Введение

Саркома Капоши (СК) – ангиопролиферативная опухоль, предположительно ассоциированная с вирусом герпеса человека 8-го типа (HHV8), для которой характерно поражение кожи, лимфатических узлов и внутренних органов [1–3]. Результаты эпидемиологических исследований последних лет свидетельствуют об увеличении частоты встречаемости различных типов СК, из которых наиболее распространенным остается идиопатический вариант [3–5]. Согласно данным 30-летнего наблюдения Университета Барселоны, СК чаще встречалась у мужчин в соотношении – 7:1. Средний возраст пациентов –51,95±20,16 года [5].

Выделяют четыре типа СК: эпидемический (СПИД-ассоциированный); классический (идиопатический); иммуносупрессивный; эндемический (африканский) [1–6]. Принято считать, что иммуносупрессивный тип СК развивается на фоне длительной иммуносупрессивной терапии (после трансплантации органов, чаще – почек, а также при длительном лечении хронических аутоиммунных заболеваний). После прекращения иммуносупрессивной терапии СК может спонтанно подвергаться регрессу. Частота иммуносупрессивного типа в группах пациентов, длительно получавших иммуносупрессивную терапию, составляет 0,4–5,3%, средний возраст – 43 года, соотношение мужчин и женщин – 2:1 [4,5]. От классического типа отличается более агрессивным течением: внезапным началом заболевания, появлением ограниченных или множественных пятнисто-узелковых элементов, быстро трансформирующихся в опухолевые узлы [2–9].

Клинический случай

Пациентка Б. 70 лет. С 60 лет повышение артериального давления (АД) максимально до 170 и 100 мм рт.ст., при обследовании изменений в анализах мочи и крови не регистрировалось, гипертензия расценивалась как эссенциальная, назначался периндоприл 10 мг в сутки с достижением целевого уровня АД.

Анамнез жизни: работа на вредном производстве в течение 7 лет (испытатель на аккумуляторном заводе, контакт с кислотами и щелочами); 1986 г. – резекция правой молочной железы (фиброаденома), 1992 г. – экстирпация матки (фибромиома), тиреоидэктомия по поводу узлового зоба. На протяжении 7 лет наблюдалась у проктолога по поводу задней анальной трещины, выполнялись неоднократные резекции.

Впервые в марте 2018 г. появились отеки стоп, общая слабость, одышка при обычной физической нагрузке, к терапии был добавлен верошпирон 100 мг в сутки. В апреле 2018 г. впервые выявлены повышение креатинина крови до 172 мкмоль/л, анемия (гемоглобин 86 г/л), протеинурия 3 г/л. В динамике отмечено нарастание креатинина до 346 мкмоль/л, развитие нефротического синдрома (НС), в связи с чем в мае 2018 г. была госпитализирована в отделение нефрологии ГУЗ «Областная клиническая больница» (Саратов). При объективном осмотре: кожные покровы чистые, бледные, отеки нижних конечностей до паховых складок, анасарка, АД – 150 и 90 мм рт.ст., диурез – 1 л/сут. Лабораторные данные: Нв – 88 г/л, СОЭ – 62 мм/ч, общий белок – 42 г/л, альбумин – 22 г/л, холестерин – 7,4 ммоль/л, суточная протеинурия – 4,2 г/сут, креатинин – 310 мкмоль/л. Проводилась симптоматическая терапия (фуросемид – 80 мг, аторвастатин – 20 мг, ацетилсалициловая кислота – 100 мг, моксонидин – 0,4 мг, амлодипин – 10 мг, омепразол – 20 мг в сутки, препараты железа, выполнялись плазматрансфузии). В ходе обследования был исключен вторичный генез НС (патология системы крови, ВИЧ-инфекция, вирусные гепатиты, проведен онкопоиск). 31.05.2018 выполнялась нефробиопсия, по результатам которой вынесено заключение: гистологическая картина фокального сегментарного гломерулосклероза (20%), незначительный тубулоинтерстициальный фиброз (20%), острый канальцевый некроз.

Выставлен диагноз: «хронический гломерулонефрит (ГН), нефротическая форма, обострение (ФСГС). Хроническая почечная недостаточность I стадии, анемия средней степени тяжести. Артериальная гипертензия 3-й стадии, риск 4». В июне 2018 г. проведена пульс-терапия медопредом (всего введено 3 г), назначен преднизолон 60 мг/сут внутрь. При контрольном обследовании спустя 8 недель терапии сохранялся развернутый НС, в связи с чем было принято решение о назначении второго компонента иммуносупрессии, проводилась пульс-терапия циклофосфаном (ЦФ) 600 мг в/в капельно однократно. В августе 2018 г. неполная ремиссия ГН (уменьшилась выраженность отечного синдрома, суточная протеинурия – 1,8 г, общий белок – 50 г/л, альбумин – 28 г/л, креатинин – 180 мкмоль/л), гемоглобин – 98 г/л, тромбоциты – 223×109/л. Коагулограмма – опр. АЧТВ 32,1 с (норма – 24–34 с), фибриноген – 4,0 г/л (норма – 2–4 г/л), протромбиновое время – 15,1 с (норма – 14–18 с). На коже предплечий и голеней мелкоточечные геморрагические высыпания, которые трактовались как проявления стероидного васкулита. Рекомендовано было снижение дозы преднизолона по 5 мг в неделю до 40 мг/сут, продолжен прием статинов, дезагрегантов, гипотензивная и антианемическая терапия. От терапии ЦФ было решено воздержаться. В сентябре 2018 г. полная клинико-лабораторная ремиссия ГН (суточная протеинурия отрицательная, общий белок – 67 г/л, альбумин – 38 г/л, креатинин – 123 мкмоль/л), гемоглобин – 105 г/л, коагулограмма без особенностей, продолжено снижение дозы преднизолона. Отмечено увеличение количества и размеров геморрагический элементов, появление первого узелкового образования на предплечье левой руки (овальной формы, болезненного при надавливании, диаметром около 7 мм; рис. 1). В течение следующего месяца подобные образования появились на коже голеней, спины, живота. В ноябре 2018 г. сохранялась полная ремиссия ГН, доза преднизолона – 20 мг в сутки, однако кожные изменения прогрессировали (рис. 2, 3). Слизистые оболочки оставались интактными. Было выполнено повторное исследование крови на ВИЧ, результат – отрицательный. Пациентка консультирована дерматологом, гематологом, онкологом, выполнялась биопсия измененного участка кожи, проводилось иммуногистохимическое исследование биоптата, выявлен положительный титр Anti-HHV 8-го типа IgG. Выставлен диагноз: «саркома Капоши, иммуносупрессивный вариант». Рекомендовано постепенное снижение дозы преднизолона до полной отмены с последующей консультацией онколога и решением вопроса о проведении специфической терапии. В апреле 2019 г. преднизолон был полностью отменен, ремиссия ГН сохранялась, уменьшилось количество и размер узелковых образований на коже, узелковые образования во внутренних органах не выявлены. Постоянно принимала антигипертензивные и антианемические препараты. Пациентка была осмотрена онкологом: от проведения специфической терапии СК решено воздержаться, учитывая небольшую положительную динамику на фоне отмены иммуносупрессивной терапии, отягощенный анамнез пациентки, возраст, высокий риск развития осложнений.

Обсуждение

Представленное клиническое наблюдение СК имеет ряд особенностей: короткие сроки иммуносупрессивной терапии (в течение 3 месяцев до появления первых признаков поражения кожи), быстрое развитие заболевания, сохранение кожных элементов, несмотря на достижение ремиссии ГН и отмену глюкокортикоидов, отрицательный ВИЧ-статус. Наиболее вероятно, одной из возможных причин атипичного быстропрогрессирующего течения СК было исходное снижение функции иммунной системы пациентки, связанное с работой на вредном производстве. В данном случае, на наш взгляд, трудно провести грань между классическим и ятрогенным вариантами СК, что подтверждает существующую теорию о единстве патологического процесса при различных вариантах СК, обусловленной герпес-вирусом 8-го типа. Иммуносупрессивная терапия, вероятно, послужила не причиной, а триггером для манифестации заболевания. Важным представляется проведение дальнейших исследований по изучению иммунного статуса, проведение генетического анализа у пациентов с саркомой Капоши. Можно было предположить вторичный характер поражения почек на фоне персистрирующей вирусной инфекции, однако данный факт маловероятен с учетом быстрого достижения ремиссии ГН в отсутствие специфической противовирусной терапии.

Заключение

Представленное клиническое наблюдение демонстрирует развитие редкого осложнения иммуносупрессивной терапии пациентки с ФСГС – саркомы Капоши, напоминает о необходимости тщательного динамического наблюдения за пациентками на любых сроках иммуносупрессивной терапии с целью своевременного выявления осложнений и их коррекции.