению продолжительности жизни [1]. В настоящее время убедительно доказано, что основной причиной преждевременной летальности при РА (примерно до 40–50 % от всех случаев смерти) являются заболевания сердечно-сосудистой системы, обусловленные атеросклеротическим поражением сосудов различной локализации. Известно, что сердечно-сосудистые осложнения развиваются среди пациентов РА на 10 лет раньше, чем в общей популяции [2]. В многочисленных исследованиях подчеркивается важная роль традиционных факторов риска (артериальная гипертензия, дислипопротеидемия, курение и другие в развитии атеросклеротического поражения сосудов при РА) [3]. В то же время увеличение частоты сосудистых катастроф у этой категории больных невозможно объяснить действием только традиционных факторов риска. По мнению большинства исследователей, основную роль в увеличении риска сердечно-сосудистых осложнений у
больных РА играют общие иммуновоспалительные механизмы, лежащие в основе патогенеза РА и атеросклероза [4]. Однако и наличие хронического воспаления не в полной мере объясняе раннее развитие атеросклероза при РА. Например, G. Vaudo et al. (2004) [5] обнаружили ранние проявления атеросклеротического процесса у пациентов молодого и среднего возраста с низкой активностью заболевания, не имеющих сердечно-сосудистых заболеваний и традиционных факторов риска развития ССО. В связи с этим поиск новых предикторов кардиоваскулярных осложнений у пациентов РА остается актуальным и в настоящее время.

Последние годы активно изучается взаимосвязь почечной дисфункции и развитие сердечно-сосудистых событий. Проведенные исследования показывают, что нарушение функции почек является важным фактором риска кардиоваскулярных осложнений, не зависимым от наличия диабета, гипертензии и других традиционных факторов риска [6–9]. Наличие хронической болезни почек (ХБП) [10] повышает
вероятность развития сердечно-сосудистых катастроф как в общей популяции [7], так и среди лиц, исходно имеющих сердечно-сосудистые заболевания [8]. Результаты эпидемиологических исследований свидетельствуют о том, что даже самые ранние субклинические нарушения функции почек являются независимыми факторами риска кардиоваскулярных событий и смерти [9].

Особенности течения, патогенеза, терапии РА предполагают развитие у пациентов ренального повреждения различного генеза: НПВС-нефропатия, АА-амилоидоз, гломерулонефрит [1]. Известно о развитии при РА дисфункции эндотелия [4], которая является одним из центральных звеньев патогенеза почечного поражения [11]. Однако в литературе недостаточно данных о частоте встречаемости нарушений функции почек у больных РА, в т. ч. ранних стадий, о структуре ХБП.

Целью данного исследования явилось изучение встречаемости и структуры ХБП (на основании классификации K/DOQI, 2007) в когорте пациентов с РА.

Материал и методы

Проведен анализ встречаемости ХБП у 301 больного РА, находившегося на лечении в ревматологическом отделении ГУЗ “Саратовская областная клиническая больница” в 2010 г.
В исследование были включены все поступившие больные РА: проведен скрининг пациентов на наличие поражения почек. Диагноз РА был установлен на основании диагностических критериев Американского колледжа ревматологов (1987). Для оценки функционального состояния почек у всех пациентов определен креатинин сыворотки крови по методу Яффе на биохимическом анализаторе “Hitachi 912” с использованием реагентов фирмы “DiaSys”, исследован общий анализ мочи, у части больных изучена суточная протеинурия, выполнены проба Нечипоренко, УЗИ почек, дуплексное исследование почечных артерий. Скорость клубочковой фильтрации (СКФ) рассчитана по формуле MDRD (Modification of Renal Disease Study). Для определения активности РА использовался индекс активности DAS28, который рассчитывался на основании 4 параметров – числа болезненных и припухших суставов, уровня СОЭ и оценки активности заболевания, по мнению пациента, с использованием визуально-аналоговой шкалы от 0 до 100 мм. Исследовался уровень С-реактивного
белка в сыворотке крови высокочувствительным иммуно-турбодиметрическим методом (вч-СРБ) с использованием наборов жидких реагентов фирмы “DiaSys” на автоматическом анализаторе “Hitachi 912”. Определялась клиническая и рентгенологическая стадия РА по Steinbrocker, учитывалось наличие системных проявлений заболеваний. Оценивались особенности сопутствующей патологии, прежде всего сердечно-сосудистой и мочевыделительной систем.

Статистическая обработка полученных данных проведена с использованием пакета программ STATISTICA 6.0, “Microsoft Excel”. Для проверки соответствия распределения признака нормальному использованы методы Колмогорова–Смирнова и Шапиро–Уилка; нормальным считали при р > 0,5. Для описания нормально распределенных количественных признаков использовано среднее значение признака и среднее квадратичное отклонение; для описания признаков, распределение которых отличается от нормального, указаны медиана, нижний и верхний квартили. Для сравнения двух групп с нормальным распределением количественного признака определен критерий Стьюдента для независимых групп, при отклонении от нормального – метод сравнения Манна–Уитни. Корреляция
изучена с помощью метода Спирмена. Для анализа ассоциаций качественных признаков осуществлены построение таблиц сопряженности и подсчет критерия χ². Сравнение относительных частот в двух группах проведено при анализе различий между двумя пропорциями, а также при построении
таблицы 2 х 2 (критерий χ² с поправкой Йетса). Различия и корреляционные взаимосвязи считали статистически значимыми при p < 0,05.

Результаты

Среди включенных в исследование больных преобладали женщины – 236 (78,4 %) из 301 пациента, что соответствует данным литературы о половом распределении пациентов с РА [1]. Медиана возраста составила 55 лет (интерквартильный размах от 48 до 63). Большинство пациентов имели высокую
степень активности заболевания, высокий функциональный класс, поздние клиническую и рентгенологическую стадии, были серопозитивными. Характеристика пациентов представлена в табл. 1.

Таблица 1. Характеристика больных ревматоидным артритом.

При проведении скрининга у 56 (18,6 %) пациентов из 301 установлена нормальная СКФ > 90 мл/мин/1,73 м², СКФ в диапазоне от 60 до 89 мл/мин/1,73 м² – у 184 (61,1 %) больных, а СКФ менее 60 мл/мин/1,73 м² выявлена у 61 (20,3 %) пациента. Средний возраст пациентов 1-й группы составил 43,51 ± 12,56 года, 2-й – 54,88 ± 11,62 года, 3-й группы – 61,59 ± 9,71 года. Средний возраст пациентов в трех группах существенно различался (p < 0,001). При анализе частоты встречаемости снижения СКФ у больных разного возраста установлено, что среди пациентов старше 60 лет существенно чаще регистрировалось снижение СКФ < 60 мл/мин/1,73 м² по сравнению с пациентами более молодого возраста: 35,3 и 12,3 % соответственно, р < 0,001. Среди более молодых пациентов, напротив, существенно чаще выявлялась сохранная СКФ > 90 мл/мин/1,73 м² (26,0 и 4,7 % соответственно, р < 0,001) (табл. 2).

При построении сопряженных таблиц и анализе с помощью критерия χ² по методу Пирсона выявлено, что частота встречаемости нарушений СКФ сопряжена с клинической стадией (р = 0,019), активностью РА (р = 0,0392), с наличием сопутствующей патологии, влияющей на функциональное состояние почек (p < 0,001). В то же время частота встречаемости различной СКФ существенно не зависит от серопозитивности, функционального класса. Частота встречаемости различной СКФ у больных РА с разными стадиями заболевания представлена в табл. 3.

Таблица 2. Частота встречаемости различной СКФ у больных ревматоидным артритом разного возраста.

Таблица 3. Частота встречаемости различной СКФ у больных ревматоидным артритом с разными стадиями заболевания.

Среди пациентов с поздней стадией заболевания доля больных с СКФ ниже 60 мл/мин/1,73 м² статистически достоверно больше, чем среди пациентов с более ранними стадиями РА (27,6 и 14,9 % соответственно, р = 0,01). Частота встречаемости нарушений СКФ у пациентов с очень ранней и с поздней стадиями заболевания существенно не различается (р = 0,253), что, возможно, обусловлено малым числом пациентов в 1-й группе.

При анализе сопутствующей патологии выявлено, что 181 (60,1 %) пациент страдает сердечно-сосудистыми заболеваниями (артериальная гипертензия, ишемическая болезнь сердца, атеросклеротическое поражение мозговых, периферических артерий), 78 (25,9 %) пациентов имеют различные заболевания почек и мочевыводящей системы (мочекаменная болезнь, хронический пиелонефрит, аномалии развития и расположения почек и др.), 20 (6,6 %) пациентов страдают сахарным диабетом. Только у 95 (31,5 %) пациентов из 301 не выявлена значимая сопутствующая патология, способная оказывать влияние на функциональное состояние почек (сердечно-сосудистые
заболевания, заболевания почек и мочевыводящей системы, сахарный диабет, подагра). Частота встречаемости различной СКФ у больных РА в зависимости от наличия или отсутствия сопутствующих заболеваний представлена в табл. 4.

Таблица 4. Частота встречаемости различной СКФ у больных ревматоидным артритом
с наличием сопутствующей патологии.

Среди пациентов без сопутствующей патологии 32 (33,6 %) больных РА имеют СКФ более 90 мл/мин/1,73 м², что встречается достоверно чаще, чем среди пациентов с сопутствующими заболеваниями (10,3 %, p < 0,001). Среди больных с сопутствующей патологией снижение СКФ менее 60 мл/мин/1,73 м² выявлялось чаще, чем среди пациентов без заболеваний сердечно-сосудистой системы и почек (p < 0,05). При использовании метода Спирмена установлена взаимосвязь между
СКФ и функциональным классом РА (z = -0,11; p = 0,04). При этом взаимосвязь СКФ с клинической и рентгенологической стадиями РА не выявлена.

Структура ХБП у пациентов с РА представлена следующим образом. Почечная патология установлена у 78 (25,9 %) пациентов из 301, мочевой синдром и снижение удельной плотности мочи – у 134 (44,5 %) пациентов без заболеваний почек и с СКФ более 60 мл/мин/1,73 м², а снижение СКФ менее 60 мл/мин/1,73 м² без указания на заболевания почек – у 43 (14,3 %) больных. Таким образом, наличие критериев, достаточных для установления ХБП (по классификации K/DOQI, 2007), выявлено у 255 (84,7 %) пациентов из 301 обследованного больного, а среди пациентов старше 60 лет – у 96 % больных,
включенных в исследование (101 из 105 пациентов).

В зависимости от стадии ХБП пациенты распределены следующим образом: 1-я стадия выявлена у 43 (16,8 %) больных, 2-я – у 151 (59,2 %) пациента, 3-я – у 59 (23,3 %) больных, а 4-я стадия – у 2 (0,7 %) пациентов. Частота встречаемости различных стадий ХБП у больных РА разного возраста пред-
ставлена в табл. 5.

Таблица 5. Частота встречаемости различных стадий ХБП у больных ревматоидным
артритом разного возраста.

Обсуждение

При проведении скрининга у 84,7 % пациентов РА установлено наличие ХБП, причем в возрастной группе старше 60 лет ХБП выявлена у 96 % больных, что значительно превышает частоту встречаемости ХБП в общей популяции [12]. В нашем исследовании наличие ХБП определялось на основании расчета СКФ (по формуле MDRD), рутинных методов исследования мочи (общий анализ мочи, у части больных – суточная протеинурия, проба Нечипоренко), данных анамнеза. Мы полагаем,
что при исследовании такого важного маркера почечного повреждения, как микроальбуминурия [11], частота встречаемости ХБП у пациентов с РА могла бы быть еще больше. У четверти больных были выявлены различные заболевания почек и мочевыводящей системы. Причины этого не ясны и
требуют дальнейшего изучения этой проблемы. Основную часть больных РА с ХБП (44,5 %) составляют пациенты, имеющие только изменения в анализах мочи (снижение удельного веса, протеинурия, повышение содержания клеточных элементов крови в моче) при сохранной СКФ. Наиболее часто (59,2 %) у больных РА, имеющих ХБП, выявлялась 2-я стадия почечного заболевания. Выявлена взаимосвязь между СКФ и такими факторами, как возраст, клиническая стадия, активность заболевания, функциональный класс, наличие сопутствующей патологии почек и заболеваний сердечно-сосудистой системы. При этом значение кардиоваскулярной патологии в снижении функции почек сопоставимо с заболеваниями самих почек и мочевыводящих путей.

Таким образом, ХБП встречается у подавляющего большинства пациентов с РА, оказывает несомненное влияние на прогноз этой категории больных (за счет увеличения риска сердечно-сосудистых катастроф и развития терминальной хронической почечной недостаточности) и должна обязательно учитываться при лечении больных РА.