Гиперфосфатемия у пациентов с хронической болезнью почек на диализе: риски и возможности коррекции


А. Ю. Земченков 1,2, Р.П.Герасимчук 1, К.А. Вишневский 1, Г.А. Земченков 1

ГБУЗ «Городская Мариинская больница» - Городской нефрологический центр, Санкт-Петербург, Северо-Западный ГМУ им. И.И. Мечникова, кафедра внутренних болезней и нефрологии
Цель. Оценка распространенности гиперфосфатемии и прогностического значения параметров, характеризующих минеральные и костные нарушения у пациентов на гемодиализе.
Материал и методы. В исследование включены 70 превалентных и 175 новых пациентов, начавших диализ в одном центре в 2006–2012 гг. В различные модели множественного регрессионного анализа Кокса включены средние за время наблюдения уровни кальциемии, фосфатемии, паратиреоидного гормона, а также демографические и основные клинико-лабораторные данные.
Результаты. За время наблюдения из 245 пациентов умерли 63 человека, среднегодовая летальность составила 8 %. При разделении пациентов по тертилям величин фосфатемии пациенты со средним тертилем фосфатемии (1,95–1,95 ммоль/л) характеризовались увеличением риска смерти на 57 %, группа с наибольшей фосфатемией (> 1,95 ммоль/л) – более чем в 8 раз по сравнению с группой пациентов с наименьшим уровнем фосфатов (< 1,59 ммоль/л). Кальциемия не вошла в модели в качестве значимой переменной. В целом в группе рост паратгормона на 100 пг/мл был связан со снижением летальности на 23 %. При включении уровня паратгормона в качестве категориальной величины (по KDIGO) подгруппы выше и ниже целевого диапазона характеризовались увеличением рисков на 29 и на 69 % соответственно. При разделении пациентов на категории с паратгормоном по KDOQI от пациентов целевого диапазона по рискам летальности отличалась только подгруппа с ПТГ < 150 пг/мл, но не подгруппа с ПТГ > 300 пг/мл.
Заключение. Гиперфосфатемия у пациентов на гемодиализе остается распространенной и существенно сопряжена со значительным ухудшением прогноза; существующие подходы к ее коррекции недостаточно эффективны.

Литература



  1. Go A.S., Chertow G.M., Fan D. et al. Chronic kidney disease and the risks of death, cardiovascular events, and hospitalization. N. Engl. J. Med. 2004; 351(13):1296–1305.

  2. Zoccali C. Traditional and emerging cardiovascular and renal risk factors: an epidemiologic perspective. Kidney Int. 2006; 70(1): 26–33.

  3. Волков М.М. Биохимические показатели фосфорно-кальциевого обмена у пациентов с хронической болезнью почек 1–5-й стадий. Нефрология. 2009; 13(3): 49–51.

  4. Смирнов А.В., Волков М.М., Добронравов В.А. и др. Фосфорно-кальциевый обмен и состояние сердечно-сосудистой системы у пациентов с ранними стадиями хронической болезни почек. Тер. арх. 2010; 6: 25–28.

  5. Земченков А.Ю., Герасимчук Р.П., Земченков Г.А. Коррекция параметров минеральных и костных нарушений при ХБП у диализных пациентов в условиях работы в системе обязательного медицинского страхования. Нефрология и диализ. 2012; 14(4): 235–241.

  6. Сабодаш А.Б., Эйдельштейн В.А., Казанцева Н.С. Параметры минеральных и костных нарушений при ХБП у пациентов на перитонеальном диализе, использующих диализирующий раствор с различными концентрациями кальция. Материалы Международного научного форума «Патология околощитовидных желез: современные принципы диагностики и лечения». СПб., 29–30.05.2010.

  7. Милованова Л.Ю., Милованов Ю.С., Козловская Л.В. и др. Сывороточные уровни морфогенетических белков – фактора роста фибробластов-23 (FGF-23) и Клото (klotho) при ХБП: клиническое значение. Клиническая нефрология. 2013; 2: 10–18.

  8. Шутов Е.В., Лашутин С.В., Люосев В.С. и др. Новые возможности в лечении вторичного гиперпаратиреоза у больных на программном гемодиализе при комбинированной терапии цинакальцетом и малыми дозами активного метаболита витамина D. Клиническая нефрология. 2011; 5:41–46.

  9. National Kidney Foundation. K/DOQI clinical practice guidelines for bone metabolism and disease in chronic kidney disease. Am J Kidney Dis. 2003; 42: S1–201.

  10. KDIGO clinical practice guideline for the diagnosis, evaluation, prevention, and treatment of Chronic Kidney Disease-Mineral and Bone Disorder (CKD-MBD). Kidney Int Suppl. 2009; (113): S1–130.

  11. Клинические практические рекомендации K/DOQI (2003) по метаболизму кости и патологии скелета при хронических заболеваниях почек. Перевод с английского С.В. Лашутина. Нефрология и диализ. 2009; Прил. 1–202.

  12. Национальные рекомендации по костным и минеральным нарушениям при хронической болезни почек. Российское диализное общество. Нефрология и диализ. 2011; 13(1): 33–51.

  13. Земченков А.Ю., Герасимчук Р.П. Рекомендации по МНК–ХБП: преемственность, современное состояние и перспективы (вместо предисловия). Нефрология и диализ. 2011; 13(1): 20–30.

  14. Recommendations for management of renal osteodystrophy and Clinical Algorithms on renal osteodystrophy. Nephrol Dial. Transplant. 2000; 15(Suppl. 5): 2–57.

  15. Goldsmith D., Covic A., Fouque D. et al. Endorsement of the Kidney Disease Improving Global Outcomes (KDIGO) Chronic Kidney Disease–Mineral and Bone Disorder(CKD-MBD) Guidelines: a European Renal Best Practice (ERBP) commentary statement. Nephrol. Dial. Transplant. 2010; 25(12): 3823–3831.

  16. Manns B.J., Hodsman A., Zimmerman D.L. et al. Canadian Society of Nephrology Commentary on the 2009 KDIGO Clinical Practice Guideline for the Diagnosis, Evaluation, and Treatment of CKD–Mineral and Bone Disorder (CKD-MBD). Am. J. Kidney Dis. 2010; 55(5): 800–812.

  17. Uhlig K., Berns J.S., Kestenbaum B. et al. KDOQI US Commentary on the 2009 KDIGO Clinical Practice Guideline for the Diagnosis, Evaluation, and Treatment of CKD–Mineral and Bone Disorder (CKD-MBD). Am. J. Kidney Dis. 2010; 55(5): 773–799.

  18. Tentori F, Blayney MJ, Albert JM et al. Mortality risk for dialysis patients with different levels of serum calcium, phosphorus, and PTH: the Dialysis Outcomes and Practice Patterns Study (DOPPS). Am. J. Kidney Dis. 2008; 52(3):519–530.

  19. Palmer S.C., Hayen A., Macaskill P. et al. Serum levels of phosphorus, parathyroid hormone, and calcium and risks of death and cardiovascular disease in individuals with chronic kidney disease: a systematic review and meta-analysis. JAMA. 2011; 305(11): 1119–1127.

  20. Floege J., Kim J., Ireland E.et al. Serum iPTH, calcium and phosphate, and the risk of mortality in a European haemodialysis population. Nephrol Dial Transplant. 2011; 26(6):1948 –1955.

  21. Tangri N., Wagner M., Griffith J.L. et al. Effect of Bone Mineral Guideline Target Achievement on Mortality in Incident Dialysis Patients: An Analysis of the United Kingdom Renal Registry. Am. J. Kidney Dis. 2011; 57:415–421.

  22. Rodriguez-Benot A., Martin-Malo A., Alvarez-Lara M.A. et al. Mild hyperphosphatemia and mortality in hemodialysis patients. Am J Kidney Dis. 2005; 46(1): 68–77.

  23. Natoli J.L., Boer R., Nathanson B.H. et al.: Is there an association between elevated or low serum levels of phosphorus, parathyroid hormone, and calcium and mortality in patients with end stage renal disease? A meta-analysis. BMC Nephrology. 2013 Apr 17; 14:88.

  24. Benini O., D’Alessandro C., Gianfaldoni D. et al. Extra-phosphate load from food additives in commonly eaten foods: a real and insidious danger for renal patients. J. Ren. Nutr. 2011; 21: 303–308.

  25. Linch K.E., Lynch R., Curhan G.C. et al. Prescribed dietary phosphate restriction and survival among hemodialysis patients. Clin. JASN. 2011; 6(3): 620–629

  26. З емченков А.Ю., Герасимчук Р.П., Костылева Т.Г. и соавт. Жизнь с хронической болезнью почек. Беседы с пациентом. СПб., Ай-Пи. 2013. 174 с.

  27. Кучер А.Г., Каюков И.Г., Есаян А.М. и соавт. Под ред. проф. А.В. Смирнова. СПб.: Знание, 2004. 234 с.

  28. Ward R.A., Greene T., Hartmann B. et al. Resistance to intercompartmental mass transfer limits beta2-microglobulin removal by post-dilution hemodiafiltration. Kidney Int. 2006; 69(8): 1431–1437.

  29. Minutolo R., Bellizzi V., Cioffi M. Postdialytic rebound of serum phosphorus: pathogenetic and clinical insights. JASN. 2002; 13(4): 1046–1054.

  30. Tonelli M., Wang W., Hemmelgarn B. et al. Phosphate removal with several thrice-weekly dialysis methods in overweight hemodialysis patients. Am. J. Kidney. Dis. 2009; 54(6): 1108–1115.

  31. Maduell F., Moreso F., Pons M. et al. High-efficiency postdilution online hemodiafiltration reduces all-cause mortality in hemodialysis patients. JASN. 2013; 24(3): 487–497.

  32. Daugirdas J.T., Chertow G.M., Larive B. et al. Effects of frequent hemodialysis on measures of CKD mineral and bone disorder. J Am Soc Nephrol. 2012; 23(4): 727–738.

  33. Bellasi A., Block G.A., Ferramosca E. et al. Integration of clinical and imaging data to predict death in hemodialysis patients. Hemodial Int. 2013; 17(1): 12–8.

  34. Navaneetan S.D., Palmer S.C., Vecchio M. et al. Phosphate binders for preventing and treating bone disease in chronic kidney disease patients. Cochrane Database Syst Rev. 2011; 2: CD006023.

  35. Jamal SA, Vandermeer B, Raggi P et al. Effect of calcium-based versus non-calcium-based phosphate binders on mortality in patients with chronic kidney disease: an updated systematic review and meta-analysis. Lancet. 2013; doi:10.1016/S0140-6736(13)60897-1. [Epub ahead of print July 19, 2013].

  36. Sprague S.M., Ross E.A., Nath S.D. et al. Lanthanum carbonate vs. sevelamer hydrochloride for the reduction of serum phosphorus in hemodialysis patients: a crossover study. Clin. Nephrol. 2009; 72(4): 252–258.

  37. Barreto D.V., Barreto F.de C., de Carvalho A.B. et al. Phosphate binder impact on bone remodeling and coronary calcification – results from the BRiC study. Nephron Clin. Pract. 2008; 110(4): c273–c283.

  38. Qunibi W., Moustafa M., Muenz L.R. et al. A 1-year randomized trial of calcium acetate versus sevelamer on progression of coronary artery calcification in hemodialysis patients with comparable lipid control: the Calcium Acetate Renagel Evaluation-2 (CARE-2) study. Am. J. Kidney Dis. 2008; 51(6): 952–965.

  39. Spiegel D.M. Magnesium in chronic kidney disease: unanswered questions. Blood Purif. 2011; 31(1-3): 172–176.

  40. DOPPS: http://www.dopps.org/annualreport/html/pb_aub_c_mostrec2009.

  41. Mudge D.W., Johnson D.W., Hawley C.M. et al. Does aluminium continue to have a role as a phosphate binder in contemporary practice? BMC Nephrol 2011; 12: 20.

  42. Arenas M.D., Malek T., Gil M.T. et al. [Use of the aluminum phosphate-binders in hemodialysis in the ultrapure water era]. Nefrologia 2008, 28(2): 168-173.

  43. Zoccali C., Rugenetti P., Perna A. et al. Phosphate may promote CKD progression and attenuate renoprotectve effect of ACE inhibition. J. Am. Soc. Nephrol. 2011; 22(10): 1923-1930.

  44. Frazão JM, Adragão T. Non-Calcium-Containing Phosphate Binders: Comparing Efficacy, Safety, and Other Clinical Effects Nephron Clin. Pract. 2012; 120(2): c108–c119.

  45. Block G.A., Wheeler D.C., Persky M.S. et al. Effects of phosphate binders in moderate CKD. J. Am. Soc. Nephrol. 2012; 23(8): 1407-1415.

  46. Drüke TB, Massy ZA. Phosphate binders in CKD: Dad news or good news? J. Am. Soc. Nephrol. 2012; 23(8): 1277-1280.

  47. Ермоленко В.М. Оправдано ли назначение фосфатбиндеров больным с преддиализной ХПН? Нефрология и диализ. 2012; 14(4):222-223

  48. Phan O., Maillard M.P., Peregaux C. et al. PA21, a new iron-based non-calcium phosphate binder, prevents vascular calcification in chronic renal failure rats. J Pharmacol Exp Ther. 2013 May 22. [Epub ahead of print]

  49. Rennick A., Kalakeche R., Seel L. et al. Nicotinic Acid and Nicotinamide: A Review of Their Use for Hyperphosphatemia in Dialysis Patients. Pharmacotherapy 2013 Mar 21. [Epub ahead of print]

  50. Fukagawa M., Komaba H., Kakuta T. Hyperparathyroidism in chronic kidney disease patients: an update on current pharmacotherapy. Expert Opin. Pharmacother. 2013; 14(7): 863-871.

  51. Palmer S.C., Nistor I., Craig J.C., et al. Cinacalcet in Patients with Chronic Kidney Disease: A Cumulative Meta-Analysis of Randomized Controlled Trials. PLoS Med. 2013; 10(4): e1001436.

  52. Ермоленко В.М., Филатова Н.Н., Миленин Д.О. и др. Лечение вторичного гиперпаратиреоза при хронической болезни почек: новые концепции и инновационные препараты (Обзор литературы). Нефрология и диализ. 2012; 14(3):150-60.


Об авторах / Для корреспонденции


Земченков А.Ю. – зав. отделением диализа СПбГБУЗ «Городская Мариинская больница», доцент кафедры внутренних болезней и нефрологии Северо-Западного ГМУ им. И.И. Мечникова. E-mail: kletk@inbox.ru;
Герасимчук Р.П., Вишневский К.А., Земченков Г.А. – врачи отделения
диализа СПбГБУЗ «Городская Мариинская больница»


Похожие статьи


Бионика Медиа