Профессор Семен Семенович Зимницкий – один из самых значимых терапевтов XX в. Ученый, поэт, музыкант, многогранная личность которого ярко проявилась в терапевтической науке, посвятил свою научную деятельность широкому кругу проблем – гастроэнтерологии, пульмонологии, кардиологии. Однако бесспорным остается тот факт, что для российских врачей имя Зимницкого связано прежде всего с изучением функции почек и заболеваний почек. Современная нефрологическая наука была бы немыслимой без того огромного наследия, которое оставил после себя наш соотечественник.

Свои исследования функции почек С.С. Зимницкий проводил на кафедре частной патологии и терапии медицинского факультета Казанского университета.

В 1922 г. в Казанском медицинском журнале была опубликована известная статья Сергея Сергеевича «В чем заключается наша методика функциональной диагностики почек и что она разрешает?», в которой автор предлагает свою оригинальную методику исследования функций почек: «чтобы постичь функцию секреторного органа, надо разложить его работу по времени, изучить ее биологически путем физиологических раздражителей и определить характер ее. Для этого нужно начинать с нормы».

В основе этого исследования легли ставшие широко известными методики И.П. Павлова по изучению физиологических процессов. С.С. Зимницкий предложил собирать мочу каждые 3 часа, не применяя при этом никаких нагрузок с дальнейшей оценкой плотности и объема каждой порции мочи [1]. Именно в таком предложенном автором варианте эта проба используется до сих пор и применяется в настоящее время во всех медицинских учреждениях. Отличительной особенностью метода служит его физиологичность в отличие от пробы Фольгарда с разведением и сухоядением. Проба Фольгарда проводилась в два этапа: для того чтобы узнать способности почек концентрировать мочу, применялась проба с сухоядением, а для изучения количества выводимой мочи использовалась водная проба. В первом случае вводился ограниченный питьевой режим и в день исследования больной питался всухомятку. Во втором случае больной после опорожнения мочевого пузыря выпивал 1500 см3 воды и после этого ежечасно собирал мочу в отдельные сосуды в течение 6–8 часов. Вышеуказанная проба также не потеряла актуальности, однако является по сути стресс-тестом, который назначается при наличии изменений в пробе Зимницкого.

В 1923 г. Семен Семенович выпускает следующую статью по данной тематике «К динамике мочегонных с точки зрения функциональной диагностики», в которой он оценивает механизмы действия мочегонных средств (диуретина, теоцина, эуфиллина) [2], а в 1925 г. – знаменитую работу «Несколько слов в защиту гломерула почки», где утверждает, что в гломеруле происходит не только фильтрация, но и секреция [3].

Определенный интерес представляет статья Зимницкого 1909 г. «К казуистике комбинированных заболеваний почек», где ученый объясняет механизм возникновения гидронефроза и приводит собственную классификацию данного заболевания. Согласно авторской классификации, С.С. Зимницкий предлагает выделять внутренний, внешний, смешанный и перемежающийся гидронефроз. Изучая морфологию почки, ученый обращает внимание на характерные изменения почек при сифилисе, необходимости оценки состояния почек при сифилитическом поражении организма: «Важно помнить, что при сифилисе могут встречаться поражения почек, как острые, так и хронические». Читая статью, можно заметить, что С.С. Зимницкий предстает перед читателем не только как опытный клиницист, но и как грамотный химик, детально описывающий химический опыт по выявлению мочевой кислоты в составе почечного камня [4].

Наиболее известной из посвященных нефрологии работой С.С. Зимницкого является монография «Болезни почек: Брайтова болезнь: Руководство для врачей и студентов», выпущенная в 1924 г. Эта объемная работа заслуживает отдельного внимания. Руководство пролило свет на многие ранее не изученные вопросы нефрологии. Особое внимание ученый уделяет диете пациентов с патологией почек. Разработана «пробная диета», которая отличалась уменьшением количества белка в пище (что полностью согласуется с современной концепцией развития ХБП), увеличением потребления жидкости. Зимницкий выступает за разумный питьевой режим и говорит о различном характере диуреза в зависимости от количества потребляемой жидкости и наличия почечной патологии. Именно в этой книге С.С. Зимницкий подробно освещает пробу Фольгарда, о которой было упомянуто выше, и сравнивает ее с предложенной им методикой. Семен Семенович критикует пробу Фольгарда в своей книге, называя ее насильственной для почек и для самого больного, а также обращает внимание на обострение заболевания при применении этой пробы. Проба самого же Зимницкого не предполагает никаких нагрузок на почки, она более естественна для организма. Неудивительно, что спустя много лет «проба Зимницкого» используется в каждой клинике. Не обходит вниманием С.С. Зимницкий и другие диагностические пробы: он подробно описывает различные методики для определения белка в моче: пробу с кипячением, пробу Heller'a, пробу с уксусной и сульфосалициловой кислотой, пробу Van Deen'a.

Отдельно в главе о функциональных пробах подчеркивает явление полиурии, в которой выделяет два вида: «1) полиурия в зависимости от известного раздражения водоотделяющего аппарата почек; 2) принудительная полиурия», которые сейчас мы скорее всего назвали бы физиологической и патологической. Зимницкий подробно описывает «механизм полиурии при гломерулонефрите: таким образом, почки со страданием гломерулов не обладают способностью выделять мочу высокой концентрации. Полиурия в этих случаях есть вынужденное средство, которое применяет организм для самоочищения от шлаков».

В своей книге С.С. Зимницкий также упоминает об амилоидозе почек, описывая заболевания, при которых наиболее вероятно его развитие. Ученый сопровождает главу описанием клинических проявлений амилоидоза: «с клинической точки зрения при нефрозе с амилоидозом отмечают водянку, отсутствие повышенного кровяного давления и гипертрофии сердца», что вызывает явные ассоциации с современным пониманием клиники нефротического синдрома при амилоидозе, считает необходимым дифференцировать амилоидоз и сулемовый нефроз, что может вызывать удивление у современного читателя. Подробное описание сулемового нефроза, отнесенного к группе «некротических нефрозов», указание на его общность с другими «ядами (веронал, щавелевая кислота, хром, сальварсан и др.), так и токсинами (холера, дизентерия и брюшной тиф)», описание мочевого синдрома и периода олигоанурии, переходящего при благоприятном течении в полиурию, позволяют предположить описание токсического канальцевого некроза. Надо отметить, что сулема (двухлористая ртуть, HgCl2) принадлежит к наиболее ядовитым солям ртути, что привело к широкому ее использованию как дезинфекционного средства, как асептика и антисептика. Кроме того, препарат широко применялся в дерматологии – как для удаления веснушек, так и для прижигания сифилитических язв. В то же время хорошая растворимость и, следовательно, высокая всасываемость препарата приводили к частым отравлениям.

У авторов статьи сложилось впечатление, будто необходимость дифференцировать амилоидоз и сулемовый нефроз возникала в связи с высокой распространенностью сифилиса как такового и его тяжелых осложнений в начале XX в., что увеличивало риск как развития амилоидоза, так и токсических, связанных с проводимым лечением реакций.

Семен Семенович также пишет о нарушении функции почек при беременности – нефрозе беременных. Виной ему Зимницкий считает механический фактор – физиологический лордоз при беременности, который вызывает расстройство кровообращения почки и как следствие – дегенеративные процессы в почечном эпителии. Делает попытки объяснить эклампсию за счет клиники нефрита и нефроза: «…характерная триада последствий почечных болезней – гипертония, эклампсия, ретинит – придает почке беременных такой своеобразный отпечаток, что клинически она приобретает облик нефрита, хотя анатомически уподобляется эпителиальной нефропатии».

Помимо этого С.С. Зимницкий рассматривает лечение Брайтовой болезни, дает обзор нефритов, обсуждая принятые классификации Мюллера, Видаля, Монакова, Галоисса, Ратнера, Фольгарда, Явейна, подробно описывает «ангипертоническая форму хронического диффузного гломерулонефрита», которую предлагает назвать «форма Зимницкого», предлагает свою классификацию болезней почек, основанную на функциональном принципе [5].

Если у кого-либо из врачей того периода были смутные представления о патологии и особенно функции почек, они могли полностью почерпнуть их в монографии Зимницкого – книга проникнута идеями И.П. Павлова и С.С. Боткина о целостности организма и его связи с внешней средой.

Кроме того, автор подчеркивает влияние нефритов на гипертонию (доброкачественную и злокачественную), демонстрирует выявленную ретинопатию как индикатор изменения в почках в ходе гипертонии, высказывается и о «функциональной гипертонии»: «Чем больше преобладает функциональная гипертония, тем большим колебаниям подвержено кровяное давление, и чем более последнее устойчиво, тем больше превалирует органическая форма». Опередив время, Семен Семенович рассматривал болезни почек именно в совокупности с общими заболеваниями сердечно-сосудистой системы. «На почечные страдания, каковы бы они ни были, приходится смотреть, как на частное проявление общего заболевания сердечно-сосудистой системы вообще». Уже в 1925 г. С.С. Зимницкий выпускает статью «Новое в учении о патогенезе отеков», где рассматривает нефриты как проявление общего сосудистого заболевания [6], а в 1927 г. выходит монография по лекциям о сердечных и почечных болезнях [7].

С.С. Зимницкий оставил после себя богатое научное наследие – более 150 работ, из них 10 монографий [8] – в первую очередь как талантливый нефролог. Выдающийся ученый по праву входит в блистательную плеяду великих российских терапевтов XX в., качественно изменивших к лучшему подход к диагностике и лечению хронических заболеваний.