Введение

Распространение специфического воспаления на мочеточник с формированием стриктур осложняет течение нефротуберкулеза в 30–60 % случаев [1–5]. Среди всех стриктур мочеточника доля специфических достигает 9 %. Поэтапная дилатация полостей почки и мочеточника выше места обструкции приводит к развитию обструктивной уро- и нефропатии, атрофии верхних мочевых путей (ВМП) и почечной паренхимы вплоть до развития классического гидроуретеронефроза [6, 7]. Изменение свойств возбудителя туберкулеза, неблагополучная эпидемиологическая обстановка, негативные социальные сдвиги безусловно должны изменить представления о своевременности и адекватности хирургического лечения туберкулеза почки и мочеточника. Верифицировать диагноз бактериологически удается редко из-за полного или частичного блока пораженной почки. Детально не уточнены особенности клинических проявлений этой локализации специфического воспаления на выбор характера оперативного лечения в современных эпидемиологических условиях, знание которых способствовало бы раннему выявлению заболевания и проведению своевременного адекватного лечения.

По рентгенологической картине можно косвенно судить о частоте и распространенности туберкулезного уретерита. Хотя специфическое воспаление может поражать любой отдел мочеточника, в литературе отсутствуют сведения о морфологической верификации его специфического поражения. Уретероскопия с биопсией мочеточника должна предприниматься в случаях, когда этиология стриктуры не является очевидной. Также нет данных о целесообразности выполнения многофокусной биопсии мочеточника при туберкулезе почек для определения тактики хирургического лечения.

Целью настоящего исследования стал поиск оптимальных тактических и технических решений в диагностике и лечении нефротуберкулеза с ретенционными изменениями верхних мочевыводящих путей.

Материал и методы

Клиническое течение поражения мочевыводящих путей изучено у 112 больных туберкулезом мочевых органов (ТМО) и 74 – со стриктурами мочеточника неспецифической этиологии, находившихся на обследовании и лечении урологической клинике Уральского НИИ фтизиопульмонологии с 2006 по 2011 г., среди них 72 (38,7 %) мужчины и 114 (61,3 %) женщин. Возраст пациентов колебался в диапазоне от 18 до 77 лет и в среднем составил 51,8 ± 0,8 года в группе больных нефротуберкулезом и 48,2 ± 3,0 года – в группе с неспецифическими стриктурами.

В зависимости от этиологии заболевания и наличия обструкции мочеточников все пациенты разделены на три группы. В первую вошли 48 (25,8 %) больных нефротуберкулезом без распространения на мочеточник в возрасте от 27 до 72 лет (в среднем 51,7 ± 2,2 года), в данной группе преобладали женщины (40/8). Вторая группа включила 64 (34,4 %) пациента (37 женщин и 27 мужчин), страдавших туберкулезом почек с вовлечением мочеточника. Период, предшествовавший постановке диагноза ТМО в этой группе колебался от 6 месяцев до 15 лет, в среднем составив 3,3 ± 0,6 года. Диагноз ТМО был верифицирован гистологическими методами у 42 (65,6 %) больных, бактериологическими – у 17 (26,6 %); у 5 (7,8 %) пациентов – клинико-рентгенологическими методами. Третью группу составили 74 (39,8 %) больных (37 женщин и 37 мужчин) со стриктурами мочеточников неспецифического происхождения в возрасте от 18 до 80 (в среднем 48,5 ± 1,7 года) лет. Для описания состояния почек и мочеточников использовано понятие почечно-мочеточниковой единицы (ПМЕ) – renal unit, соответствующей одной функционирующей почке и одному мочеточнику. Ко всем включенным в исследование пациентам были применены клинические, лабораторные, микробиологические, рентгенологические, ультразвуковые, радионуклидные и эндоскопические методы обследования.

Клиническое обследование выполнено в объеме, стандартном для урологического стационара. Рентгенологический контроль устанавливал полную проходимость мочеточников, значительное сокращение расширенных полостей почки и мочеточника, хорошее состояние паренхимы почек (почки) по данным ультразвукового исследования (УЗИ). При этом отмечено значительное улучшение или нормализация функции мочевыводящих путей и почек, основанное на данных экскреторной урографии, радионуклидных методах исследования и клиренс-тестах.

Хроническая почечная недостаточность (ХПН) классифицирована по четырем стадиям (Лопаткин Н.А., Кучинский И.Н., 1978): латентная (I), компенсированная (II), интермиттирующая (III) и терминальная (IV). Критерии установления той или иной стадии ХПН: уровень креатинина крови, показатели клубочковой фильтрации и клинические проявления.

Все больные нефротуберкулезом получали стандартную противотуберкулезную терапию в соответствии с действующими нормативными документами. Оценка эндоскопической картины мочеточника и лоханки проведена с помощью уретероскопа FLEX-X2 фирмы KARL STORZ (Германия). Ее результат стал решающим фактором в выборе дальнейшей тактики лечения. Щипковая биопсия слизистой оболочки мочеточника из его трех анатомических отделов (нижней, средней и верхней третей) с захватом подслизистого слоя выполнена 11 (5,9 %) больным. Биоптаты брали из измененных участков. Полученный материал исследован методом световой микроскопии после фиксации в 10%-ном растворе формальдегида и окрашивания гематоксилин-эозином.

Результаты и обсуждение

Было установлено, что клиническое течение обструктивной уропатии различалось в зависимости от наличия и этиологии обструкции ВМП. Анализ клинических форм нефротуберкулеза у больных в зависимости от наличия обструкции мочеточников представлен в табл. 1.

Исходя из данных, приведенных в табл. 1, можно заключить, что запущенный деструктивный процесс в виде поликавернозного туберкулеза почек и специфического пионефроза встречался наиболее часто при обструкции мочеточника, реже – в ее отсутствие. Аналогичная закономерность отмечена и в отношении туберкулезного папиллита. В то же время обратная взаимосвязь зарегистрирована при изучении кавернозного процесса: одиночные каверны преобладали у пациентов, отнесенных к 1-й группе. Билатеральный процесс существенно чаще встречался среди представителей 2-й группы. Осложнения основного заболевания у наблюдаемых больных в зависимости от его этиологии и наличия обструкции мочеточника представлены в табл. 2.

Установлено, что наличие специфических стриктур мочеточника обеспечило развитие гидронефротической трансформации в подавляющем большинстве случаев и ХПН – более чем в половине. При интактных мочеточниках функция почек больных нефротуберкулезом оказалась нарушенной в 1,5 раза реже и только у каждого четвертого – в группе пациентов с неспецифическими стриктурами (p < 0,05). Туберкулез мочевого пузыря не наблюдали среди больных 1-й группы и выявляли примерно у каждого третьего пациента 2-й. Также только у этого контингента отмечен гнойный паранефрит, зарегистрированный в 4,7 % случаев. Обнаружено, что симптоматической артериальной гипертензией страдает треть первых двух групп и каждый пятый – в третьей.

ХПН при обструкции мочеточника туберкулезного происхождения встречалась чаще, чем в других группах, практически у ⅔ пациентов. Данные распределения больных по стадиям ХПН отражены в табл. 3.

Доля ХПН в целом у больных со стриктурами мочеточников неспецифической этиологии была существенно меньше, чем при их туберкулезном поражении (p < 0,01), преимущественно за счет различий удельного веса компенсированной стадии (p < 0,01). Распределение больных 1-й группы по стадиям ХПН также демонстрировало ее большую, но недостоверную выраженность по сравнению с 3-й (p > 0,05).

Таким образом, туберкулез почки с распространением на мочеточник отличается высоким удельным весом поздних стадий деструкции органа, ХПН, вовлечением в воспалительный процесс мочевого пузыря и околопочечной клетчатки по сравнению с изолированным нефротуберкулезом. ХПН при специфическом уретерите значительно выраженнее, чем при стриктурной болезни неспецифического генеза.

Основные жалобы пациентов представлены на рис.1.

Анализ показывает, что из наиболее характерных симптомов поражения ВМП ведущая роль принадлежит болям в пояснице, которые одинаково часто встречались у больных всех групп. Жалобы на общую слабость предъявлял каждый второй больной 1-й группы, каждый третий –2-й и каждый пятый – 3-й групп. Доля больных с учащенным мочеиспусканием оказалась существенно выше в группе распространенного на мочеточник нефротуберкулеза по сравнению с изолированным процессом и стриктурной болезнью неспецифического генеза (p < 0,05). Болезненное мочеиспускание встречалось достоверно чаще во 2-й группе, чем в 3-й (p < 0,05), по сравнению с 1-й различий в частоте симптома не обнаружено (p > 0,05). Стойкое повышение артериального давления регистрировали в трети случаев в отсутствие специфического уретерита, несколько реже – при его наличии и еще реже – при неспецифической обструкции мочеточника.

Для нефротуберкулеза без обструктивной уропатии характерны монокавернозное поражение одной (или единственной) почки с преобладанием гипертензионного и интоксикационного синдромов в отсутствие клинически значимой патологии в мочевом пузыре. У ¾ пациентов имеется болевой синдром, однако дизурия встречается редко. Заболевание этой категории пациентов чаще всего осложняется артериальной гипертензией (каждый третий) и ХПН (каждый четвертый). Мочевой синдром выражен умеренно; у 41,7 % пациентов наблюдаются воспалительные изменения в крови, у каждого четвертого выявлена неспецифическая микрофлора в моче.

Специфическое поражение мочеточника, в т.ч. интрамурального его отдела, приводит к наиболее тяжелым в клиническом течении формам заболевания. Процесс характеризуется выраженной деструкцией, часто обеих почек, с высоким удельным весом поликавернозного туберкулеза (40,6 %) и осложнений. При небольшом уровне интоксикации и умеренной встречаемости болевого синдрома на первый план выходят расстройства мочеиспускания (62,5 %). Этому контингенту также присуща наибольшая доля (23,4 %) больных с азотемией и наличием неспецифической микрофлоры (42,2 %) в моче. Лучевые и эндоскопические методы выявляют преобладание гидронефротической трансформации и выраженных изменений стенки мочевого пузыря.

При обструктивной уропатии неспецифического генеза клиническое течение имеет более стертый характер. Удельный вес больных поясничными болями наиболее высок в этой группе. Поллакиурия отмечена только в каждом десятом случае. Почечная недостаточность и артериальная гипертензия встречаются вдвое реже, чем при нефротуберкулезе. У каждого четвертого пациента выявлена неспецифическая бактериурия, как и при изолированном туберкулезе почек.

Таким образом, у больных нефротуберкулезом с распространением на мочеточник наблюдаются наиболее тяжелые клинические формы заболевания.

Морфологическое исследование биоптатов мочевых путей выявило полнокровие сосудов, отек разной степени выраженности, элементы склероза, скопления фибробластов, диффузную лимфоидно-гистиоцитарную инфильтрацию, характерные для склерозирующего процесса, у 8 (72,7 %) пациентов; гранулезное воспаление с наличием гигантских многоядерных клеток Лангханса – у 2 (18,2 %) из них, у 3 (27,3 %) больных отмечены лимфоидно-гистиоцитарная инфильтрация и скопления фибробластов очагового характера. В целом тотальные фиброзные изменения стенки ВМП выявлены в 72,7 %, очаговые – в 27,3 % случаев.

Все больные гидроуретеронефрозом являлись кандидатами на пластику мочеточника для восстановления адекватного пассажа мочи и сохранения или восстановления функции почки. Следует отметить, что уретероскопия с/без уретеротомии в 3 (почти у трети) случаях, соответствующих морфологической картине очагового фиброза стенки ВМП, способствовала регрессу ретенционных изменений. В то же время при распространенных фиброзно-воспалительных изменениях стенки мочеточника проведенная манипуляция с лечебной точки зрения оказалась неэффективной.

Таким образом, уретеропиелоскопия с многофокусной биопсией мочеточника при нефротуберкулезе позволяет выявлять характер и распространенность фиброзно-воспалительных изменений его стенки, а в ряде случаев подтверждать специфический характер поражения. Очаговый характер патологических изменений стенки ВМП позволяет ограничиваться эндоскопическими способами коррекции стриктур. При распространенных фиброзно-воспалительных изменениях стенки мочеточника считаем эндоскопическое лечение бесперспективным; в этих случаях абсолютно показана заместительная уретеропластика (операция Боари или кишечная пластика).

Анализ 82 больных со стриктурами ЛМС и мочеточника различной этиологии и локализации (44 мужчины и 38 женщин), подвергнутых эндоскопическому оперативному лечению, показал: стриктуры мочеточника локализовались в нижней трети в половине (41 [50,0 %]) случай, реже – в верхней и ЛМС – в 32 (39,0 %), еще реже – в средней трети – в 9 (11,0 %). Протяженность стриктур составила от 0,3 до 1,7 см.

На долю первичных врожденных и вторичных стриктур мочеточника приходилось по 38 (46,3 %) и 42 (53,7 %) случая соответственно (табл. 4).

Приобретенные рубцовые сужения мочеточника существенно чаще регистрировали в нижней его трети по сравнению с другими локализациями (p < 0,01). Причинами их развития послужили пластические операции на лоханке и ЛМС у шести больных, пиело- или уретеролитотомия – у шести, гинекологические операции и стенозы уроуроанастомозов – по четыре случая. Рубцовые сужения вследствие длительно существующего неспецифического воспаления сформировались у 18 пациентов, туберкулезного уретерита – у 6.

Распределение больных по стадиям ГУН в зависимости от предпринятого метода оперативного лечения представлено в табл. 5.

Установлено, что группы пациентов по представленным критериям были однородными, существенно не различаясь по стадиям нарушений деятельности ВМП. На поздних (III и IV) стадиях ГУН оперированы 28 (34,1 %) человек, на ранних (I и II) – 54 (65 %).

Таким образом, результаты проведенного нами исследования свидетельствуют о том, что нефротуберкулез распространяется на мочеточник более чем в половине случаев и приводит к наиболее тяжелым в клиническом течении формам заболевания, наиболее часто проявляющимся дизурией (53,1 %)

и артериальной гипертензией (29,7 %). Процесс характеризуется высокой частотой гидроуретеронефроза (90,6 %), почечной недостаточности (59,4 %), поликавернозного туберкулеза (40,6 %) и осложнений сопутствующего пиелонефрита (42,2 %). Уретероскопия с многофокусной биопсией стенки верхних мочевыводящих путей больных нефротуберкулезом с вовлечением мочеточника позволяет верифицировать специфическое воспаление только в каждом пятом случае. Полученные данные о характере и распространенности фиброзно-воспалительных изменений определяют выбор метода оперативного лечения.