The beneficial effect of fish oil on the idiopathic hypercalciuria in children


DOI: https://dx.doi.org/10.18565/nephrology.2018.2.64-67

N.M. Mikheeva, Ya.F. Zverev, G.I. Vykhodtseva, Yu.F. Lobanov

FSBEI HE "Altai State Medical University" of RMH; Barnaul, Russia
Objective. Evaluation of the effectiveness of the use of fish oil preparations in children with hypercalciuria.
Material and Methods. The study included 27 children aged 3 to 10 years (mean age 6.0±2.23 years) with detected hypercalciuria according to the calcium-creatinine coefficient in urine above 0.6 mmol/mmol, with normal plasma calcium and parathyroid hormone levels. Genealogical history was analyzed; somatic status assessment, general clinical and biochemical studies of blood and urine samples with determination of the content of calcium and creatinine in the urine to calculate the calcium-creatinine coefficient. To assess the state of the organs of the urinary system, instrumental methods of diagnosis were used.
Results. Anomalies in the development of the urinary system were revealed in 62.9% of children with hypercalciuria; 22.2% of patients had a urinary tract infection, and 18.5% had neurogenic urination disorders. More than half (59.3%) of children with hypercalciuria had burdened familial history of urolithiasis. Clinically, in the children examined dysuric (48.1%) and painful (18.5%) syndromes were identified. Oxaluria was registered in the urinary sediment in 29.6% of the children, and microhematuria in 18.5%. 48.1% of patients suffered hyperstenuria. All children with hypercalciuria prescribed fish oil at a daily dose of 1000 mg for preschool children and 1500 mg for schoolchildren. The course of therapy was 3 months. Evaluation of clinical and laboratory manifestations after 3 months of therapy showed a significant increase in the daily volume of urine in a number of children, which was accompanied by a decrease in its specific weight. Red blood cells were not detected in the field of vision in urine tests in 60% of children with previous hematuria after 3 months. The calcium-creatinine coefficient was normalized in 14 (51.9%) patients.
Conclusion. The use of fish oil preparations for 3 months at a dose of 1000-1500 mg contributes to the disappearance of symptoms of idiopathic hypercalciuria and the normalization of urine calcium excretion in more than 50% of children.

Введение

Идиопатическая гиперкальциурия (ИГ) – наиболее распространенное в детской популяции метаболическое нарушение и характеризуется повышенной экскрецией кальция с мочой на фоне нормокальциемии и нормального плазменного уровня паратиреоидного гормона. Гиперкальциурия служит одной из основных причин развития нефролитиаза как у детей, так и у взрослых [1, 2]. Характерно, что в детской популяции ИГ нередко сочетается с такими патологическими состояниями, как рецидивирующая инфекция мочевой системы, гематурия, нейрогенные расстройства мочеиспускания, в т.ч. энурез [3–8]. Поэтому возникло предположение, согласно которому терапия, направленная на устранение гиперкальциурии, должна способствовать устранению данных проявлений. Сегодня с этой целью используется комплексный подход, включающий как немедикаментозные мероприятия, так и фармакологическое вмешательство.

Детям с ИГ рекомендуется диета с низким содержанием натрия и повышенным содержанием калия в сочетании с увеличением объема потребляемой жидкости на 50% от возрастной нормы. Исследования ряда авторов указывают на достаточно высокую эффективность диетотерапии в коррекции идиопатической гиперкальциурии у детей. Если удается на протяжении 1–3 месяцев выдерживать режим повышенного потребления жидкости на фоне низконатриевой и высококалиевой диет, исчезновение симптомов ИГ и нормализация экскреции кальция с мочой наблюдаются у 30–50% детей [9–11]. В том случае если диета не приносит желаемого эффекта или со временем возникают рецидивы заболевания, необходимо прибегать к лекарственной терапии.

Существует следующая точка зрения: в патогенезе идиопатической гиперкальциурии помимо таких факторов, как повышенное потребление животного белка и продуктов богатых натрием, а также недостаточное поступление в организм цитратов, велика роль полиненасыщенных жирных кислот (ПНЖК), в первую очередь арахидоновой кислоты (АК), входящей в состав фосфолипидов клеточных мембран [12]. Более того, по мнению итальянских авторов, повышение уровня АК является первичным дефектом, лежащим в основе ИГ. На этом основании была сконструирована математическая модель, связывающая АК плазменных фосфолипидов с кишечной абсорбцией Ca2+, его экскрецией с мочой и минеральной плотностью кости [13]. При сравнительном обследовании пациентов с кальциевым нефролитиазом и здоровых лиц у больных обнаруживался гораздо более высокий базальный уровень АК и одного из продуктов ее метаболизма – простагландина Е2 (ПГЕ2) в эритроцитах, концентрации кальцитриола в плазме и экскреции с мочой Ca2+, как и биохимических маркеров костного оборота [14, 15]. При этом выявлялась четкая корреляция между плазменным содержанием ПГЕ2 и кальцитриола, а также между содержанием АК, кишечной абсорбцией Ca2+ и кальциурией. Полученные данные позволили авторам сделать вывод: повышенное содержание АК в фосфолипидах клеточных мембран может оказаться решающим фактором, ответственным за мозаичность метаболических и клинических изменений, являющихся характерным признаком гиперкальциурии [15]. Отсюда вытекает возможная целесообразность снижения содержания в мембранах уровня АК при ИГ.

Как известно, АК относится к омега-6 (N-6) ПНЖК. Уменьшить ее содержание в мембранных фосфолипидах удается введением в организм омега-3 (N-3) эйкозапентаеновой (EPA) и докозагексаеновой (DCHA) ПНЖК, обладающих существенно меньшей, чем АК, биологической активностью. N-3 ПНЖК быстро внедряются в мембраны клеток и в качестве субстрата для циклооксигеназы вытесняют АК, конкурируя с ней. В результате существенно снижается синтез ПГЕ и лейкотриенов, обеспечивающих в организме многие физиологические и патологические эффекты, в т.ч., возможно, и развитие кальциевого нефролитиаза [16]. Этим и обусловлены попытки применения рыбьего жира в качестве средства лечения пациентов с гиперкальциурией и кальциевым нефролитиазом. Омега-3 жирные кислоты – активные компоненты рыбьего жира, обеспечивающие ряд полезных эффектов в отношении здоровья человека [16, 17]. Исследования ряда авторов показали, что применение рыбьего жира у взрослых пациентов с нефролитиазом способствовало значительному уменьшению экскреции с мочой Ca2+ и оксалата, а также приводило к уменьшению кишечной абсорбции Ca2+ и плазменного содержания АК [16, 18–20]. Исходя из вышеизложенного, целью нашего исследования стал анализ эффективности применения препаратов рыбьего жира у детей с гиперкальциурией.

Материал и методы

В наше исследование были включены 27 детей в возрасте от 3 до 10 лет с идиопатической гиперкальциурией, характеризовавшейся величиной кальций-креатининового коэффициента в моче выше 0,6 ммоль/ммоль при нормальном уровне кальция и паратгормона в плазме крови. Средний возраст обследованных пациентов составил 6,0±2,23 года, из них детей дошкольного возраста (от 3 до 6 лет включительно) было 16 (59,3%), школьников (от 7 до 10 лет) – 11 (41,7%). По гендерному признаку в группе исследуемых различий не отмечено – девочек 13 (48,1%) и мальчиков 14 (51,9%).

Было получено информированное согласие пациента и/или его родителей на участие в исследовании. До начала исследования оценивали семейный анамнез с выявлением мочекаменной болезни (МКБ) у родственников пациента, определяли наличие сопутствующей патологии со стороны органов мочевой системы. При оценке клинической картины заболевания обращали внимание на наличие болевого, дизурического и отечного синдромов. Проведены общеклиническое и биохимическое исследования крови и мочи, включившие определение в сыворотке крови и моче кальция, фосфора, креатинина и мочевой кислоты. Расчитывали соотношение кальция и креатинина в моче (кальций-креатининовый коэффициент). Проведено ультразвуковое исследование почек и мочевого пузыря всех детей с определением уровня остаточной мочи и по показаниям – внутривенную урографию и цистографию.

После постановки диагноза детям в зависимости от возраста на 3 месяца назначали препарат детского рыбьего жира в суточной дозе 1000–1500 мг. После курса терапии были проведены оценка клинических и лабораторных проявлений заболевания в динамике, уровня удельного веса мочи и контроль экскреции кальция с мочой по кальций-креатининовому коэффициенту.

Статистическая обработка материала была проведена с помощью методов вариационной статистики с использованием пакета статистической программы «Statistica 6,0 for Windows». Вычислена средняя арифметическая величина и ее стандартное отклонение (М±m). Достоверность различий количественных признаков, имевших нормальное распределение, анализировали с помощью t-критерия Стьюдента. В случае ненормального распределения вариационного ряда использован χ2-критерий Пирсона. Значения р<0,05 рассматривали как значимые.

Результаты исследования

При оценке генеалогического анамнеза отягощенная наследственность по мочекаменной болезни (МКБ) была выявлена у 16 (59,3%) обследованных детей, при этом у 7 (25,7%) пациентов МКБ отмеченау родственников первой линии родства, у 8 (29,6%) – второй и 1 (3,7%) ребенок имел отягощенную наследственность по МКБ и по первой, и по второй линиям родства.

При анализе сопутствующей патологии со стороны органов мочевой системы было отмечено наиболее частое сочетание с аномалиями органов мочевой системы, выявленными у 17 (62,9%) пациентов. У 14 (51,9%) детей с гиперкальциурией определена пиелэктазия, 2 (7,4%) ребенка имели нефроптоз и у 1 пациента диагностирована поясничная дистопия почки.

Сочетание гиперкальциурии с инфекцией мочевой системы было выявлено у 6 (22,2%) детей. Характерно, что у всех 6 пациентов инфекция мочевой системы носила рецидивирующий характер. Важно отметить, что у детей, включенных в обследование, инфекция мочевой системы была в стадии ремиссии и не требовала антибактериальной терапии. Кроме того, отмечено сочетание ИГ с нейрогенными расстройствами мочеиспускания, которые регистрировались у 5 (18,5%) детей.

В клинической картине заболевания у детей с гиперкальциурией умеренно выраженный отечный синдром в виде пастозности лица и век отмечали 10 (37,0%) обследованных. У 13 (48,1%) детей был выявлен дизурический синдром, при этом олигурия определена у 8 (29,6%) пациентов и сочеталась с лабораторно подтвержденной гиперстенурией. Поллакиурия имела место у 3 (11,1%) детей, и столько же пациентов предъявляли жалобы на ночное недержание мочи. Болевой синдром отмечен у 5 (18,5%) обследованных детей с гиперкальциурией, при этом все дети предъявляли жалобы на боли в животе.

При анализе лабораторных показателей выявлено наличие кристаллурии у 13 (48,1%) детей с гиперкальциурией, при этом наиболее часто в мочевом осадке регистрировались оксалаты – 29,6%. У 4 (14,8%) детей определена фосфатурия и у 1 – уратурия. Мочевой синдром в виде гематурии отмечен у 5 (18,5%) обследованных. Гиперстенурия была зарегистрирована у 13 (48,1%) обследованных пациентов. Характерно, что у 6 (22,2%) пациентов имело место сочетание трех из выше названных клинико-лабораторных проявлений гиперкальциурии.

Всем обследованным детям с гиперкальциурией был назначен детский рыбий жир в суточной дозе 1000 мг для детей дошкольного возраста и 1500 мг – школьникам. Курс терапии составил 3 месяца. Оценка клинико-лабораторных проявлений идиопатической гиперкальциурии у детей после проведенной в течение 3 месяцев терапии показала ее эффективность более чем в 50% случаев. Так, 6 (60%) детей отметили уменьшение пастозности лица. У 4 (50%) детей из 8 с предшествовавшей олигурией существенно увеличился суточный объем выделяемой мочи, что сопровождалось снижением ее удельного веса. Гематурия через 3 месяца не определена в анализах мочи у 3 (60%) детей. Особо отметим, что величина кальций-креатининового коэффициента, который изначально у всех обследованных детей превышал 0,6 ммоль/ммоль, нормализовалась у 14 (51,9%) пациентов.

Обсуждение

Полученные результаты позволяют говорить о достаточной эффективности применения препаратов рыбьего жира при гиперкальциурии у детей. Подобные результаты ранее приводились рядом исследователей, которые использовали препараты рыбьего жира в лечении взрослых пациентов с гиперкальциурией. В клиническом исследовании A.C. Buck et al. [16] 12 пациентов с кальциевым нефролитиазом на протяжении 8 недель ежедневно получали по 10 г рыбьего жира (1,8 г EPA и 1,2 г DCHA). Было обнаружено значительное уменьшение экскреции с мочой Ca2+ и оксалата. В последующих работах применение рыбьего жира наряду со снижением экскреции кальция и маркеров костной резорбции одновременно приводило к уменьшению кишечной абсорбции Ca2+ и плазменного содержания АК [18]. Подобные данные удалось получить в опытах на животных [21]. Эти находки были подтверждены и в других более масштабных исследованиях, где непосредственное использование EPA в дозе 1800 мг/сут на протяжении 6 недель и 18 месяцев существенно уменьшало кальциурию у пациентов с нефролитиазом. Примечательно, что показатель экскреции кальция с мочой у контрольной группы здоровых лиц при этом не изменялся [19, 20]. В исследовании O. Ortiz-Alvarado et al. (2012) у 15 из 29 пациентов с гиперкальциурией и нефролитиазом применение рыбьего жира (1200 мг/сут) наряду с выполнением рекомендаций по диете обусловило снижение экскреции кальция с мочой, причем семерыми была достигнута нормокальциурия [22].

Проведенные исследования показывают в целом высокую эффективность применения препаратов рыбьего жира в коррекции идиопатической гиперкальциурии, что диктует необходимость дальнейшего углубленного изучения данного метода лечения.

Заключение

Использование препаратов рыбьего жира в течение 3 месяцев в дозе 1000–1500 мг у детей с гиперкальциурией способствует исчезновению симптомов данного патологического состояния и нормализации экскреции кальция с мочой более чем у 50% детей.


About the Autors


Mikheeva N.M. – PhD in Medical Sciences, Associate Professor at the Department of Propaedeutics of Children's Diseases FSBEI HE ASMU of RMH; Barnaul, Russia.
E-mail: micheeva.1974@mail.ru
Zverev Ya.F. – Doctor of Medical Sciences, Professor at the Department of Pharmacology FSBEI HE ASMU of RMH; Barnaul, Russia.
Vykhodtseva G.I. – Doctor of Medical Sciences, Professor, Head of the Department of Pediatrics with the Course of FPE FSBEI HE ASMU of RMH; Barnaul, Russia.
Lobanov Yu.F. – Doctor of Medical Sciences, Professor, Head of the Department of Propaedeutics of Children's Diseases FSBEI HE ASMU of RMH; Barnaul, Russia.


Similar Articles


Бионика Медиа