Патофизиология первичного ночного энуреза

Актуальность изучения проблемы первичного ночного эну­реза (ПНЭ) у детей и интерес к ней представителей различных клинических специальностей связаны с тем, что энурез является расстройством, часто приводящим к выраженной социально­психологической дезадаптации детей. Его распространенность, по данным различных авторов, составляет в среднем около 10-15 % среди детей в возрасте от 5 до 15 лет [1-3]. Факторы, обусловливающие энурез, могут быть как органической, так и функциональной природы. На фоне сохраняющихся к 8-9-летнему возрасту энуретических эпизодов у большей части детей формируются многообразные поведенческие и психоэмоциональные отклонения, отражающиеся на качестве жизни [2-4]. Все это делает необходимым включение в алгоритм диагностики и лечения энуреза психодиагностических и психокоррекционных методов. При лечении детей с ПНЭ необходимо учитывать весь комплекс факторов, предраспо­лагающих к развитию заболевания, что позволит выбрать оптимальный метод коррекции [4, 5].

Наиболее удобным с практической точки зрения считается понятие ночного энуреза, предложенное Международным обществом по недержанию мочи (ICCC): оно подразумевает непроизвольное мочеиспускание только ночью. Первичным считают энурез, при котором у ребенка на протяжении 6 месяцев не наблюдалось клинического улучшения. Моносимптомный энурез - это отсутствие дневных симптомов, указывающих на расстройство функции мочевого пузыря: в дальнейшем нами будет использован термин “первичный моносимптомный эну­рез” (ПМНЭ). Возраст ребенка, когда формируется устойчивый рефлекс к мочеиспусканию, как правило, составляет от 4 до 5 лет, в связи с этим его обследование и лечение при наличии жалоб на ночной энурез должны начинаться в этот возрастной период с учетом физического и умственного развития.

Идентифицировано три ведущих механизма развития ПНЭ [1, 6] - ночная полиурия, ночная гиперактивность детрузора и высокий порог возбуждения. Все они в той или иной степени могут быть объяснены общим базовым нарушением на уров­не ствола мозга. Ночное недержание мочи у детей, которые производят непропорционально большое количество мочи в ночное время, нередко объясняется сниженной ночной секрецией антидиуретического гормона (вазопрессин) [1, 7]. Известно также, что у некоторых детей, не имеющих энуреза, ночное недержание мочи может быть спровоцировано большим количеством выпитой на ночь воды. Тем не менее установлено, что далеко не все дети с ночным недержанием мочи имеют ночную полиурию, кроме того, не все дети с ночной полиурией демонстрируют энурез (при этом у них наблюдается никтурия); наконец полиурия не объясняет, почему дети не просыпаются [7, 8]. Установлено, что многие дети страдают ПМНЭ не потому, что их мочевые пузыри полны, а потому, что они страдают от ночной гиперактивности детрузора. Прямым доказательством этому служат данные цистометрии детей с резистентым к терапии энурезом [9]. Часто категорически утверждается, что у детей с ПМНЭ сокращен ночной объем мочевого пузыря; тем не менее у многих из них мочевой пузырь имеет не только небольшие анатомические размеры, но и тенденцию сокра­щаться, будучи незаполненным до физиологического объема. Растяжение мочевого пузыря и сокращения детрузора являются сильными раздражителями возбуждения [10].

Таким образом, ночное недержание мочи ребенка можно рассматривать как “глубокий сон”, что также поддерживают достаточно распространенные родительские наблюдения, будто их детям с энурезом трудно проснуться [11], а также исследованиями объективных порогов возбуждения [12]. Хотя электроэнцефалограмма (ЭЭГ), зарегистрированная во время сна у детей с энурезом, далеко не всегда обязатель­но отличается от таковой здоровых детей. Таким образом, ребенок с энурезом мочится в постель, потому что или при наполнении мочевого пузыря он не просыпается, или расторможенные сокращения детрузора не приводят к его пробуждению. Данные механизмы в определенной степени могут быть объяснены особенностями возбуждения структур ствола головного мозга. Нейрон норадренергической группы голубого пятна (locus coeruleus - LC) в верхней части моста имеет решающее значение для пробуждения от сна [13], пересекается функционально и анатомически с центром мочеиспускания моста [14], который координирует мочеис­пускательный рефлекс. LC также имеет аксональные связи с клетками гипоталамуса, которые производят вазопрессин [15]. Накоплены доказательства о причастности нарушений функции данной области головного мозга к развитию у детей энуреза [16,17].

Безусловно энурез может быть и проявлением других заболеваний. Типичным примером является полиурия при сахарном диабете, несахарном диабете или на определенной стадии хронической почечной недостаточности. Однако необходимо подчеркнуть, что большинство подобных пациентов не демонстрируют собственно энуреза [18]. Инфекции моче­выводящих путей (ИМП) также могут вызывать недержание мочи; наблюдаются они и при запорах [19], при которых заполненная прямая кишка сжимает мочевой пузырь, вызывая гиперактивность детрузора.

Ребенок с нейрогенным мочевым пузырем может страдать энурезом, как правило не являющимся единственным про­явлением заболевания. Среди пороков развития мочевых путей, которые могут быть причиной энуреза, особое значение имеют мальформации клапанов уретры. Мальчики с порока­ми клапанов уретры имеют не только нарушения функции мочевого пузыря, но и почечные тубулярные повреждения, что приводит к формированию порочного круга: полиурия - увеличение внутрипузырного давления, прогрессирование почечного процесса.

Энурез может быть вызван тяжелым храпом или апноэ во сне, связанным с аденотонзиллярной гипертрофией. С одной стороны, частичная обструкция дыхательных путей может провоцировать частое пробуждение, с другой - повышение внутригрудного давления обусловливает расстройства секреции предсердного натрийуретического пептида [20].

Диагностика первичного ночного энуреза

Как правило, дети с ночным энурезом впервые обращаются к участковому педиатру. Уже на этом этапе возможно и необхо­димо выяснить, нуждается ли ребенок в специализированном обследовании или консультации профильных специалистов, будет ли ребенок лечиться вообще, а также определить опти­мальное время для начала лечения. Для достижения этих целей важно, чтобы педиатр знал, какие вопросы нужно задавать ребенку и родителям. Во-первых, это изучение анамнеза болезни и семьи. Выясняется наличие энуреза у родителей и сибсов, течение беременности и родов, особенности развития ребенка в первые 3 года жизни, особенности воспитания и становления навыков опрятности. Определяют генетическую предрасположенность, характер недержания мочи, частоту эпизодов и тип энуреза; факторы, предшествовавшие началу заболевания (психическая травма, нервное потрясение, пере­охлаждение, острое заболевание с повышением температуры тела, изменениями или без них в анализах мочи), характер ночного сна ребенка, наличие патологических феноменов сна в виде снохождения, сноговорения. Обязательно выяснение характера функционирования кишечника. Детальное знаком­ство с анамнезом больного энурезом позволяет избегать многих неоправданных обследований [1, 7].

При общеклиническом обследовании необходимо дать оценку физического развития ребенка, типа его конституции, наличия у него стигм дизэмбриогенеза, пороков развития половых органов. Выясняются и регистрируются питьевые привычки, частота мочеиспусканий, наличие императивных позывов и императивных нудержаний, частота ночных недержаний, длительность “сухого” периода, наличие дневного недержания. Оценивается характер мочеиспускания - срочность позыва, время задержки, слабый поток, необходимость натуживания. Врач должен оценить функцию кишечника, показателями которой можно считать частоту испражнений, консистенцию стула, наличие недержания кала. При исследовании нервной системы и психической сферы ребенка необходимо выявить наличие признаков очаговой микросимптоматики и проявлений резидуально-органической патологии, а также вегетативных нарушений и невротических проявлений. Отмечаются психологические, поведенческие проблемы, нарушения эмо­ционально-волевой сферы. Выясняется отношение самого ребенка к энурезу.

Схема лабораторного и инструментального обследования пациента с энурезом на начальных этапах включает общий анализ мочи, ультразвуковое исследование почек и мочевого пузыря, урофлоуметрию. Для удобства использования вра­чами общей практики разработаны таблицы минимального диагностического поиска (табл. 1) [7]. С другой стороны, существуют проблемы, которые необходимо решать до начала лечения энуреза, поскольку они могут указывать на наличие серьезных соматических заболеваний (табл. 2).

Таблица 1. Минимальный диагностический поиск у детей с первичным ночным энурезом.

Однако есть несколько важных условий, обеспечивающих успех его применения, которые приведены ниже.

1)родитель должен спать в комнате ребенка и помочь ему/ ей встать, как только зазвонит будильник. Как правило, в начале лечения дети не просыпаются самостоятельно;

2)лечение должно быть непрерывным, без выходных и праз­дников;

3) врач, проводящий терапию, должен осуществлять регулярный контроль с первым телефонным разговором через 2 недели с целью обеспечения поощрения и решения технических проблем;

4) в отсутствие положительного эффекта через 6-8 недель лечение должно быть прекращено. Если положительный эффект достигнут, лечение должно продолжаться до 14 последовательных сухих ночей.

Если члены семьи негативно относятся к указанному мето­ду лечения, а также если уже использовалась эта система в недавнем прошлом, но без эффекта, а также если мотивация к использованию “мочевого будильника” низка, в первую очередь рекомендуется применять десмопрессин. Препарат применяют детям интраназально и сублингвально в дозе 5-30 мкг/сут. При ночном энурезе десмопрессин вводят интраназально однократно перед сном по 10 мкг с постепенным подбором индивидуальной эффективной дозы. Основными условиями для успешного лечения являются опорожнение мочевого пузыря вечером перед приемом препарата; запрет на прием жидкости до утра; нормальный питьевой режим в течение дня. В случае возникновения ситуации, требующей повышенного поступления жидкости в организм либо затруд­няющей всасывание препарата со слизистой носа (грипп, респираторные заболевания и т. д.), при интраназальном введении применение препарата следует временно прекратить. В отсутствие эпизодов ночного недержания мочи в течение недели от начала лечения доза десмопрессина остается пре­жней на весь период лечения; при наличии одной и более мокрой ночи дозу десмопрессина целесообразно увеличить индивидуально. Контроль над лечением осуществляется еженедельно. Отсутствие положительного эффекта через 1-2 недели от начала лечения означает, что лечение должно быть прекращено.

Если у ребенка имеется ночная полиурия, целесообразно применять одновременно аларм-терапию и десмопрессин.

Если ни “мочевой будильник”, ни десмопрессин не оказали положительного эффекта, необходимо обследование детским урологом и невропатологом. Распространенной причиной неудачи при лечении аларм-контролем является отсутствие получения правильного совета семьей.

Детям с признаками гиперактивности мочевого пузы­ря показано лечение антихолинергическими препаратами (дриптан, спазмекс). Перед началом такого лечения должны быть исключены запор и наличие остаточной мочи в мочевом пузыре. Дриптан (оксибутинина гидрохлорид) оказывает спазмолитическое действие, устраняет спазмы и понижает тонус гладких мышц, расслабляет детрузор, а также способствует увеличению емкости мочевого пузыря, снижению частоты сокращений детрузора и сдерживанию позывов к мочеис­пусканию. Детям при нарушениях функции мочевого пузыря нейрогенного характера этот препарат назначают в дозе по 5 мг 2 раза в день, при ночном энурезе - по 5 мг 2-3 раза в сутки (последнюю дозу принимать на ночь). Спазмекс - препарат, снижающий тонус гладкой мускулатуры мочевыводящих путей, представляющий собой М-холиноблокатор, действующий на периферические М-холинорецепторы. Подросткам в возрасте 14 лет и старше назначают внутрь по 10-15 мг 2-3 раза в сутки. Продолжительность курса лечения Спазмексом составляет 2-3 месяца. После исчезновения симптомов рекомендуется проведение противорецидивного лечения в течение 2-4 недель.

Антидепрессанты нормализуют ночной сон, увеличивают емкость мочевого пузыря, снижают его сократимость. Детям 1-6 лет амитриптилин назначают по 12,5-25,0 мг на ночь, школьникам - 3 раза в сутки. Эффективность амитриптилина не превышает 20,9 %. Имипрамин оказывает седативное, антихолинергическое и антигистаминное действия. Детям в возрасте 6-12 лет имипрамин назначают внутрь в дозе 10-30 мг/ сут за 1-2 часа до сна, в возрасте старше 12 лет - 25-50 мг/сут в течение 3-6 месяцев с постепенным уменьшением дозы. Эффективность лечения имипрамином в среднем составляет 40-70 %.

Досулепин оказывает антидепрессивное и анксиолитическое действия, а также обладает холинолитической активностью. Досулептин показан при энурезе, сочетающемся с тревогой, депрессией, страхами. Начальная доза его составляет 25-50 мг/сут, большую часть дозы назначают перед сном. Максимальная доза досулептина составляет 100 мг/сут (противопоказан при атонии мочевого пузыря). Минимальная продолжительность курса лечения - 3 месяца.

Определенную роль в лечении ночного энуреза играют ноотропные средства. Пантогамноотропное средство, обладающее нейрометаболическими, нейропротекторными и нейротрофическими свойствами. Пантогам вызывает тор­можение патологически повышенного пузырного рефлекса и тонуса детрузора. При нарушении мочеиспускания пантогам назначают детям в дозе 25-50 мг/кг; продолжительность курса лечения - 0,5—3,0 месяца. К другим ноотропным средствам, используемым в лечении энуреза, относятся также пикамилон и пантокальцин. Последний обладает нейрометаболическими, нейропротективными и нейротрофическими свойствами, повы­шает устойчивость головного мозга к гипоксии и воздействию токсических веществ, стимулирует анаболические процессы в нейронах. Пикамилон вызывает торможение патологически повышенного пузырного рефлекса и тонуса детрузора.

Психотерапия, помощь психолога или психиатра необходимы детям с поведенческими расстройствами, психологическими проблемами в семье, низкой самооценкой, низкой мотивацией на излечение. Кроме того, следует исключать перегрузки в течение дня школьными или дополнительными занятиями.

На нашей кафедре была разработана и апробирована лечеб­но-диагностическая программа ведения детей с первичным ночным энурезом. Одной из основных задач, поставленных нами, являлась разработка лечебной программы, позволяю­щей дифференцированно подходить к коррекции выявленных психологических, вегетативных и уродинамических изменений у детей с ПНЭ. В ходе исследования сформирована терапевти­ческая программа, включающая разработку индивидуальной схемы коррекции нарушений, выявленных на различных иерархических уровнях регуляции акта мочеиспускания: уродинамики, центральной и вегетативной регуляции, психо­логическом. Показания к включению тех или иных средств и методов лечения, т. е. формирование индивидуальных алго­ритмов терапии, представлены в табл. 3.

Таблица 3. Алгоритм дифференцированной терапии ПНЭ у детей.

Мы оценивали клиническую эффективность применения предложенного нами алгоритма лечения на исходы ПНЭ по сравнению с двумя контрольными группами (см. рисунок). Лучший клинический результат (выздоровление - у 73,1 % и улучшение - у 19,4 %) мы получили от лечения детей, которым провели комплекс рекомендуемых мероприятий - психологическое консультирование, рациональную и семейную психотерапию, медикаментозную коррекцию, физиотерапию и лечебную гимнастику, мочевой будильник, причем этот комп­лекс применялся нами дифференцированно, т. е. в зависимости от выявленных нарушений. Лечение этих детей осуществлялось в соответствии с разработанным нами алгоритмом. Несколько ниже была эффективность лечения тех детей, терапия которых была максимально приближенной к стандарту, однако без учета индивидуальных особенностей каждого ребенка. Так, выздоровление было отмечено у 55,6 % детей, улучшение - у 22,2 %. Самыми низкими оказались результаты лечения детей в амбулаторно-поликлинических условиях с использованием не более 3 методов из рекомендуемых (выздоровление - у 35 % детей, улучшение - у 20 % и отсутствие эффекта - у 45 %).

Рисунок. Результаты лечения детей с ПНЭ в зависимости от используемой программы.

Полученные данные убедительно доказывают положитель­ный эффект именно комплексного и дифференцированного лечения. Индивидуальную лечебную программу с обязатель­ным включением аларм-контроль ребенку с ПНЭ следует подбирать после выполнения рекомендуемого комплекса диагностических мероприятий и в зависимости от выявленных нарушений составлять алгоритм лечения. Основной задачей при этом является обеспечение комплексного лечения энуреза с учетом характерных для каждого больного особенностей уродинамики нижних мочевых путей, состояния центральной нервной системы, вегетативного и психологического статуса, нарушений семейных взаимоотношений. Важно учитывать, что медикаментозные препараты (М-холиноблокаторы, ноотропы) должны назначаться строго по показаниям. Аналогичной тактики необходимо придерживаться в отно­шении физиотерапевтического лечения. Нет необходимости назначать эти элементы лечебной программы всем детям с ПНЭ, т. к. это не является методом лечения энуреза, но методом коррекции уродинамических и неврологических нарушений. Вне зависимости от выявленных функциональ­ных нарушений уродинамики, минимальных мозговых дис­функций, психологического неблагополучия всем детям мы рекомендуем назначать терапию методом аларм-контроль, поскольку рефлекторный механизм лежит в основе всех этиопатогенетических вариантов ночного энуреза.