Cardiorenal interrelations in patients with myocardial infarction


O.N. Kurochkina, A.L. Khohlov, A.N. Bogomolov

Propaedeutics of Internal Diseases Department at federal State Budgetary Educational Institution if High Professional Education Peoples’ Friendship University of Russia, Moscow
Aim. Characteristics of cardiorenal interrelations in patients with myocardial infarction (MI).
Мethods. Retrospective study of 670 patients (369 (55,8%) male and 292 (44,2%) female, age 33 – 85 (64,8±11,7) years with myocardial infarction (MI). Glomerular filtration rate (eGFR) was assessed according to the MDRD formula.
All patients were divided into groups with eGFR>90 ml/min/1,73 m2, 60 – 89 ml/min/1,73 m2, 30 – 59 ml/min/1,73 m2 and less than 30 ml/min/1,73 m2.
Results. Most of the patients with MI had mild or prominent deterioration of renal function. eGFR decrease was associated with patients age, severiry of MI and its complications, changes in treatment strategy and rise of hospital and ambulatory mortality.
Conclusion. Deterioration of renal function was associated with worsening of prognosis of patients with MI.

Введение

Острый коронарный синдром (ОКС) и инфаркт миокарда (ИМ) составляют значительную часть в структуре причин экстренных госпитализаций больных сердечно-сосудистыми заболеваниями. Актуальность проблемы ОКС подчеркнута и в рекомендациях Всероссийского научного общества кардиологов (ВНОК) [1]. Несмотря на достигнутые успехи в лечении этих пациентов, проблема снижения их госпитальной и отдаленной смертности остается достаточно серьезной [2]. Эпидемиологические исследования выявляют высокую частоту почечной дисфункции у пациентов, госпитализированных с ИМ [3, 4]. Среди больных хронической болезнью почек (ХБП) чаще, чем в популяции, встречается ишемическая болезнь сердца [5, 6], отмечается повышенный риск сердечно-сосу­дистой и общей смертности [7-9]. Необходимо подчеркнуть, что снижение функции почек встречается среди больных ИМ значительно чаще, чем его диагностируют. Как показали резуль­таты крупных когортных исследований, наличие почечной дисфункции влияет на выбор врачом стратегии лечения: этим пациентам реже назначают ингибиторы АПФ, бета-блокаторы, антиагреганты, статины, проводят тромболизис [3, 10]. В исследовании PREVEND исходно нарушенная функция почек ассоциировалась с повышением госпитальной летальности в 2,0—2,5 раза у пациентов с ИМ. По данным регистра GRACE, риск смерти увеличивается пропорционально снижению функ­ции почек даже среди пациентов с ИМ без подъема сегмента ST и среди больных нестабильной стенокардией. Субанализ исследования VALIANT показал, что умеренное снижение функции почек у постинфарктных больных достоверно повы­шает общую смертность в течение последующих 3 лет после ИМ. Накопленные к настоящему времени многочисленные исследования показывают, что ухудшение функционального состояния почек у больных ИМ сопровождается увеличением сердечно-сосудистой смертности как в госпитальный, так и в отсроченный период [10-15].

Недостаточно изучены проблемы взаимосвязи выражен­ности почечной дисфункции и количества сопутствующих заболеваний, тяжести течения инфаркта, развития осложне­ний, госпитальной и отдаленной смертности больных ИМ; недостаточно четко определена роль почечной дисфункции как предиктора неблагоприятных исходов у больных ИМ. Как следствие - существующие рекомендации по ведению больных ИМ не всегда учитывают функцию почек при определении прогноза больных ИМ [1, 16].

Целью настоящего исследования стало изучение кардио­ренальных взаимоотношений при ИМ и влияния нарушения фильтрационной функции почек на исход заболевания.

Материал и методы

Изучены истории болезни 670 пациентов, в т. ч. 369 (55,8 %) мужчин и 292 (44,2 %) женщин в возрасте от 33 до 85 лет (сред­ний возраст - 64,8 ± 11,7 года), с заключительным клиническим диагнозом ИМ, пролеченных в ГУ РК “Кардиологический диспансер” в 2003-2009 гг. Критерии включения - установлен­ный заключительный клинический диагноз инфаркт миокарда, лечение с 2003 по 2009 г., проживание пациентов на террито­рии обслуживания Сыктывкарской городской поликлиники № 3. Критериями исключения стали злокачественные ново­образования, острое нарушение мозгового кровообращения в предшествующие 3 месяца, выполнение аортокоронарного шунтирования.

В базу данных вносилась информация из заключительного клинического диагноза о классе тяжести Killip, осложнени­ях инфаркта и сопутствующих заболеваниях пациентов; из истории болезни выписывались анамнестические данные, результаты осмотра, лабораторных и инструментальных методов исследования, исход заболевания в стационаре (выписан или умер). Для оценки функции почек учитыва­ли уровень креатинина (мг/дл) и рассчитывали скорость клубочковой фильтрации (СКФ) по формуле MDRD [17]. В соответствии с Национальными клиническими рекоменда­циями “Функциональное состояние почек и прогнозирование сердечно-сосудистого риска” [18] функцию почек считали нормальной при СКФ более 90, умеренно сниженной - при СКФ = 60-89 мл/мин/1,73 м2; наличие у пациентов хрони­ческой болезни почек (ХБП) устанавливали при уровне СКФ ниже 60 мл/мин/1,73 м2: ХБП III стадии - СКФ 30-59, IV - 15-29, V стадии - менее 15 мл/мин/1,73 м2. В зависимости от значений СКФ пациенты разделены на группы: 1-я группа - СКФ > 90 мл/мин/1,73 м2, 2-я - СКФ от 60 до 89, 3-я - СКФ от 30 до 59 и 4-я группа - СКФ менее 30 мл/мин/1,73 м2. Пациенты 1-й и 2-й групп считались не имеющими ХБП. Информация о событиях, прошедших с пациентами после ИМ до 2010 г. (дата и причина смерти, развитие инфаркта, мозгового инсульта), была получена из базы данных кабинета статистики Сыктывкарской городской поликлиники № 3. Формирование базы данных и ее обработка осуществлены в программе Microsoft Excel 2010.

Статистическую обработку полученных результатов провели с использованием статистических пакетов программ Excel, BIOSTAT, SPSS 13.0 for Windows, XLSTAT 2012. Применены стандартные параметры описательной статистики. Проверка статистической гипотезы о нормальности распределения осуществлена с использованием критерия Шапиро-Уилка. Сравнение величин с интервальной шкалой измерения, представленных в виде среднего арифметического значения ± стандартное отклонение, осуществлено с помощью t-крите­рия Стьюдента для независимых выборок. Корреляционный анализ количественных признаков выполнен по Пирсону с расчетом коэффициента корреляции (r). Дискретные величины представлены в виде частот (процент наблюдений к общему числу обследованных). Для сравнения дискретных величин в независимых группах использован критерий Пирсона χ2 для частотной таблицы 2 х 2 с введением поправки на непрерывность (по Йетсу), z-критерий. При сопоставлении смертности в двух группах оценивалось отношение шансов и доверительный интервал. Для выявления прогностичес­кого значения почечной дисфункции в качестве фактора, связанного с развитием летального исхода в стационаре, выполнен анализ методом логистической регрессии. Оценка отдаленной выживаемости проведена с использованием метода Каплана-Майера. Для всех проведенных анализов различия считали достоверными при двустороннем уровне значимости р < 0,05.

Результаты и обсуждение

Среди 46,8 % больных ИМ наблюдался ИМ с зубцом Q, у 53,2 % - ИМ без зубца Q. Клиническая характеристика больных представлена в табл. 1.

Таблица 1. Клиническая характеристика обследованных больных (n = 670).

Примечание. ФК (NYHA) - функциональный класс по классификации сердечной недостаточности Нью-Йоркской ассоциации сердца (NYHA, 1964), n - число больных.

Креатининемия находилась в диапазоне от 0,61 до 3,89 мг/дл (в среднем 1,20 ± 0,39 мг/дл). Расчетный уровень СКФ нахо­дился в пределах от 5,1 до 176,3 мл/мин/1,73 м2 (в среднем 70,79 ± 27,1 мл/мин/1,73 м2). Численность групп, средние значения креатинина и СКФ в группах представлены в табл. 2.

Таблица 2. Численность групп, средние значения креатинина и скорости клубочковой фильтрации (N = 670).

Пациенты с умеренным снижением функции почек, по нашим наблюдениям, представляют наиболее значительную группу больных ИМ, составившую почти половину всех больных (2-я группа). Нормальная функция почек наблюдалась лишь у 18,5 % больных ИМ, а у трети больных имелось существенное снижение почечной функции, классифицируемое как хро­ническая болезнь почек (3-я и 4-я группы). У части больных с нормальным значением креатинина отмечено умеренное снижение СКФ, что можно объяснить пожилым возрастом и преобладанием женщин в структуре больных.

Характеристика больных и распространенность сопутствую­щих заболеваний при различной степени почечной дисфункции представлены в табл. 3.

Таблица 3. Характеристика больных и распространенность сопутствующих заболеваний при различной степени почечной дисфункции у больных ИМ.

* При сравнении показателя у больных ИМ и ХБП с больными ИМ с СКФ > 60 мл/мин/1,73 м2.

Увеличение возраста больных ИМ ассоциировалось со сни­жением функции почек; при сравнении возраста больных ИМ с ХБП и не имевших ХБП получены статистически значимые различия (р < 0,001). Обращает внимание уменьшение доли мужчин по мере снижения функции почек: 85,8 % - в структуре больных ИМ с нормальной СКФ, 39% - среди больных 4-й группы (r = 0,938, р = 0,05); выявлены различия при сравнении показателя у больных ИМ с ХБП и без ХБП (р < 0,001).

Ухудшение функции почек ассоциировалось с увеличением числа больных, имеющих артериальную гипертензию (АГ, r = -0,966, р < 0,05); выявлена более высокая распространенность АГ в группах больных ИМ с ХБП (211 больных, 90,6 %) по сравнению с больными ИМ с сохранной функцией почек (343 больных, 78,5 %; р = 0,016; ОШ = 2,59, ДИ - 1,58-4,22). В группах больных ИМ и ХБП наблюдалась более высокая частота встречаемости ПИКС (42,1 %, 98 больных) по срав­нению с больными ИМ и сохранной функцией почек (27,5 %, 120 больных; р < 0,001; ОШ = 1,91, ДИ - 1,37-2,67). Распространенность сахарного диабета также была выше в группах больных ИМ и ХБП (23,6 %, 55 больных) по сравнению с больными ИМ и сохранной функцией почек (16,0 %, 70 больных; р < 0,05; ОШ = 1,62, ДИ - 1,09-2,40). Ухудшение функции почек ассоциировалось с нарастанием тяжести ХСН (r = 0,953, р < 0,05); выявлена более высокая распространенность ХСН III и IV ФК (NYHA) в группах больных ИМ и ХБП по сравнению с больными ИМ с СКФ более 60 мл/мин/1,75 м2 (р < 0,001).

Результаты клинических, лабораторных и функциональных показателей у больных ИМ и различной степенью почечной дисфункции представлены в табл. 4.

Таблица 4. Результаты клинических, лабораторных и функциональных показателей у больных ИМ и различной степенью почечной дисфункции.

Снижение функции почек у больных ИМ ассоциирова­лось с нарастанием дислипидемии, снижением гемоглобина, недостоверным ростом гликемии и снижением уровня тропонинов. У больных с ХБП выявлено снижение сократительной функции сердца.

Особенности лечения больных ИМ с различной степенью почечной дисфункции представлены в табл. 5.

Таблица 5. Частота назначения групп препаратов больным ИМ и различной степенью почечной дисфункции.

* При сравнении показателя у больных ИМ и ХБП с больными ИМ с СКФ > 60 мл/мин/1,73 м2.

Больные ИМ получали медикаментозную терапию, реко­мендованную национальными руководствами. В то же время по мере нарастания почечной дисфункции реже назначались ингибиторы АПФ и бета-адреноблокаторы, реже проводи­лась тромболитическая терапия, отмечалось недостоверное уменьшение частоты назначения гепарина и нитратов; при этом больные с нарушением функции почек чаще нуждались в назначении диуретиков и антиаритмических препаратов. По-видимому, это обусловлено увеличением числа пожилых больных с полиморбидной патологией и сердечной недостаточностью по мере ухудшения функции почек.

Тяжесть ИМ, частота осложнений и госпитальная летальность больных ИМ с различной степенью почечной дисфункции представлены в табл. 6.

Таблица 6. Тяжесть ИМ, частота осложнений и госпитальная летальность больных ИМ с различной степенью почечной дисфункции.

* При сравнении показателя у больных ИМ и ХБП с больными ИМ с СКФ > 60 мл/мин/1,73 м2.

Нами была выявлена статистически значимая корреляция между степенью почечной дисфункции и тяжестью течения инфаркта миокарда, частотой развития осложнений и, что самое важное, частотой развития летального исхода в стационаре.

Прогностическая роль дисфункции почек в предсказании летального исхода в стационаре оценивалась методом логи­стической регрессии. Зависимость, связывающая вероятность летального исхода с уровнем креатинина (мг/дл), показана на графике логистической кривой (рис. 1).

Рисунок 1. График логистической кривой зависимости уровня креатинина (мг/дл) и вероятности летального исхода в стационаре.

При построении модели, характеризующей вероятность летального исхода в стационаре и уровнем креатинина у больных ИМ, выявлено резкое увеличение риска госпиталь­ной летальности при уровне креатинина выше 1,5 мг/дл, что говорит о важной прогностической роли данного показателя в оценке риска летального исхода.

Влияние почечной дисфункции на отдаленную выживае­мость больных ИМ оценивалась на протяжении 7 лет после перенесенного ИМ с использованием метода Каплана-Майера. График отдаленной 7-летней выживаемости больных ИМ с различной степенью почечной дисфункции показан на рис. 2.

Рисунок 2.График отдаленной 7-летней выживаемости больных ИМ с различной степенью почечной дисфункции.

Установлено, что отдаленная выживаемость больных с СКФ 69-89 и более 90 мл/мин/1,73 м2 существенно не различались; в то же время выявлено существенное снижение отдаленной выживаемости больных ИМ с СКФ 30-59 мл/мин/1,73 м2 и еще более значительное снижение показателя - у больных 4-й группы. Этот факт демонстрирует важную прогностическую роль почечной дисфункции при определении отдаленного прогноза у больных ИМ.

Как и предыдущие исследования [19], наша работа про­демонстрировала высокую распространенность нарушения функции почек у больных острым ИМ. Как и предыдущих работах, установлено, что нарушение функции почек у боль­ных ИМ ассоциируется с более старшим возрастом, женским полом, застойной сердечной недостаточностью и диабетом [12, 13]. В отличие от предыдущих работ, нами показана прямая корреляция между степенью снижения почечной функции у больных ИМ и распространенностью АГ и постинфарктного кардиосклероза, нарушением липидного и углеводного обмена, нарастанием анемии и систолической дисфункции; выявлены особенности медикаментозной терапии больных ИМ с нарушением функции почек в реальной клинической практике.

Проведенные ранее многочисленные исследования позволи­ли выявить факторы риска смертности больных в ближайшем и отдаленном периодах инфаркта миокарда. Как известно, негативное влияние на прогноз оказывают пожилой возраст [20, 21], наличие ранее перенесенного ИМ [22], хронической сердечной недостаточности [21], сахарного диабета, АГ [21]. Нами продемонстрирована корреляция между степенью почеч­ной дисфункции и частотой наличия указанных состояний, а также определена прогностическая роль почечной дисфункции в предсказании неблагоприятного прогноза ИМ.

Таким образом, наличие прямой ассоциации между степенью почечной дисфункции и госпитальной, а также отдаленной летальностью при ИМ свидетельствует о существенном зна­чении дисфункции почек как самостоятельного предиктора неблагоприятного прогноза у больных ОКС.

Оценка сывороточной концентрации креатинина у больных ОКС обязательно должна дополняться расчетом СКФ, значение которой может рассматриваться в качестве самостоятельного прогностического маркера.

Повсеместное внедрение метода расчета СКФ у больных ОКС в повседневной лечебной практике позволит адекватно своевременно выявить даже умеренное нарушение фильтраци­онной функции почек и внести коррекцию в терапию пациента, тем самым позволив снизить число неблагоприятных исходов. Грамотное использование величины СКФ приобретает особое значение для больных ОКС.


About the Autors


Kobalava Zh.D.- professor at Propaedeutics of Internal Diseases Department at federal State Budgetary Educational Institution if High Professional Education Peoples’ Friendship University of Russia, Ph.D.;
Villeval’de S.V. - professor at Propaedeutics of Internal Diseases Department at federal State Budgetary Educational Institution if High Professional Education Peoples’ Friendship University of Russia, Ph.D.;
Klimenko, A.S. – assistant at Propaedeutics of Internal Diseases Department at federal State Budgetary Educational Institution if High Professional Education Peoples’ Friendship University of Russia
E-mail: zavyalova_a@mail.ru;
Efremovtseva M.A. – associate professor at Propaedeutics of Internal Diseases Department at federal State Budgetary Educational Institution if High Professional Education Peoples’ Friendship University of Russia, Ph.D.;
Milto A.S. - associate professor at Propaedeutics of Internal Diseases Department at federal State Budgetary Educational Institution if High Professional Education Peoples’ Friendship University of Russia, Ph.D.


Similar Articles


Бионика Медиа