Увеличение заболеваемости раком почки за последнее десятилетие в России выросло от 7,5 до 9,0 на 100 тыс. населения. Прирост числа заболевших за 10 лет в России составил 27,8%. Показатель смертности от рака почки достиг 3,4 на 100 тыс. населения, одногодичная летальность в России – 18% [1, 2]. Применение иммуносупрессивных препаратов в посттрансплантационном периоде повышает онкологический риск и облегчает возникновение опухоли как в самом трансплантате, так и в других органах. Уремия также рассматривается как онкогенный фактор. При длительно проводимой медикаментозной иммуносупрессии различные онкологические заболевания развиваются в целом у 6–20% реципиентов почечных трансплантатов и являются одной из наиболее частых причин смерти пациентов [3]. Существует мнение, будто режим иммуносупрессии влияет на онкогенез и длительное применение циклоспорина А (ЦсА) и такролимуса (програф) может повышать риск развития злокачественных опухолей. Однако данные различных авторов по этому вопросу противоречивы. Так, некоторые исследователи считают, что применение ЦсА и такролимуса не повышает риска развития новообразований по сравнению с традиционной иммуносупрессией [4]. Однако исследования J. Dantal et al. показали, что применение низких доз ЦсА ассоциировалось с более низкой частотой развития злокачественных новообразований по сравнению с использованием высоких доз препарата [5].

Одной из разновидностей локализованного рака почки является ангиомиолипома – доброкачественная мезенхимальная опухоль, состоящая в различной степени из жировой ткани, веретенообразных и эпителиоидных гладкомышечных клеток, кровеносных сосудов с аномально утолщенными стенками. Данная опухоль составляет 10–15% всех опухолей почки. До операции сложно провести различие между ангиомиолипомой и опухолями, содержащими клетки гладкой мускулатуры, и эпителиальными опухолями. Эпителиоидные ангиомиолипомы представляют потенциально злокачественный вариант опухоли [6].

Среди большого количества публикаций, посвященных ангиомиолипоме, мы не встретили описания ангиомиолипомы вторично сморщенной почки. Приводим собственное наблюдение.

Б о л ь н о й Б. 26 лет, ИБ № 1392., поступил 16.07.2003 в отделение хронического гемодиализа с пересадкой почки с явлениями уремической интоксикации. В январе 2003 г. диагностированы хронический гломерулонефрит, терминальная стадия ХПН.

С августа 2003 г. на лечении хроническом гемодиализом. При УЗИ обнаружено гомогенное округлое образование размером 2,2×2,0 см в верхнем полюсе правой почки, расцененное как солитарноя киста (рис. 1).

25.11.2004 выполнена трансплантация почки справа. Функция почки немедленная. Получал 3-компонентную иммуносупрессивную терапию: Циклоспорин, преднизолон, селл-септ (мофетила микофенолат). На 20-е сутки диагностирован криз отторжения трансплантата, купированный пульс-терапией метипредом в суммарной дозе 1 г. На 30-е сутки выявлена активная цитомегаловирусная инфекция, по поводу чего проводилось лечение ганцикловиром в/в по 5 мг/кг 2 раза с сутки с положительным эффектом. При ультразвуковом обследовании выявлено образование в области верхнего полюса правой сморщенной почки, гомогенно, округлой формы размером 2,2×2,4 см (рис. 1). Образование принято за кисту почки. Пункцию кисты решено не проводить. Через два месяца после трансплантации почки при КТ и УЗИ отмечено увеличение объемного образования собственной правой почки приблизительно в 2 раза (рис. 2).

Из-за опасности озлокачествления 07.02.2006 выполнена нефрэктомия справа. Операция выполнена без технических трудностей. Спаечного процесса в забрюшинном пространстве не было. Регионарные парааортальные и паракавальные лимфоузлы не увеличены. Макропрепарат: почка уменьшена в размере 7,0×5,0 см.

В верхнем полюсе удаленной почки определяется экзофитное бугристое образование плотно-эластической консистенции. Размером 5,0×3,0 см (рис. 3).

Послеоперационный период без особенностей. Больной выписан домой. Через 5 лет состояние больного удовлетворительное. Получает трехкомпонентную иммуносупрессивную терапию: ЦсА, преднизолон, селл-септ. В дальнейшем ЦсА был заменен на ингибитор m-ТOR – эверолимус.

Макроскопически – удаленная сморщенная почка размером 8×6×3 см; в ее верхнем полюсе определен экзофитный эластический узел диаметром 3 см. На разрезе паренхима почки бледная, атрофичная толщиной до 0,8 см, деление на слои не определяется. Узел красного цвета с серыми и желтыми участками в капсуле (рис. 4).

При гистологическом исследовании диагностирована АМЛ типичного строения с ксантогранулематозом в жировом компоненте опухоли. Среди ксантомных клеток встречаются крупные многоядерные клетки типа Тутона, аналогичные характерным для ювенильной ксантогранулемы. Кроме того, в различных отделах опухоли и в ткани сморщенной почки имелись скопления крупных макрофагов, цитоплазма которых была заполнена слабобазофильными глобулами, что, по всей вероятности, является проявлением т.н. терапевтически обусловленного тезаурисмоза. Внепухолевая ткань почки на всем протяжении была с тотальным склерозом и гиалинозом клубочков, кистозной трансформацией части канальцев и тяжелыми дистрофическими изменениями канальцевого эпителия (рис. 5).

Особенностью данного случая является сочетание в одной почке различных патологических процессов: хронического гломерулонефрита с исходом в нефросклероз, доброкачественной мягкотканной опухоли – АМЛ, ксантогранулематоза и тезаурисмоза. Быстрый рост АМЛ (в течение года увеличение узла в два раза), по-видимому, связан с вторичным иммунодефицитным состоянием больного с почечным трансплантатом.

Ангиомиолипома может выглядеть как киста, что и было предположено в отношении вышеописанного больного. В этом случае диагностика значительно затруднена и для урологов, и для радиологов. Кроме того, у больных, длительно находящихся на лечении заместительной почечной терапией, могут развиваться кистозные изменения в почках, ассоциирующиеся с почечно-клеточным раком. Показатель формирования кистозных изменений в почке для гемодиализа составил 0,10% больных в год, а для длительного амбулаторного перитонеального диализа – 0,08% пациента в год [7]. Больной аденокарциномой находился на лечении гемодиализом до трансплантации почки в течение 14 месяцев. Можно было предположить, что у больного сформировались кистозные изменения в почках.

К основным осложнениям ангимиолипомы относятся болевой синдром, геморрагии, разрывы, ретроперитонеальное кровотечение, которое может представлять угрозу для жизни больного. Кровоизлияние в опухоль с разрывом капсулы может давать клинику острого живота. Это связано с присутствием в опухоли ангиогенного компонента и характеризуется неровномерно растущими и аневризматически измененными кровеносными сосудами. Главным фактором риска развития кровотечения являются размер опухоли и степень выраженности ангиогенного компонента [8]. В последние годы выделены веретеноклеточный, эпителиоидный, саркоматозный, онкоцитарный, светлоклеточный варианты опухоли. При иммуногистологическом исследовании в эпителиоидных клетках опухоли выявляется экспрессия мелоноцитарного антигена НМВ – 45. Наличие положительной реакции части опухолевых клеток с мелацитарным антигеном позволило отнести ангиомиолипому к периваскулярным эпителиоидно-клеточным опухолям. Кроме того, ангиомиолипома может сочетаться с другими опухолями почек, такими как лимфангиома, лимфангиоматоз, нейрофиброматоз, почечно-клеточный рак. Необходимо помнить, что ангиомиолипома наряду с рабдомиомой сердца, глиозом и кальцификатами в головном мозге входит в симптомокомплекс туберозного склероза.

Первостепенным показанием к удалению опухоли являются боль, кровотечение или подозрение на злокачественный характер опухоли. Растет опухоль медленно и, как правило, не малигнизируется. Профилактическое вмешательство показано даже при асимптоматических ангиомиолипомах при росте (наличии) опухоли ≥4 см, при проведении иммуносупрессии вследствие трансплантации солидных органов, т.к. риск озлокачествления при этом увеличивается в 80 раз [9]. Особенностью вышеописанного случая служит сочетание в одной почке различных патологических процессов: хронического гломерулонефрита с исходом в нефросклероз, доброкачественной мягкотканной опухоли, ксантогранулематоза и тезаурисмоза.

У больного объемное образование, которое считалось простой кистой, после трансплантации в течение года увеличилось в 2 раза – с 2 до 5 см. Поэтому в такой ситуации вовремя удаленный патологический очаг служит залогом длительной, успешной работы трансплантата и сохраняет жизнь больному. Быстрый рост опухоли, по-видимому, связан с вторичным иммунодефицитом после трансплантации. Для данной категории реципиентов могут быть произведены изменения иммуносупрессивной терапии, поскольку применение ингибиторов m-TOR позволяет снижать частоту возникновения злокачественных образований, в связи с чем могут быть снижены дозировки имуносупрессивных препаратов [10].