Русский
Введение
Состояние левого желудочка сердца (ЛЖ) объективно отражает наличие и характер поражения сердца как органа-мишени при артериальной гипертензии (АГ) [1]. В последние годы благодаря внедрению современных инструментальных методов обследования накоплены данные о прогностической значимости ремоделирования ЛЖ. Так, стало известно, что развивающаяся при АГ гипертрофия ЛЖ (ГЛЖ) является значимым фактором сердечно-сосудистого риска и имеет большое прогностическое значение для лиц как с эссенциальной артериальной гипертензией (ЭАГ), так и с хронической болезнью почек (ХБП) [1-4]. Установлено, что частота ГЛЖ при ХБП регистрируется заметно чаще, чем в общей популяции, и зависит от стадии болезни почек [5, 6]. Показано, что перед началом диализной терапии концентрическая ГЛЖ выявляется среди 41 % больных, дилатация ЛЖ - среди 28 %, систолическая дисфункция ЛЖ - среди 16 % [7].
Общепризнанно, что одним из наиболее ранних признаков нарушения функции гипертрофированного ЛЖ, предшествующим систолической дисфункции, является замедление диастолического наполнения [8, 9]. Результаты немногочисленных клинических исследований свидетельствуют о том, что у больных ХБП частота выявления диастолической дисфункции ЛЖ составляет до 30-40 % в начальных стадиях почечного процесса и достигает почти 70 % при поздних стадиях ХБП [10]. Тем не менее состояние диастолической функции миокарда ЛЖ при гипертонической форме хронического гломерулонефрита (ХГН) с сохранной функцией почек практически не изучено, хотя раннее выявление ее актуально, прежде всего с точки зрения оптимизации подходов к лечению. С точки зрения ранней диагностики диастолической дисфункции ЛЖ наиболее информативным методом считают допплер- эхокадиографию (Д-ЭхоКГ) [9, 11, 12]. В связи с этим целью настоящего исследования стала оценка состояния диастолической функции ЛЖ больных гипертоничекой формой ХГН с сохранной функцией почек.
Материал и методы
В исследование включены 136 больных (57 женщин и 79 мужчин) гипертонической формой ХГН, наблюдавшихся в нефрологическом отделении Нижегородской областной клинической больницы им. Н.А. Семашко.
Диагноз ХГН устанавливался на основании клинических, лабораторных, инструментальных данных, а также результатов морфологического исследования образцов почечной ткани, полученных при биопсии.
Средний возраст обследованных составил 39,2 ± 14,6 года. Длительность заболевания (с момента первой постановки диагноза) была 6,9 ± 2,7 года, продолжительность существования синдрома АГ - 7,5 ± 1,2 года. Степень тяжести АГ оценивали по классификации ВНОК [1]. Среди обследованных больных ХГН 24 человека имели АГ I степени (ст.), 81 - II и 31 - III ст. АГ. Все обследованные больные ХГН имели сохранную фильтрационную функцию почек: СКФ, рассчитанная по формуле MDRD [13], у них составляла не менее 90 мл/мин/1,73 м2.
В контрольную группу вошли 40 практически здоровых лиц, сопоставимых по возрасту и полу.
Исследование показателей диастолической функции ЛЖ сердца проведено методом Д-ЭхоКГ на ультразвуковом сканере “Aloka 4000”, Япония; датчиком с частотой 3,5 МГц из парастернальной и апикальной позиций в положении лежа на левом боку. Состояние диастолической функции ЛЖ оценивалось по допплеровским характеристикам трансмитрального кровотока. Для этого определены максимальные скорости раннего диастолического наполнения ЛЖ (Е) и предсердной систолы (А), их соотношение (Е/А), время изоволюмического расслабления (IVRT), время замедления кровотока раннего диастолического наполнения (DT).
Результаты исследования обработаны при помощи пакета программ "STATISTICA 6.0" (StatSoft, Inc., США). Определены средние величины (М), ошибки средней (m). Данные представлены в виде М ± m. Характер распределения оценивался с помощью критериев Колмогорова-Смирнова и Шапиро-Вилкса. При нормальном распределении для определения различий между двумя группами использован t-критерий Стьюдента. Из непараметрических методов применен критерий Вилкоксона. В качестве критерия достоверности различий принималась величина р < 0,05.
Результаты и обсуждение
Полученные данные ЭхоДКГ выявили ряд особенностей, характеризующих состояние диастолической функции у исследуемых гипертензивных больных ХГН (см. таблицу).
Таблица. Показатели диастолической функции ЛЖ сердца по данным ЭХОКГ у больных ХГН и АГ.
Примечание. Е - максимальная скорость раннего диастолического наполнения ЛЖ; А - скорость потока в систолу предсердий; IVRT - время изоволюмического расслабления; DT - время замедления кровотока раннего диастолического наполнения; ЛЖ - левый желудочек; ХГН - хронический гломерулонефрит; АГ - артериальная гипертензия.
* р < 0,05 - отличие показателей больных ХГН с I и II ст. АГ; # р < 0,05 - отличие показателей больных ХГН и II и III ст. АГ; ° р < 0,05 - отличие показателей больных ХГН и АГ IIIст. от здоровых; ‘р < 0,05; "р < 0,01 - отличие показателей больных ХГН и I и III ст. АГ. 1-р <0,01; 2 - р < 0,001; 3 - р < 0,0001 - отличие показателей больных ХГН и АГI-III ст. от здоровых.
Было отмечено, что максимальная скорость раннего диастолического наполнения ЛЖ (Е) хотя и имела тенденцию к снижению, но достоверно не отличалась от показателей здоровых лиц и не зависела от степени АГ, оставаясь на уровне нижних границ нормы. Несколько нарастала скорость потока в систолу предсердий (А), однако различие с контрольной группой здоровых лиц также не достигало статистической достоверности; на динамику данного показателя не оказывала влияния степень АГ.
Отмеченное нами сохранение вышеуказанных параметров у обследованных гипертензивных больных ХГН в пределах величин, характерных для здоровых лиц, можно объяснить относительно непродолжительным существованием АГ и отсутствием хронической почечной недостаточности. Тем не менее, исходя из отмеченной динамики соотношения Е/А, можно говорить о формировании у них диастолической дисфункции ЛЖ. Уже начиная с АГ I ст. величина пика А превышала пик Е, а отношение Е/А было достоверно ниже (см. таблицу) по сравнению с контрольной группой, включившей здоровых лиц. Необходимо подчеркнуть, что в пользу становления нарушений диастолической функции ЛЖ больных ХГН с АГ свидетельствовала также отмеченная нами соответствующая динамика DT и IVRT.
Обращало на себя внимание то, что по мере нарастания АГ увеличивалось время изоволюмического расслабления (IVRT). Одновременно существенно замедлялось время раннего диастолического наполнения (DT), достигавшее минимума в группе больных АГ III ст. Динамика параметров, характеризующих диастолическую функцию ЛЖ, в зависимости от выраженности АГ была статистически достоверной.
Таким образом, результаты обследования пациентов с гипертонической формой ХГН свидетельствуют о том, что даже при сохранной функции почек у них могут быть выявлены нарушения диастолической функции ЛЖ. Эти нарушения могут рассматриваться как один из наиболее ранних маркеров повышения риска сердечно-сосудистых осложнений, в свою очередь обосновывающего соответствующую модификацию тактики антигипертензивной терапии.
