Русский
Вовлечение подоцитов с развитием их дисфункции, предполагающей неизбежное изменение фенотипа экспрессируемых ими мембранных белков и постепенную утрату способности регулировать проницаемость гломерулярного фильтра, рассматривают в качестве одного из основополагающих механизмов повреждения большинства хронических нефропатий, ведущим проявлением которых служит увеличение протеинурии [1]. Данная закономерность верна и для поражения почек у пациентов, страдающих болезнью Фабри: вакуолизации подоцитов и накопление в них включений гликосфинголипидов считаю особенно типичными для больных мужчин, для которых в целом характерен наиболее неблагоприятный почечный прогноз [2]. Вовлечение подоцитов, отражающих высокий риск прогрессирования нефропатии при болезни Фабри, может быть выявлено с помощью соответствующих методов исследования, в т. ч. среди больных, у которых изменения мочи минимальны или отсутствуют, а фильтрационная функция почек остается сохранной. Приводим клиническое наблюдение подобного пациента.
Больной С. 26 лет, продавец. Считает себя больным с 10-летнего возраста, когда впервые отметил появление петехиальной сыпи на коже в области живота. Количество кожных элементов постепенно увеличивалось, к 20-летнему возрасту сыпь распространилась на боковые поверхности туловища, бедра. Практически одновременно с сыпью присоединились приступы труднопереносимых болей и ощущения жара в стопах, сопровождавшиеся субфебрильной температурой. С 15 лет отмечены аналогичные приступы болей и ощущения жара в верхних конечностях. К врачу не обращался, принимал нестероидные противовоспалительные препараты и трамадол без существенного эффекта. В последующем появилась артериальная гипертензия (АД достигало 160/100 мм рт. ст.). Проводилась антигипертензивная терапия ингибиторами АПФ, бета-адреноблокаторами, не позволившая достичь полного контроля АД.
Неоднократно обследовался по месту жительства, генез описанных симптомов оставался неясным. В течение последних 5 лет отмечена следовая протеинурия, в течение полугода транзиторная гиперкреатининемия, как правило, совпадавшая с нарастанием урикемии, связанной с употреблением нестероидных противовоспалительных препаратов (НПВП) в больших количествах и алкогольными эксцессами. В марте 2011 г. на основании клинических данных диагностирована болезнь Фабри, подтвержденная результатами определения лекоцитарной активности альфа-D-галактозидазы (7,4 нМ/ мг/ч при нормальном диапазоне значений 26,2—93,8 нМ/мг/ч) и генетического анализа (мутация Asn34Ser в гемизиготном состоянии в 1-м экзоне гена). Кроме того, при целенаправленном обследовании родственников у матери пациента также выявлена болезнь Фабри с преимущественной неврологической симптоматикой (акропарестезии). В апреле 2011 г. в амбулаторно выполненном анализе мочи регистрировалась умеренная протеинурия (0,33 г/л).
Для уточнения характера почечного поражения (наряду со специфичным для болезни Фабри почечным процессом можно было предполагать также и НПВП-индуцированную нефропатию, а также уратный тубулоинтерстициальный нефрит) и определения дальнейшей тактики ведения в мае 2011 г. пациент впервые госпитализирован в клинику нефрологии, внутренних и профессиональных болезней им. Е.М. Тареева Университетской клинической больницы № 3 ГБОУ ВПО “Первый МГМУ им. И.М. Сеченова” Минздравсоцразвития России. Сохранялись жалобы на приступы болей и ощущение жара в области стоп и верхних конечностях, тремор кистей, кожную сыпь, эпизоды повышения АД до 150/100 мм рт. ст., снижение зрения. При осмотре обращали на себя внимание множественные ангиокератомы на коже живота, боковых поверхностях туловища, бедрах.
Протеинурия не превышала границ “следовой” (до 0,11 г/ сут); отмечено также снижение относительной плотности мочи в пробе Зимницкого с тенденцией к никтурии. Зарегистрированы умеренная гиперкреатининемия (1,28 мг/дл), гиперурикемия (426 мкмоль/л). Сывороточные концентрации глюкозы, общего белка, альбумина, холестерина, триглицеридов, ЛОНП, ЛНП и ЛВП оставались нормальными. Скорость клубочковой фильтрации (СКФ) составляла 75 мл/мин (проба Реберга).
При проведении эхокардиографии патологии сердца выявлено не было. При ультразвуковом исследовании почек констатировано исчезновение кортико-медуллярной дифференциации и каликоэктазия обеих почек при нормальных размерах и толщине паренхимы, сохранном внутрипочечном кровотоке. Пациент осмотрен неврологом (отмечены оживление рефлексов с расширением рефлексогенных зон, S > D, легкая сентенция при выполнении координаторных проб, дистальный акроцианоз), окулистом (миопия средней степени, лентовидная дегенерация роговицы обоих глаз).
С целью дифференциации характера почечного поражения выполнена пукционная биопсия почки. Приводим описание морфологического исследования. Биоптат почки представлен корковым слоем (до 8—9 клубочков). В клубочках очаговое утолщение базальной мембраны капилляров, очаговое расширение мезангия, слабая очаговая пролиферация мезангиоцитов (2—3 клетки), в просвете капилляров эритроциты. Эпителий извитых канальцев в состоянии гидропической дистрофии. Незначительный очаговый склероз стромы. Амилоида не найдено. При иммуногистохимическом исследовании обнаружена фиксация IgG, IgM и С3 компонента комплемента на гломерулярной базальной мембране очагового гранулярного характера. Заключение: минимальные изменения клубочков.
Кроме световой микроскопии выполнено электронномикроскопическое исследование биоптата почки, описание которого представлено ниже. В ультратонких срезах два клубочка с однотипными изменениями. Обращают на себя внимание изменения подоцитов, состоящие в тотальной деградации митохондрий до слоистых тел и в очаговом распаде подоцитов с выходом слоистых тел в мочевое пространство. Малые отростки подоцитов очагово редуцированы. Аналогичные изменения, но несколько менее выраженные, обнаруживаются в эндотелиоцитах и эпителии капсулы. Перигломерулярно и субкапсулярно выявляются небольшие участки скопления грубых коллагеновых волокон (начало склероза). Базальная мембрана клубочков в отдельных участках немного утолщена. Встречаются в небольшом количестве субэндотелиальные и интрамембранозные иммунные комплексы. Мезангий расширен очагово и незначительно. Заключение: найденные изменения укладываются в морфологические признаки нефропатии при болезни Фабри.
Пациенту рекомендовано продолжение приема верапамила-SR (240 мг/сут) с целью торможения прогрессирования почечного поражения. Контроль неврологических проявлений рекомедовано осуществлять комбинацией финлепсина и амитриптилина в малых дозах с возможной в последующем заменой их габапентином или клоназепамом. С учетом наличия характерной неврологической симптоматики, практически не купируемой симптоматическими средствами, кожного синдрома, но особенно выраженных морфологических признаков характерного поражения почек представляется целесообразной попытка патогенетического лечения болезни Фабри с помощью агалзидазы-бета по общепринятой схеме: внутривенное введение 70 мг препарата каждые 2 недели.
Четко продемонстрировано, что в почечной ткани именно подоциты представляют собой один из основных центров аккумуляции гликосфинголипидов — ведущего механизма органного поражения при болезни Фабри. Вовлечение подоцитов может предшествовать дебюту признаков нефропатии, в т. ч. протеинурии [3]. Более того, опыт электронной микроскопии биопатов почек пациентов с болезнью Фабри, имеющих различные стадии нефропатии (в т. ч. с “большой” протеинурией и нефротическим синдромом), свидетельствует о том, что именно в подоцитах накапливается наибольшее количество ткань-повреждающих сфинголипидов [4].
Необходимо подчеркнуть, что при болезни Фабри подоциты не являются пассивным акцептором сфинголипидов. M.D. Sancez-Nino et al. (2011) [5] на культуре человеческих подоцитов продемонстрировали, что по мере увеличения дозы накопленного глоботриазилсфингозина и продолжительности существования его депозитов в этих клетках нарастала экспрессия трансфомирующего фактора роста бета-1 - одного из основных медиаторов почечного фиброгенеза, а также белков экстрацеллюлярного матрикса (фибронектин, коллаген IV типа). Эти данные указывают на то, что сфинголипиды, откладывающиеся в подоцитах, непосредственно индуцируют продукцию ими факторов фиброза и молекул, составляющих основу избытка эксктрацеллюлярного матрикса. Именно эти процессы во многом составляют основу прогрессирования почечного поражения при болезни Фабри, в конечном итоге приводящего к терминальной почечной недостаточности. В связи с этим подоциты можно рассматривать в качестве одной из первоочередных мишеней для заместительной ферментной терапии, применяемой для пациентов, страдающих болезнью Фабри.
Накопление глоботриазилсфингозина в подоцитах можно рассматривать в ряду наиболее ранних и вместе с тем достоверных признаков вовлечения внутренних органов при болезни Фабри. C. Valbuena et al. (2008) [6] показали, что даже у женщин, у которых поражение почек при болезни Фабри не развивается или зачастую бывает выражено минимально, при наличии протеинурии гликосфинголипиды всегда обнаруживаются в подоцитах, в т. ч. и когда их не удается выявить в других клетках, например в эндотелиоцитах. Отложение гликосфинголипидов в подоцитах — характерный признак почечного поражения при болезни Фабри именно у человека; его практически не удается обнаружить у мышей с генетически детерминированным дефицитом альфа-галактозидазы [7].
Ассоциация поражения подоцитов с гломерулярной протеинурией, характерная для болезни Фабри, становится особенно сильной по мере увеличения возраста и “стажа” заболевания [8]. Тем не менее, как и у представленного нами больного, уже в молодом возрасте вовлечение подоцитов может быть весьма выраженным. B. Najafian et al. (2011) [9] выполнили биопсию почки 14 молодым пациентам с болезнью Фабри (средний возраст — 12 лет), не получавшим заместительной ферментной терапии. Была установлена четкая взаимосвязь между возрастом и количеством глоботриазозилцерамида в подоцитах; в отношении гломерулярных эндотелиоцитов и мезангиоцитов данной закономерности продемонстрировать не удалось. Одновременно нарастали и признаки подоцитарной дисфункции, в т. ч. ширина ножек подоцитов, достигавшая максимума у больных мужского пола; эти признаки коррелировали с величиной экскреции белка с мочой. Следовательно, можно утверждать, что именно вовлечение подоцитов можно считать одним из наиболее ранних этапов формирования нефропатии при болезни Фабри.
Одной из ключевых особенностей обсуждаемого нами больного можно считать выявленные при исследовании биоптата почечной ткани признаки тяжелого почечного поражения, связанного с болезнью Фабри, в т. ч. обнаруженные при электронной микроскопии подоцитарной дисфункции (деградация митохондрий, уменьшение и/или утрата малых ножек, очаговый распад подоцитов) при минимальной протеинурии и отсутствии выраженного ухудшения фильтрационной функции почек. В связи с этим можно говорить о возможности диссоциации между выраженностью морфологических признаков нефропатии при болезни Фабри и умеренностью ее клинико-лабораторных проявлений. По-видимому, именно тяжесть поражения почечной ткани, включая подоциты, должна рассматриваться в качестве решающего аргумента в пользу начала заместительной ферментной терапии, что в свою очередь расширяет показания к выполнению биопсии почки у пациентов с болезнью Фабри.
Кроме того, обращает на себя внимание то обстоятельство, что у представленного нами больного внепочечные проявления болезни Фабри исчерпывались кожным синдромом и неврологической симптоматикой; при этом не удалось диагностировать многие прогностически важные висцеральные поражения, в частности кардиомиопатию. Преимущественно почечный процесс, в т. ч. с тяжелым подоцитарным поражением, аналогичный отмечаемому у обсуждаемого больного, возможен при болезни Фабри. Так, K. Asahi et al. (2002) [10] описали 25-летнего пациента с болезнью Фабри, у которого протеинурия была минимальной, функция почек — сохранной, а другие проявления заболевания исчерпывались преходящей акропарестезией. Биопсия почки с электронной микроскопией тем не менее продемонстрировала выраженную вакуолизацию подоцитов. Имеется [11] также и наблюдение 75-летнего пациента с поражением сердца, но без типичных акропарестезий и кожного синдрома (акропарестезии, ангиокератомы). Протеинурия дополнялась умеренной (1,8 мг/дл) гиперкреатининемией. При электронной микроскопии образца ткани почки, полученного при биопсии, установлено, что депозиция гликосфинголипидов была выраженной только в подоцитах, практически отсутствовала в канальцевых эпителиоцитах и не выявлена в мезангиоцитах, сосудистых гладкомышечных клетках и эндотелиоцитах. Следовательно, именно подоцит можно рассматривать в ряду приоритетных мишеней для отложения гликосфинголипидов при болезни Фабри.
Протекцию подоцитов можно считать одной из приоритетных задач ранней заместительной ферментной терапии. Захват рекомбинантной альфа-галактозидазы первоначально происходит интерстициальными клетками, но при фильтрации через гломерулярную мембрану активно аккумулируются также и подоцитами [12]. При проведении заместительной ферментной терапии удается констатировать уменьшение количества глоботриазозилцерамида в подоцитах [13]. Проникновение рекомбинантной альфа-галактозидазы в подоцит происходит путем эндоцитоза: идентифицировано несколько ответственных за этот процесс подоцитарных рецепторов, в т. ч. манноза 6-фосфат/инсулиноподобный фактор роста II-рецептор, мегалин, а также сортилин, экспрессирующийся как на клеточной мембране, так и внутриклеточно [14]. Результаты экспериментальных исследований позволяют рассчитывать на то, что в перспективе экспрессию альфа-галактозидазы в подоцитах и других клетках можно будет восстанавливать с помощью трансфера гена вирусами-векторами [15].
Обоснованность начала заместительной почечной терапии с помощью агалзидазы-бета у представленного пациента в целом не вызывает сомнения. По-видимому, установленный в клинических исследованиях [16] антипротеинурический эффект агалзидазы-бета при нефропатии, связанной с болезнью Фабри, в определенной степени объясняется позитивным действием этого препарата на подоциты. Анализ Fabry Registry свидетельствует о том, что именно протеинурия представляет собой одну ключевую детерминанту почечного прогноза при болезни Фабри [17]. Это подтверждают и результаты оценки влияния величины экскреции белка с мочой на темп снижения расчетной СКФ, полученные в Fabry Registry и опубликованные в 2011 г.
Представленное наблюдение демонстрирует возможность наличия тяжелого подоцитарного поражения, выявляемого при электронной микроскопии почечного биоптата, у пациента с болезнью Фабри, имеющего минимально выраженные клиниколабораторные признаки нефропатии. В связи с этим биопсию почки с электронной микроскопией следует рассматривать в ряду приоритетных методов обследования пациентов с болезнью Фабри, в т. ч. и тех, у кого “рутинные” признаки почечного процесса практически отсутствуют. Наличие и степень подоцитарной дисфункции могут быть решающим аргументом в пользу начала заместительной ферментной терапии.
