ВВЕДЕНИЕ

Одной из основных проблем нефрологии является изучение механизмов прогрессирования заболевания почек и развития хронической почечной недостаточности. Интерес исследователей в большей степени сосредоточен на формировании поражения клубочкового аппарата почки, тем не менее важную роль в развитии стойких нарушений функции почек играет вовлечение почечной тубулоинтерстициальной ткани (ТИТ) с развитием ее фиброза [1, 2]. Известно, что снижение уровня клубочковой фильтрации коррелирует главным образом со степенью тубулоинтерстициальных, а не клубочковых повреждений и большинство патологических изменений, определяющих исход заболеваний почек, происходит именно в почечном интерстиции [3, 4].

На сегодняшний день в клинической практике используются такие маркеры пораженния почек, как уровень креатинина крови, определение скорости клубочковой фильтрации (СКФ) и альбуминурия. Однако эти показатели, отражая в целом изменения гломерулярного аппарата, не несут информации о повреждении ТИТ почек. В связи с этим особую актуальность приобретает поиск новых неинвазивных методов диагностики, которые позволят на ранних стадиях диагностировать поражение ТИТ почек и начинать адекватное лечение.

Данное обстоятельство послужило поводом для попытки использования нейтрофильного желатиназо-ассоциированного липокалина (NGAL), интерлейкина-18 (ИЛ-18), уже оправдавших себя в диагностике острого повреждения почек, для оценки поражения ТИТ почек при хроническом гломерулонефрите (ХГН) и гипертонической болезни (ГБ) [5, 6]. Однако использование этих показателей в рутинной практике ограничено неоднозначностью полученных данных различных исследований и недостаточной доказательной базой, что оставляет этот вопрос актуальным. Целью настоящего исследования стало изучение характера взаимосвязи между биомаркерами и клинико-морфологическими параметрами, отражающими поражение ТИТ почек у больных ХГН и ГБ.

МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ

На базе кардиологического и нефрологического отделений Запорожской областной клинической больницы обследованы 44 больных ГБ и 49 пациентов с ХГН и артериальной гипертензией (АГ). У всех пациентов проанализирован клинический вариант течения заболевания, выполнены стандартные лабораторные и инструментальные исследования.

Для анализа поражения ТИТ почек у больных ХГН использовались данные прижизненного морфологического исследования почек.

Уровни NGAL и ИЛ-18 определены иммуноферментным методом на базе Центральной научно-исследовательской лаборатории Запорожского государственного медицинского университета. Уровень NGAL в сыворотке крови и моче с помощью наборов BioVendor (Чехия), уровень ИЛ-18 в сыворотке крови – Bender Medsystems (Австрия). Сыворотка отделена методом центрифугирования незамедлительно и заморожена при температуре -70 °С до момента проведения методики. Моча незамедлительно заморожена при температуре -70 °С до момента проведения методики.

Полученные данные исследования были статистически обработаны. Использованы параметрические (t-тест для выборок с попарно связанными вариантами) и непараметрические (метод Манна–Уитни, тест Уилкоксона) методы, применен тест хи-квадрат (χ2) Пирсона; корреляционный анализ. Разница считалась достоверной при достигнутом уровне значимости р < 0,05. Данные представлены в виде средней арифметической (М) ± стандартное отклонение (SD) или медианы (25 : 75 перцентиль). Полученные в результате исследований цифровые данные обработаны на персональном компьютере с помощью прикладных компьютерных программ: Microsoft Excel 2007, Statistica 7.0 и стандартной версии SPSS 16.0 (США).

РЕЗУЛЬТАТЫ И ОБСУЖДЕНИЕ

Основные клинико-лабораторные показатели представлены в табл. 1.

Установлено, что женщины чаще болеют ГБ, а мужчины – ХГН (р < 0,001). Средний возраст больных ГБ на 38 % выше, длительность заболевания на 53 % дольше, чем у больных ХГН. Статистически достоверные различия обнаружены по показателю индекса массы тела (ИМТ): у больных ГБ он на 15 % выше, чем у больных ХГН (р < 0,001).

Статистически значимых различий по показателям основных лабораторных параметров не обнаружено. Все пациенты имели сохраненную функцию почек (табл. 1).

При морфологическом исследовании 88 % случаев составил мезангиопролиферативный гломерулонефрит, 7 % – мембранозный, 5 % – мембранопролиферативный. У 98 % больных ХГН наблюдалась дистрофия эпителия канальцев. Интерстициальный фиброз (ИФ) встречался у всех пациентов ХГН, причем у 45 % имел очаговый характер, у 55 % – диффузный. Некротические изменения эпителия канальцев наблюдались в 69 % случаев, утолщение тубулярной базальной мембраны – у 61 % пациентов.

В группе больных ГБ микроальбуминурия (МАУ) выявлена у 32 % (см. рисунок). У пациентов ХГН средний уровень суточной протеинурии составил 0,5 (0,1 : 1,2) г/сут.

Данные биомаркеров по анализируемым группам представлены в табл. 2.

При корреляционном анализе обнаружена связь между уровнем NGAL сыворотки крови и ИФ (r = 0,35; р = 0,05), утолщением тубулярной базальной мембраны (r = 0,42; р = 0,05); уровнем NGAL мочи и дистрофией эпителия канальцев (r = 0,29; р = 0,05). Показатель ИЛ-18 сыворотки крови коррелировал с дистрофией эпителия канальцев (r = 0,69; р = 0,05), некрозом эпителия канальцев (r = 0,37; р = 0,05), ИФ (r = 0,31; р = 0,05).

Значения NGAL сыворотки крови в группе больных ХГН повышены у 67 % пациентов, в группе больных ГБ – у 74 % больных (р < 0,001). Установлено, что у пациентов с ГБ показатель NGAL сыворотки крови на 51 % выше, чем у больных ХГН. В обеих группах среднее значение NGAL мочи не имеет статистически достоверных отличий (р < 0,001). Показатель NGAL мочи повышен практически у одинакового числа больных: 69 % – у больных ХГН, 63 % – ГБ. Так же статистически достоверно (р < 0,001) определено, что уровень ИЛ-18 сыворотки крови у больных ГБ ниже, чем у больных с диагнозом ХГН. ИЛ-18 сыворотки крови в группе больных ХГН повышен у 69 % пациентов, в группе больных ГБ – у 67 % больных.

Таким образом, обнаруженные нами корреляционные связи между маркерами и данными морфологического исследования почек у больных ХГН позволяют использовать NGAL сыворотки крови и мочи, ИЛ-18 сыворотки крови для оценки поражения ТИТ почек у пациентов с ХГН и ГБ. Несмотря на сохраненную функцию почек и отсутствие МАУ (в 64 % случаев), показатели, оценивающие ТИТ почек, у больных ГБ повышены.

Выявление маркеров раннего поражения ТИТ почек позволит предотвращать прогрессирование фиброза ТИТ и повышает эффективность раннего применения ингибиторов ангиотензинпревращающего фермента.

Таким образом, результаты проведенного нами исследования свидетельствуют о том, что для оценки поражения ТИТ почек у больных ХГН и ГБ возможно использование таких маркеров, как NGAL сыворотки крови, мочи и ИЛ-18 сыворотки крови. NGAL сыворотки крови наиболее точно отражает ИФ и изменения тубулярной базальной мембраны; NGAL мочи – дистрофию эпителия канальцев. ИЛ-18 сыворотки крови является показателем дистрофии и некроза эпителия канальцев, ИФ. Несмотря на сохраненную функцию почек и отсутствие микроальбуминурии, у значительной части пациентов с АГ также удается обнаружить повышение показателей, отражающих вовлечение ТИТ.