Введение

За последние годы возросла частота выявления коралловидного нефролитиаза, который диагностируют у 8–35% больных мочекаменной болезнью. Заболевание нередко носит злокачественное течение, имеет склонность к быстрому рецидивированию и приводит к ранней инвалидизации. Бессимптомное течение болезни на ранних стадиях часто становится причиной поздней его диагностики [1–8].

В настоящее время наиболее оптимальным способом оперативного лечения крупных и коралловидных камней почек, нарушающих внутрипочечную уродинамику, признана чрескожная рентгенэндоскопическая нефролитотрипсия (ЧНЛТ). Успех ЧНЛТ для больных коралловидным нефролитиазом во многом зависит от создания чрескожного пункционного доступа к камню. Важно, чтобы чрескожный пункционный рабочий ход был прямым, коротким, направленным на камень. В случаях полного выполнения коралловидным камнем чашечек и лоханки и отсутствия дилатации применение ЧНЛТ сопровождается значительными техническими трудностями, высокой морбидностью и длительным последующим лечением, направленным на полную санацию почки от конкрементов [4, 5, 7, 9, 10, 12].

С учетом вышеизложенного проведение ретроспективного анализа результатов ЧНЛТ для пациентов с коралловидным нефролитиазом степеней КН-1, -3 и в отсутствие нарушения внутрипочечной уродинамики с применением чрескожной нефролитотрипсия остается актуальным.

Материал и методы

Проведен анализ результатов лечения 128 больных с коралловидными камнями почек степеней КН-1, -3 в отсутствие нарушения внутрипочечной уродинамики, находившихся на стационарном лечении в урологическом отделении ГБУЗ МО МОНИКИ им. М.Ф. Владимирского с января 2009 по декабрь 2014 г. Средний возраст больных составил 42,5±13,0 лет, при этом 74,4% из них имели активный трудоспособный возраст (25–55 лет). Среди обследованных были 72 женщины и 56 мужчин. Средняя продолжительность катамнеза составила 6,5±1,3 года. Для всех пациентов основным методом лечения оставалась ЧНЛТ. Комплекс предоперационного обследования включал сбор анамнеза, анализ жалоб больного, УЗИ мочевой системы, обзорную и экскреторную урографию (ЭУ), лабораторные исследования. Для уточнения расположения камня и выбора наиболее подходящего доступа к конкременту 28 пациентам выполнена мультиспиральная компьютерная томография.

Односторонние камни были выявлены у 107 (83,6%), двусторонние – у 22 (16,4%) больных; рецидивный нефролитиаз имел место в 17 (13,3%) случаях. У большинства (75,8%) пациентов камни были рентгенопозитивными.

У 25 (19,5%) больных выявлены коралловидные камни степени К-3, у 44 (34,4%) – К-2, у 59 (46,1%) – К-1. При УЗИ мочевой системы и ЭУ расширения полостной системы ни в одном наблюдении не отмечено. Инфекция мочевыводящих путей, а именно пиелонефрит различной степени выраженности, диагностирован всем пациентам. Необходимо заметить, что случаи высокого титра инфекции в моче, практически не корригируемого антибиотиками, в известной степени определили выбор ЧНЛТ в качестве основного метода лечения, поскольку наружное дренирование значительно снижало риск возникновения острого обструктивного пиелонефрита.

Подавляющее большинство (96,9%) операций выполнено под спинальной или эпидуральной анестезией, в 4 случаях требовалось проведение общей интубационной анестезии. Хотя техника чрескожной нефролитотрипсии хорошо известна, считаем нужным остановиться на некоторых особенностях техники выполнения операции именно в отсутствие дилатации.

При выполнении ЧНЛТ в качестве подготовительного этапа нами выполнена цистоскопия с катетеризацией мочеточника на стороне предполагаемой операции мочеточниковым катетером № 5–8 Ch или катетером № 6–7 Ch с оклюзирующим баллоном.

Чрескожные рентгенэндоскопические операции выполнены в горизонтальном положении больного на животе. Пациентам с избыточной массой тела и некоторыми сопутствующими заболеваниями оперативное пособие выполнено в положении «полубок» с установкой клиновидных подушек.

Пункция выбранной чашечки произведена под постоянным УЗ-контролем в сочетании с прерывистой рентгеноскопией, а также некоторым искуственным увеличением объема чашечек путем нагнетания контрастного препарата по предварительно установленному мочеточниковому катетеру. Применение УЗ-наведения и контроля для выполнения пункции чашечки считаем обязательным. По пункционной игле проведена игла-канюля, после чего извлекли пункционную иглу. По просвету канюли введена струна-проводник, стремясь установить ее как можно дистальнее в мочеточник. В случае неудачи данного маневра проведена струна в лоханку или одну из чашечек. Считаем также обязательным использование мягкой гидрофильной струны в качестве страховочной, т.к.при этом значительно снижается риск перфорации лоханки и потери пункционного хода. В качестве рабочей струны-проводника используется сверхжесткая струна типа Lunderquist с гибким дистальным концом. Бужирование осуществлено по «рабочей» струне. При этом «страховочная» струна расположена в свищевом ходе, но вне бужей и кожуха нефроскопа и оставалась в таком положении на протяжении всех последующих этапов операции. Формирование чрескожного пункционного доступа осуществлено с использованием набора металлических телескопических бужей типа Alken.

Для дезинтеграции конкрементов во время проведения чрескожной рентгенэндоскопической нефролитотрипсии использован аппарат «Swiss LithoClast® Master» (Швейцария), который совмещает как ультразвуковой, так и пневматический литотриптор в одном корпусе. Для контактной нефролитотрипсии зонд литотриптора по инструментальному каналу нефроскопа подведен к камню и произведено дробление конкремента под визуальным и рентгеноскопическим контролем. Одновременная аспирация осколков конкремента осуществлена при помощи роликового аспиратора «Richard Wolf 2207» (Германия).

На завершающем этапе оперативного вмешательства в лоханку почки антеградно установлена дренажная трубка. Выбор дренажной трубки и ее калибра зависел от нескольких факторов: строения и степени дилатации чашечно-лоханочной системы, характера и интенсивности геморрагии, состояния лоханочно-мочеточникового сегмента.

Результаты и обсуждение

Всего выполнено 137 ЧНЛТ 128 пациентам: 119 операций выполнены одномоментно, 9 – повторная чрескожная нефроскопия по существующему нефростомическому ходу. Результаты ЧНЛТ оценивали на момент выписки и спустя 6 месяцев после операции. Положительного исхода (полное освобождение почки от камня или наличие фрагментов до 3 мм), удалось достичь 105 (82,0%) оперированным. Для полного освобождения от фрагментов камней 23 (18,0%) больным выполнена ДУВЛ на аппарате Dornier DLS II или повторная нефроскопию. Послеоперационные осложнения в виде острого пиелонефрита отмечены у 12,5% больных, купированные консервативно. Кровотечение, потребовавшее гемотрансфузии, наблюдали у 4 (3,1%) больных. Миграция осколков камня в мочеточник у 2 больных послужила причиной выполнения уретероскопии. У 3 (2,3%) больных наблюдали перфорацию лоханки при окончании операции. В данной ситуации установили нефростомический дренаж, удаленный в более поздние, чем обычно (4–5 суток), сроки (10–12 суток). Некоторые авторы к осложнениям относят резидуальные фрагменты камня.

С нашей точки зрения, это не является осложнением операции, т.к. существуют другие малоинвазивные способы их удаления, которые считаются этапами одной лечебной сессии.

Выводы

ЧНЛТ является эффективным методом лечения пациентов с коралловидным нефролитиазом в отсутствие нарушения внутрипочечной уродинамики, хотя и не лишенным недостатков в виде риска развития осложнений. Тщательный отбор пациентов и предоперационное обследование остается важным условием успешного лечения. Выполнение таких оперативных вмешательства требуют значительного хирургического опыта, высокотехнологичной аппаратуры и должны выполняться в крупных медицинских центрах, где есть возможность оказания всего спектра медицинской помощи, включая все современные высокотехнологичные методы диагностики и все виды оперативных пособий. Также обязательно наличие в учреждении собственной амбулаторно-поликлинической службы для осуществления преемственного ведения пациентов.