Введение

Поражение почек в рамках псориатического артрита (ПсА) носит многогранный характер и включает псориатическую нефропатию, проявляющуюся диффузным гломерулонефритом и амилоидозом; лекарственную нефропатию, обусловленную постоянным приемом нестероидных противовоспалительных средств (НПВС) и ряда базисных препаратов, а также сочетание псориатической нефропатии с другими заболеваниями (артериальная гипертензия, сахарный диабет и др.), которые в свою очередь способствуют прогрессированию хронической болезни почек вплоть до развития хронической почечной недостаточности [1]. Вопросы диагностики и прогноза поражения почек при ПсА остаются малоизученными как с патофизиологической, так и с клинической точки зрения. Такие критерии, как протеинурия и снижение скорости клубочковой фильтрации (СКФ), свидетельствуют о выраженном поражении почек с быстрым развитием нефроангиосклероза и о высоком риске развития сердечно-сосудистых заболеваний [2, 3]. Считается, что снижение СКФ и появление микроальбуминурии свидетельствуют о поражении гломерулярного аппарата почки, а перестройка тубулоинтерстициального аппарата почек носит вторичный характер. Наряду с этим имеются сведения, указывающие на раннее вовлечение канальцев в патологический процесс, т. к. в
проксимальной части канальцев происходит абсорбция большей части профильтровавшихся белков, поэтому появление альбуминурии, ее выраженность могут рассматриваться как показатель не только состояния клубочкового фильтра, но и канальцевой дисфункции [4]. В связи с этим особое значение приобретает исследование ферментурии, источником которой является эпителий различных отделов канальцев, α1-микроглобулина мочи, секретируемого в тубулоинтерстиции почек. Установлено,
что лактатдегидрогеназа (ЛДГ) локализуется в цитоплазме нефроцитов, γ-глютамилтранспептидаза (ГГТП) – в щеточной каемке эпителия канальцев. Таким образом, повышение уровня α1-микроглобулина и этих ферментов в моче следует рассматривать как объективный признак повреждения тубулоинтерстициального аппарата почек [5, 6].

При ПсА выделяют 5 клинико-анатомических вариантов поражения суставов: дистальный, моноолигоартритический, полиартритический, остеолитический и спондилоартритический
[1]. Несомненен тот факт, что в зависимости от формы и варианта ПсА изменяются тактика ведения этих больных, кратность и длительность приема НПВС, необходимость назначения системных глюкортикостероидов и базисных препаратов, что в свою очередь может оказывать несомненное влияние на поражение канальцевого аппарата почек [1, 2].

Цель исследования – изучить особенности поражения тубулоинтерстициального аппарата почек при различных клиникоанатомических вариантах ПсА.

Материал и методы

В открытое исследование включены 64 больных, находившихся в ревматологическом отделении ГУЗ “Областная клиническая больница” (Саратов) с 2010 по 2012 г. с установленным диагнозом
ПсА на основании диагностических критериев CASPAR (2006).

Лица мужского пола среди больных ПсА составили 45,3 %, женского – 54,6 %; средний возраст больных – 44,89 ±12,22 года. Мужчины и женщины были сопоставимыми по возрасту и ИМТ (p > 0,05). Для определения активности ПсА использовали индекс активности DAS, модифицированный для ПсА, оценивали число болезненных суставов (ЧБС) из 76 (индекс Ричи), число припухших суставов (ЧПС) из 74 (индекс Ричи), активность заболевания оценивалась пациентом и врачом по 100 мм визуальной аналоговой шкале (ВАШ). Исследовали уровни С-реактивного белка (С-РБ) высокочувствительным методом, общий анализ крови (ОАК). Больные с I степенью активности ПсА составили 17,2 %, со II – 73,4 %, с III степенью – 9,4 %.

В соответствии с классификацией, предложенной В.В. Бадокиным, у больных ПсА учитывались клинико-анатомический вариант суставного синдрома (дистальный, моноолигоартритический, полиартритический, остеолитический или спондилоартритический), клиническая форма (тяжелая, обычная, злокачественная), наличие системных проявлений заболевания (псориатическая нефропатия, гепатит, увеит и др.) [2].

В зависимости от клинико-анатомического варианта суставного синдрома все больные были разделены на 3 группы: 1-я группа – пациенты с моноолигоартритическим вариантом, 2-я – с полиартритическим, 3-я группа – со спондилоартритическим вариантом. Пациентов с дистальным и остеолитическим вариантами при обследовании выявлено не было. Полученные результаты сравнивали с данными обследования лиц контрольной группы. В группу вошли 20 практически здоровых лиц, сопоставимых с
больными ПсА по возрасту, полу, ИМТ (p < 0,05).

Характер псориатического поражения кожи описывался с указанием формы кожного псориаза (вульгарный, экссудативный, пустулезный псориаз или псориатическая эритродермия), стадии процесса (прогрессирования, стабилизации и регресса) и индекса PASI. Характер кожных изменений оценивался независимо дерматологом и ревматологом [2].

Для уточнения функции почек исследовался общий анализ мочи (ОАМ), учитывались удельный вес, наличие или отсутствие белка в моче, суточная протеинурия, ультразвуковое исследование (УЗИ) почек, креатинин сыворотки крови по методу Яффе на автоматическом биохимическом анализаторе BM/Hitachi 912 Analyzer (Roche, Швейцария) с использованием реагентов фирмы “Диакон-ДС” (Россия).

Количественная оценка мочевой экскреции альбумина проводилась иммунотурбидиметрическим методом с применением реактивов фирмы “APTEC Diagnostics” (Бельгия) на автоматическом анализаторе BM/Hitachi 912 Analyzer (Roche, Швейцария). Рассчитывалось соотношение альбумин/креатинин (Ал/Кр) утренней порции мочи (мг/г креатинина).

Для оценки наличия и выраженности тубулоинтерстициальной дисфункции исследовался уровень α1-микроглобулина и ферментурии: содержание фермента ГГТП и ЛДГ в разовой порции мочи.
Количественная оценка мочевой экскреции α1-микроглобулина проводилась иммунотурбидиметрическим методом с использованием реактивов фирмы “APTEC Diagnostics” (Бельгия) на автоматическом анализаторе BM/Hitachi 912 Analyzer (Roche, Швейцария). Рассчитывалось отношение α1-микроглобулин/креатинин (α1-Мг/Кр) утренней порции мочи (мг/г креатинина). Определение содержания ферментов ГГТП, ЛДГ в моче проводилось на биохимическом анализаторе BM/Hitachi 912 Analyzer (Roche, Швейцария) с использованием реагентов фирмы “Диакон-ДС” (Россия). Исследовалась утренняя порция мочи, показатели пересчитывались на 1 ммоль креатинина мочи. Для
расчета СКФ использовали формулу MDRD.

Исключались больные с патологией почек, выявленной до развития ПсА (хронический пиелонефрит, мочекаменная болезнь, врожденная аномалия почек и др.); диагностированной ранее псориатической нефропатии, с наличием сердечно-сосудистых заболеваний (инфаркт миокарда, сахарный диабет и др.).

Статистическая обработка полученных данных проведена с использованием программ “Microsoft Exsel”, “Statistica 8.0”. Для проверки соответствия распределения признака нормальному распределению использовались методы Колмогорова–Смирнова и Манна–Уитни, нормальным считалось распределение при p < 0,05. Для описания нормально распределенных количественных признаков применялось среднее значение признака и среднее квадратичное отклонение; для описания выборочного распределения признаков, отличающегося от нормального, указывались медиана, верхний и нижний квартили. Для сравнения двух групп с нормальным распределением количественного признака определялся t- критерий Стьюдента для независимых групп.

Результаты

Результаты проведенного исследования больных ПсА представлены в таблице.

Таблица. Основные показатели обследованных пациентов с псориатическим артритом и лиц контрольной группы.

По клинико-анатомическому варианту суставного синдрома пациенты разделились на 3 группы: 1-я группа (пациенты с моноолигоартритическим вариантом) – 6 (9,38 %) больных, 2-я (с полиартритическим вариантом) – 37 (57,81 %) больных, 3-я группа (со спондилоартритическим вариантом) – 21 (32,81 %) больной. Средний возраст пациентов первой группы составил 36,83 ± 17,35 года, 2-й – 47,02 ± 11,65, 3-й группы – 44,85 ± 12,77 По клинико-анатомическому варианту суставного синдрома пациенты разделились на 3 группы: 1-я группа (пациенты с моноолигоартритическим вариантом) – 6 (9,38 %) больных, 2-я (с полиартритическим вариантом) – 37 (57,81 %) больных, 3-я
группа (со спондилоартритическим вариантом) – 21 (32,81 %) больной. Средний возраст пациентов первой группы составил 36,83 ± 17,35 года, 2-й – 47,02 ± 11,65, 3-й группы – 44,85 ± 12,77 года. При этом статистически значимой разницы по возрасту между группами выявлено не было (p = 0,15).

Для больных ПсА первой группы СКФ составила 86,55 [71,6; 89,2] мл/мин/1,73 м², для пациентов 2-й группы –79,45 [67,9; 93,45] мл/мин/1,73 м², для больных 3-й группы – 81,15 [71,4; 104] мл/мин/1,73 м². При этом СКФ в группах статистически значимо не различалась (p = 0,26).

При построении сопряженных таблиц и анализе с помощью критерия χ² по методу Пирсона выявлено, что частота встречаемости нарушений СКФ сопряжена с возрастом пациентов (p = 0,01), длительностью и кратностью приема НПВС (p = 0,04), наиболее выражена среди больных с полиартритическим вариантом ПсА (p = 0,045).

При расчете соотношения альбумин/креатинин мочи нормоальбуминурия (менее 17 мг/г у мужчин и 25 мг/г у женщин) диагностирована у 7 (10,9 %) больных, микроальбуминурия (17–250 мг/г у мужчин, 25–355 мг/г у женщин) – у 48 (75 %), а протеинурия (более 250 мг/г у мужчин и 355 мг/г у женщин) – у
9 (14,09 %) больных. У пациентов 1-й и 2-й групп соотношение альбумина/креатинина мочи было существенно больше, чем у больных 3-й группы (p = 0,04). При сравнении показателей с данными лиц контрольной группы установлено, что у больных ПсА содержание альбумина в моче статистически выше во всех группах, чем тот же показатель у здоровых лиц (p < 0,01).

При сравнении соотношения α1-Мг/Кр (мг/г креатинина мочи) у больных ПсА с этим показателем у лиц группы контроля выявлено, что у больных всех трех групп содержание α1-микроглобулина в моче значимо выше, чем у лиц группы контроля (p < 0,001). При этом у пациентов 1-й и 2-й групп данное соотношение статистически значимо выше по сравнению с показателем больных 3-й группы (p = 0,04).

В исследовании установлено существенное повышение отношения ГГТП/креатинин мочи (ЕД/1 ммоль креатинина) у больных ПсА по сравнению с данным показателем здоровых лиц (p < 0,05). Наибольшее повышение показателя также выявлено у пациентов 1-й и 2 групп (p < 0,001).

У больных ПсА при исследовании соотношения ЛДГ/креатинин мочи (ЕД/1 ммоль креатинина) содержание ЛДГ в моче во всех группах значимо выше, чем у лиц группы контроля (p < 0,05).
Эта разница достигает максимальных значений для больных 1-й группы (p < 0,01); выявлена статически значимая разница между величиной показателя пациентов 1-й и 2-й групп по сравнению
с показателем больных 3-й группы (p < 0,01).

По результатам проведенного корреляционного анализа выявлены взаимосвязи между клинико-анатомическим вариантом суставного синдрома и α1-Мг/Кр (r = -0,29, p = 0,01), ЛДГ/ креатинин (r = -0,27, p = 0,02); между возрастом и СКФ (r = -0,38, p = 0,001); между СКФ и длительностью приема НПВС (r = 0,34, p = 0,005).

Обсуждение

Псориатический артрит долгое время считался заболеванием, отличающимся более благоприятным течением и прогнозом по сравнению с другими артритами. Однако впоследствии анализ массы наблюдений показал, что ПсА не только приводит к выраженному нарушению функции суставов, но и обусловливает раннюю и высокую летальность среди больных. Смертность больных ПсА превышает популяционную на 59 % у женщин и на 65 % у мужчин. Самой частой причиной смерти при ПсА остаются сердечно-сосудистые заболевания и поражение почек (амилоидоз) [7]. При этом поражение почек при ПсА многокомпонентно.

В ходе проведенного обследования установлено, что у больных ПсА при различных клинико-анатомических вариантах суставного синдрома происходит снижение СКФ: при полиартритическом
варианте снижение СКФ < 60 мл/мин/1,73 м² выявлено у 67 % больных.

Для оценки наличия и выраженности тубулоинтерстициальной дисфункции исследовались уровни α1-микроглобулина и ферментурии. В ходе исследования выявлено значимое увеличение всех показателей по сравнению с таковыми лиц группы контроля, их различное изменение при разных клинико-анатомических вариантах суставного синдрома. Спондилоартритический вариант наиболее благоприятен по сравнению с другими вариантами ПсА, т. к. при нем поражение тубулоинтерстициального аппарата почек наименее выражено по сравнению с больными других
групп. Напротив, у больных полиартритическим вариантом ПсА поражение канальцевого аппарата выявлено в наибольшей степени, что требует более пристального внимания к данной группе больных, и, наиболее вероятно, связано с большей длительностью и кратностью приема НПВС данными больными по сравнению с пациентами других групп. Проведенное исследование продемонстрировало, что определение ферментов в моче и α1-микроглобулина в качестве маркера канальцевой дисфункции обладает высокой чувствительностью и специфичностью и наряду с оценкой экскреции альбумина с мочой позволяет комплексно охарактеризовать дисфункцию тубулоинтерстициального аппарата почек. Таким образом, можно утверждать, что поражение тубулоинтерстициальной ткани почек обнаруживается среди большинства больных ПсА, о чем свидетельствуют повышение уровня экскреции альбумина с мочой, ферментурии, снижения СКФ, выраженность которых зависит от клинико-анатомического варианта суставного синдрома при ПсА, возраста пациентов, длительности и кратности приема НПВС.