Увеличение числа больных артериальной гипертензией (АГ), у которых удается достигать и поддерживать целевые величины АД, сохраняет первоочередную актуальность с точки зрения замедления темпа поражения органов-мишеней (сердце, сосудистая стенка, почка) и снижения риска угрожающих жизни сердечно-сосудистых и почечных осложнений. Так, в 2010 г. были опубликованы результаты мета-анализа (18 контролируемых клинических исследований; 132 854 больных, 11 988 смертей) W.J. Kostis et al. [1], в котором были оценены результаты длительной антигипертензивной терапии у пациентов с АГ, перенесенным острым инфарктом миокарда и/или систолической дисфункцией левого желудочка. Во время активной фазы этих клинических исследований 80 % больных, рандомизированных к активному лечению, действительно получали его, в контрольной группе – только 16 %. При этом было констатировано заметное снижение смертности у тех, кто действительно получал антигипертензивную терапию (в среднем на 16 %, p < 0,0001). Различие в величине смертности, свидетельствовавшее в пользу целесообразности продолжения антигипертензивной терапии, сохранялось в фазу открытого наблюдения за включенными в исследование, когда все пациенты получали примерно одинаковое лечение и число получавших его в обеих группах было одинаковым. Тем не менее у тех, кому антигипертензивную терапию начинали исходно, смертность оказалась меньше на 15 % (p < 0,0001) по сравнению с теми, кто стал ее получать, только когда была начата открытая фаза клинических исследований. Результаты данного мета-анализа поучительны при всей их предсказуемости, поскольку вновь четко свидетельствуют о том, что антигипертензивную терапию следует начинать немедленно после констатации наличия у больного АГ: чем раньше были применены эффективные антигипертензивные препараты, тем в большей степени можно рассчитывать на улучшение долгосрочного прогноза.

В целом задача эффективного контроля АД сегодня может быть успешно решенной у подавляющего большинства больных, хотя, несмотря на наличие в арсенале клинициста массы антигипертензивных препаратов, сочетающихся между собой и в комбинации зачастую усиливающих способности к снижению АД, качество лечения АГ в большинстве стран остается далеким от идеального. Так, с ориентацией на данные, полученные в крупном международном регистре i-SEARCH (International Survey Evaluating Microalbuminuria Routinely by Cardiologists in Patients With Hypertension) [2], включившем в 2005–2006 гг. 22 282 больных из 26 стран, достижение контроля АД было констатировано лишь у 21,2 % больных, в т. ч. у 8,3 % имевших сахарный диабет и у 25,3 % его не имевших. Частота достижения контроля АД оказалась максимальной в Северной и Латинской Америке, составив соответственно 28 и 36 %. В целом 31,2 % больных, вошедших в регистр i-SEARCH, получали один антигипертензивный препарат, 39,7 % – два и 29,1 – три и более антигипертензивных препаратов, что косвенно указывает на то, что рациональные их комбинации зачастую не применяются. В крупнейшем популяционном регистре NHANES II (1976–1980) число больных АГ, у которых достигнут контроль АД, не превысило 10 %, в NHANES III (1991–1994) cоставило лишь 27,4 % [3]. Ситуация существенно не улучшилась и в последние годы: в эпидемиологическом регистре NHANES III получали антигипертензивную терапию 58,4 % пациентов с эссенциальной АГ, но контроль АД отмечен только у 31 %. Актуальность проблемы недостаточно эффективного лечения эссенциальной АГ, означающая, что у значительной части этих больных вероятность поражения органов-мишеней и осложнений, многие из которых могут оказаться фатальными, остается очень высокой, определяется и тем обстоятельством, что распространенность этого заболевания в общей популяции продолжает неуклонно расти [4]. В Португалии, где эссенциальную АГ выявляют более чем у 40 % взрослого населения, только 46,1 % из страдающих этим заболеванием знают о его наличии, 39 % получают постоянную антигипертензивную терапию и лишь у 10 % она приводит к контролю АД [5].

В нашей стране число больных АГ, у которых удавалось достичь целевого АД, на протяжении многих лет было заметно меньшим по сравнению с большинством стран – участниц Европейского Союза [6]. Необходимо также целенаправленно подчеркнуть то обстоятельство, что в нашей стране качество антигипертензивной терапии зачастую в наименьшей степени соответствует стандартам у больных, относящихся к категории высокого или очень высокого риска осложнений.

Р.Г. Оганов и соавт. (2008) [7] оценили качество амбулаторного ведения сахарного диабета и связанных с ним сердечно-сосудистых заболеваний на основании ретроспективного анализа медицинских карт 1146 пациентов, наблюдавшихся в 3 городских поликлиниках одного из административных округов Москвы в 2004–2006 гг. Частота достижения уровня АД, рассматриваемого в качестве целевого при сахарном диабете типа 2 (< 130/80 мм рт. ст.), составила 4,4 %, “общепопуляционного” (< 140/90 мм рт. ст.) целевого уровня – 22,5 %; у пациентов, страдавших ишемической болезнью сердца, общепринятое целевое АД удавалось констатировать еще реже (17,7 %). Повышение частоты достижения и поддержания целевого АД принципиально важно для увеличения продолжительности жизни населения нашей страны: в последние 2 года во многом благодаря постепенному успешному решению этой задачи впервые констатировано снижение смертности от мозгового инсульта [8].

Вместе со многими другими факторами нередко решающую роль в заметном снижении эффективности проводимой антигипертензивной терапии играют тактические ошибки врача.

К наиболее распространенным из них относятся:

• позднее начало антигипертензивной терапии, неадекватная интерпретация выявленных при каузальном измерении величин АД;

• отказ от немедикаментозных методов лечения;

• отсутствие контроля над приверженностью пациента лечению;

• игнорирование комбинаций антигипертензивных препаратов;

• нерациональный выбор антигипертензивных препаратов, в т. ч. преувеличение или преуменьшение их нежелательных эффектов.

Диагностика АГ и обоснование начала антигипетензивной терапии четко изложены в соответствующих рекомендациях профессиональных медицинских обществ, включая Российское медицинское общество по артериальной гипертонии [9]. Даже при АГ I степени и отсутствии других факторов риска (очевидно, что в реальной клинической практике подобные пациенты практически не встречаются) рекомендуется применение мер, направленных на изменение образа жизни на несколько месяцев, если же они оказываются неэффективными, считают целесообразным начало антигипертензивной терапии. Таким образом, первоочередную важность приобретает правильность измерения АД и интерпретации полученных при его проведении результатов. Тем не менее анализ деятельности клиницистов свидетельствует о том, что подавляющее большинство из них далеко не полностью следуют общепринятым стандартам и рекомендациям, регламентирующим процедуру измерения АД [10]. Наиболее распространенными ошибками являются использование манжеты несоответствующего размера (как правило, чрезмерно малого у пациентов с развитой мускулатурой плеча и/или тучных), чрезмерно короткий период пребывания пациента в покое перед измерением АД, ошибки в идентификации тонов Н.С. Короткова, пренебрежение измерением АД на обеих руках и недооценка феномена “белого халата” –т. н. изолированной офисной АГ. При этом установлено, что если ошибка в измерении диастолического АД составляет 5 мм рт. ст. и более, то более чем у 50 % больных АГ может быть диагностирована ошибочно, а тяжесть ее интерпретирована неадекватно.

Следует подчеркнуть, что антигипертензивная терапия, даже самая современная, может стать еще эффективнее при рациональном использовании немедикаментозных методов лечения, в частности дозированных физических нагрузок. Анаэробные физические нагрузки, как правило, способствуют дальнейшему росту АД, в связи с чем при наличии АГ не оправданны; аэробные физические нагрузки, программа которых согласована специалистом, напротив, могут приводить к уменьшению выраженности АГ. В рандомизированном исследовании EXERT [11] 10-недельные контролируемые физические нагрузки привели к достоверному снижению АД. N.J. Farpour-Lambert et al. (2009) [12] провели контролируемое исследование, в котором 44 ребенка в препубертатном (8,9 ± 1,5 года) возрасте с ожирением были рандомизированы к регулярным (60 минут 3 раза в неделю в течение 3 месяцев) физическим нагрузкам; в контрольной группе режим оставался прежним, а физическая активность – низкой. Спустя три месяца в группе детей, у которых физическая активность была регулярной, удалось констатировать достоверное снижение офисного АД, систолического и диастолического АД, оцененных при его автоматическом суточном мониторировании, а также индекса массы тела и количества висцеральной жировой ткани. Спустя 6 месяцев у детей, регулярно подвергавшихся физическим нагрузкам, отмечено уменьшение жесткости артерий и толщины комплекса интима-медиа в сонных артериях. Благодаря аэробным физическим нагрузкам J. Sugawara et al. (2006) добились уменьшения жесткости стенок сонных артерий также и у женщин, находившихся в состоянии постменопаузы [13]. У пожилых пациентов с АГ величина каротидно-феморальной скорости пульсовой волны, описывающей жесткость стенки аорты и ее магистральных ветвей, оказалась достоверно ниже в группе регулярно занимающихся физическими упражнениями (882 ± 16 против 945 ± 19 см/с; p < 0,01) [14]. Очевидно, что дозированные аэробные физические нагрузки не только способствуют достижению более устойчивого контроля АД, но и приводят к стабилизации темпа поражения сосудистой стенки за счет замедления нарастания ее жесткости. Тем не менее подбор режима аэробных физических нагрузок у больных АГ должен быть строго индивидуализированным, осуществляться под строгим контролем врача и начинаться, по-видимому, только когда АД уже удалось снизить с помощью лекарственных препаратов. Понятна нежелательность физических нагрузок у больных резистентной и злокачественной АГ; крайняя осторожность в их рекомендации необходима также и при АГ II–III степеней.

Среди немедикаментозных методов лечения АГ особое место занимает максимально возможное ограничение потребления поваренной соли, в условиях которого, как правило, АД снижается само по себе (особенно у пожилых больных, афроамериканцев, а также при наличии хронической болезни почек); кроме того, существенно возрастает эффективность некоторых лекарственных препаратов (тиазидные диуретики, ингибиторы АПФ, блокаторы рецепторов ангиотензина II). Экспертами European Society of Hypertension признано: несмотря на то что уменьшения количества поваренной соли в пищевом рационе трудно достичь и обеспечить выполнение этой рекомендации на протяжении длительного периода, она высокоэффективна, в т. ч. и с экономической точки зрения. Необходимо признать, что изменение пищевого рациона у отдельно взятого пациента зачастую практически нереально, в связи с чем диеты, содержащие пониженное количество натрия, должны целенаправленно внедряться на уровне общей популяции [15]. С этой точки зрения значительную роль в достижении контроля АД приобретает применение в составе комбинированной терапии тиазидных диуретиков – фармакологический подход к управлению соль-чувствительностью при АГ. Даже в составе тройной комбинации с амлодипином и блокатором рецепторов ангиотензина II при АГ II стадии по классификации JNC VII (США) гидрохлоротиазид не обусловливает увеличения частоты нежелательных явлений по сравнению с двойной комбинацией, при этом приводя к достоверно большему снижению систолического и диастолического АД [16].

В определенной степени в качестве производной способности гидрохлоротиазида устранять соль-чувствительность – один из центральных механизмов нарастания АГ – и обеспечивать эффективный прирост натрийуреза может рассматриваться также наблюдающийся при его применении регресс признаков поражения органов-мишеней, в частности гипертрофии левого желудочка. Опубликованный в 2010 г. ретроспективный анализ результатов широко известного исследования LIFE [17] включал 9193 пациента с АГ и гипертрофией левого желудочка, диагностированной по электрокардиографическим индексам Соколова–Lyon и Сornell. Исходно было понятно, что применение лозартана обусловило достоверно более выраженное уменьшение данных электрокардиографических индексов, чем использование атенолола. Тем не менее более 70 % пациентов, включенных в исследование LIFE, в качестве дополнительного антигипертензивного препарата получали гидрохлоротиазид и к концу 4-го года наблюдения за ними было установлено, что прием данного тиазидного диуретика был сопряжен с достоверным по сравнению с не принимавшей его группой снижением индекса Сornell (-244 ± 788 против -172 ± 771 мм х мс, p < 0,05) и индекса Соколова–Lyon (-4,2 ± 6,7 против -3,0 ± 7,0 мм, p < 0,001). Интересно, что степень уменьшения обоих электрокардиографических индексов – маркеров гипертрофии левого желудочка – была более выраженной в группе больных, принимавших в качестве базисного антигипертензивного препарата лозартан, но не атенолол.

Таким образом, даже у пациентов, получающих заведомо эффективные с точки зрения торможения поражения органов-мишеней антигипертензивные препараты, в частности блокаторы рецепторов ангиотензина II, присоединение гидрохлоротиазида, тем не менее, приносит дополнительную пользу, что чрезвычайно важно с практической точки зрения.

Серьезным барьером в оптимизации антигипертензивной терапии, в т. ч. рациональном применении полнодозовых лекарственных комбинаций, остается недостаточно адекватная оценка тяжести нежелательных эффектов одних препаратов при явном преувеличении других. Так, в уже упоминавшемся популяционном регистре i-SEARCH [2] для лечения АГ у 47,9 % пациентов применяли бета-адреноблокаторы, включая и те из них, например атенолол, использование которых считается нецелесообразным в связи с противоречивым влиянием на долгосрочный прогноз. Хорошо известны данные мета-анализов, свидетельствующие в пользу того, что атенолол может обусловливать увеличение частоты мозговых инсультов у больных АГ [18]. Более того, именно в комбинации с атенололом, например, в широко известном исследовании ASCOT-BPLA [19] было продемонстрировано увеличение вероятности развития сахарного диабета типа 2, потенциально сопряженное с назначением тиазидного диуретика. Необходимо отметить, что риск сахарного диабета типа 2, связанный с использованием гидрохлоротиазида, как правило, возрастает, когда его назначают в дозах, заметно превышающих применяемые сегодня для длительного лечения АГ. Так, в систематизированном обзоре A.J. Zillich et al. (2006) [20], обобщившем 59 клинических исследований, максимальная доза хлорталидона составила 100 мг/сут, а гидрохлоротиазида – 400 мг/сут (то есть в 16 раз больше, чем максимальная, которую в настоящее время используют для лечения АГ).

В свою очередь рационально примененный гидрохлоротиазид может сочетаться даже с кардиоселективными бета-адреноблокаторами, обладающими метаболической нейтральностью, например небивололом. G. Marazzi et al. (2010) [21] на 233 ранее не леченных больных АГ продемонстрировали, что частота ответа на монотерапию небивололом составляет 70 %, а присоединение гидрохлоротиазида позволяет увеличить этот показатель до 74 %. Комбинация небиволола с гидрохлоротиазидом, тем не менее, не приводила к негативной динамике индекса HOMA, отражающего выраженность инсулинорезистентности, и показателей, характеризующих липидный обмен. Следовательно, многие нежелательные эффекты, сопряженные с применением конкретных антигипертензивных препаратов, в частности гидрохлоротиазида, могут быть предупреждены с помощью рациональных комбинаций; нерациональные сочетания лекарственных средств, напротив, всегда способствуют их проявлению.

Отдельной проблемой остаются снижение приверженности антигипертензивной терапии и трудность ее объективной оценки. Недостаточная приверженность антигипертензивной терапии наносит в т. ч. и значительный экономический ущерб. При анализе взаимосвязи приверженности антигипертензивной терапии с течением АГ у 59 647 пациентов – жителей Канады было установлено, что у больных со сниженной приверженностью антигипертензивной терапии достоверно возрастала вероятность развития ишемической болезни сердца, цереброваскулярных заболеваний, а также хронической сердечной недостаточности уже в течение первых 3 лет наблюдения. За счет этих осложнений стоимость ведения каждого подобного пациента возрастала на 3574 долл. [22]. Закономерно, что у пациентов с высокой приверженностью антигипертензивной терапии вероятность достижения контроля АД возрастает почти в 1,5 раза [23].

Приверженность антигипертензивной терапии далеко не всегда удается достоверно оценить. Предложен ряд специальных опросников, валидность которых окончательно не установлена, а адаптация их к российской популяции больных эссенциальной АГ по понятным причинам может быть сопряжена с значительными трудностями. Известно, что у больных, приверженных лечению, величины систолического и диастолического АД оказываются достоверно ниже, чем у тех, кто не полностью придерживается указаний врача или не следует им вообще. В качестве косвенного маркера недостаточной приверженности предписанному режиму терапии рассматривают и ситуацию, когда больной АГ продолжает курить. Данные некоторых исследований свидетельствуют, что женщины значительно строже соблюдают рекомендации врача, чем мужчины, а группа больных со сниженной приверженностью лечению состоит преимущественно из молодых, у которых подъем АД не сопровождается неприятными ощущениями и в связи с этим их сложнее убедить в том, что высокие величины его представляют для них серьезную опасность [24].

Несмотря на то что лица молодого возраста могут оказаться наименее дисциплинированными с точки зрения соблюдения врачебных предписаний, одной из самых трудных с точки зрения достижения приверженности антигипертензивной терапии является группа пожилых больных эссенциальной АГ. Вероятность самостоятельной отмены препаратов или существенного изменения режима терапии, приводящего к снижению или утрате ее эффективности, у них не менее чем в 2 раза выше, чем в группе лиц в возрасте менее 60 лет. Приверженность лечению минимальна у пожилых, проживающих в одиночестве [25]. Среди причин снижения приверженности антигипертензивной терапии у пожилых больных называют когнитивные расстройства, а также плохую переносимость лечения, в т. ч. нередко отмечаемые ими усугубление нарушений памяти, явления ортостатизма при избыточном и/или очень резком снижении АД. Тем не менее у всех пожилых пациентов, страдающих эссенциальной АГ, необходимо настойчиво стремиться к нормализации АД, хотя добиваться его, очевидно, следует постепенно, медленно подбирая дозу препаратов с целью предупреждения опасных эпизодов артериальной гипотонии. Несмотря на многократно продемонстрированную пользу от активной антигипертензивной терапии, свойственная преимущественно пожилым изолированная систолическая АГ составляет до 75 % всех случаев неконтролируемой АГ, при этом, указывая на выраженность ремоделирования стенки аорты и ее ветвей [26].

Показано, что больные эссенциальной АГ, уже страдающие ее осложнениями (ишемической болезнью сердца и/или хронической сердечной недостаточностью), к моменту начала антигипертензивной терапии, как правило, оказывают более приверженными ей [27]. Чаще отказываются от лечения больные, которым назначены коротко действующие препараты, которые они вынуждены принимать очень часто или очень большое число лекарств одновременно [28]. Перевод пациента с двукратного на однократный прием антигипертензивных препаратов позволяет увеличивать приверженность лечению не менее чем на 10 % [29]. Обладая более демостративной cпособностью снижать повышенное АД, фиксированные комбинации антигипертензивных препаратов, как правило, значительно лучше переносятся [30], в связи с чем имеют преимущества как у пожилых, так и у молодых, активно работающих и социально адаптированных больных.

Лидирующими с точки зрения переносимости среди антигипертензивных препаратов остаются блокаторы рецепторов ангиотензина II [29], в составе полнодозовых фиксированных комбинаций позволяющие рассчитывать на заметное улучшение долгосрочного прогноза больных АГ. Сочетание этих препаратов с гидрохлоротиазидом может быть обосновано с патогенетической точки зрения (в т. ч. достигаемой более выраженной стимуляцией натрийуреза) и подтверждается результатами клинических исследований. В исследовании INCLUSIVE [31], включившем более 1000 пациентов, не отвечавших на монотерапию антигипертензивными препаратами первого ряда, – значительная часть их исходно получала ингибитор АПФ или блокатор рецепторов ангиотензина II, была оценена эффективность комбинации ирбесартана с гидрохлоротиазидом. Среди включенных в исследование INCLUSIVE больных 30 % страдали сахарным диабетом типа 2, у 46 % был отмечен метаболический синдром, средние величины АД составляли 154,0 ± 10,3/91,3 ± 8,8 мм рт. ст. После “отмывочного” периода больным назначали гидрохлоротиазид (12,5 мг/сут), к которому в последующем присоединяли ирбесартан в дозе 150 мг/сут, после 8 недель лечения дозу обоих препаратов удваивали. Достигнутое с помощью комбинации ирбесартана с гидрохлоротиазидом среднее снижение систолического АД к 18 неделе терапии составило 21,5 ± 14,3, диастолического АД – 10,4/8,7 мм рт. ст. (оба показателя – p < 0,001 по сравнению с исходным уровнем). Полнодозовая комбинация ирбесартана с гидрохлоротиазидом позволила достичь целевых величин систолического АД у 77 % больных, диастолического АД – у 83 %; 69 % пациентов к завершению исследования продемонстрировали целевые величины как систолического, так и диастолического АД.

В исследовании INCLUSIVE была специально проанализирована эффективность комбинации ирбесартана и гидрохлоротиазида у больных изолированной систолической АГ [32]. Сопоставление пациентов с изолированной систолической АГ (n = 443) с больными систолодиастолической АГ (n = 736) показало, что степень снижения систолического и диастолического АД, а также частота достижения контроля (< 130 мм рт. ст.) над систолическим АД у них близки и не имеют статистически достоверных различий. Контроль систолического АД в группе больных изолированной систолической АГ оказался заметно хуже у лиц, страдавших сахарным диабетом (47 против 87 % у не страдавших сахарным диабетом типа 2). На эффективность комбинации ирбесартана с гидрохлоротиазидом с точки зрения влияния ее на АД и достижения контроля над систолическим АД не оказывали влияния возраст (в т. ч. принадлежность к группе старше 65 лет), пол, раса и наличие метаболического синдрома. Таким образом, исходя из результатов исследования INCLUSIVE, высокая частота достижения контроля над систолическим АД и хорошая переносимость обосновывают роль комбинации ирбесартана с гидрохлоротиазидом как средства первого ряда для лечения изолированной систолической АГ, не уступающей монотерапии, в т. ч. у пожилых больных и лиц, имеющих метаболический синдром.

Исследование INCLUSIVE продемонстрировало очень хорошую переносимость комбинации ирбесартана с гидрохлоротиазидом, включая представителей групп пациентов, которые всегда отличаются болшей частотой нежелательных явлений, например пожилых, страдающих изолированной систолической АГ [32]. Самыми частыми нежелательными явлениями, отмеченными у них и сопряженными с лечением, оказались головокружение (≤ 3 %) и инфекции верхних дыхательных путей (< 2 %) – очевидно, что они не были напрямую связаны с приемом гидрохлоротиазида и ирбесартана и не были “запрограммированы” в механизме действия этих препаратов.

Источником аргументов в пользу того, что комбинация ирбесартана с гидрохлоротиазидом может иметь преимущества с точки зрения не только эффективности, но и максимальной приверженности лечению, являются продолжающиеся клинические исследования. R.E. Schmieder et al. (2009) [33] оценили эффективность фиксированной комбинации ирбесартана и гидрохлоротиазида у 8123 амбулаторных больных АГ. При назначении данной комбинации антигипертензивных препаратов АД снизилось в среднем на 28 ± 15/14 ± 10 мм рт. ст. (p < 0,001). Степень снижения систолического АД становилась заметнее по мере нарастания исходной его величины –эти данные четко свидетельствуют в пользу целесообразности назначения фиксированной комбинации ирбесартана и гидрохлоротиазида при АГ очень высокого риска, к категории которой относится, в частности, изолированная систолическая АГ. Возраст, ожирение, сахарный диабет и поражение почек существенно не изменяли эффективность данной комбинации антигипертензивных препаратов. Приверженность лечению превысила 98 %, частота нежелательных явлений была крайне низкой (0,66 %). Таким образом, можно утверждать, что фиксированная комбинация ирбесартана с гидрохлоротиазидом в максимальных дозах (300/25 мг) хорошо переносится пациентами. S.S. Franklin et al. (2010) [34], кроме того, продемонстрировали, что эффективность комбинации ирбесартана с гидрохлоротиазидом сохраняется при исходно очень высоком (≥ 180 мм рт. ст.) систолическом АД, у пожилых пациентов, а также при сахарном диабете и ожирении, что свидетельствует в пользу того, что данная комбинация антигипертензивных препаратов позволяет преодолевать многие из известных причин, затрудняющих достижение контроля АД. Данные результаты исследования INCLUSIVE представляют особый интерес, поскольку четко демонстрируют возможности фиксированной комбинации ирбесартана и гидрохлоротиазида в лечении изолированной систолической артериальной гипертензии, обычно плохо поддающейся любой, в частности, полнодозовой комбинации препаратов.

Можно ли в настоящее время говорить о наличии эталонной фиксированной комбинации антигипертензивных препаратов? По-видимому, у всех больных артериальной гипертензией высокого/очень высокого риска (а именно у них чаще всего впервые начинают постоянную антигипертензивную терапию) обоснованно использование блокатора ренин-ангиотензин-альдостероновой системы – ингибитора АПФ или с учетом приоритета с точки зрения переносимости и большого положительного опыта применения, например, при метаболическом синдроме и/или сахарном диабете 2 типа, блокатора рецепторов ангиотензина II. Комбинация последнего с тиазидным диуретиком особенно оправдана с точки зрения усиления натрийуретического эффекта и, следовательно, потенцирования антигипертензивного действия: использование в составе подобной комбинации ирбесартана полностью нивелирует негативное действие тиазидного диуретика на метаболические параметры. Следует, тем не менее, еще раз подчеркнуть, что в тех дозах (6,25–25 мг/сут), в которых гидрохлоротиазид сегодня применяют для лечения АГ, риск дестабилизации углеводного обмена или развития дислипопротеидемии крайне низок и, по существу, не отличается от тех пациентов, которые тиазидного диуретика не получают. В последние годы возрастает роль комбинации ингибитора АПФ или блокатора рецепторов ангиотензина II c длительно дигидропиродиновым действующим антагонистом кальция, прежде всего при АГ высокого риска, в т. ч. изолированной систолической; предпочтение в данной комбинации недигидропиридинового антагониста кальция уместно при хронических заболеваниях почек с протеинурией, а также при сахарном диабете 2 типа. Комбинация бета-адреноблокатора с тиазидным диуретиком, еще 10 лет назад считавшаяся универсальной среди стартовых, в настоящее время считается крайне нежелательной, поскольку именно при ее применении максимально возрастает вероятность развития сахарного диабета 2 типа (особенно при исходно имеющемся метаболическом синдроме) и, кроме того, эта комбинация существенно уступает другим (например, комбинации ингибитора АПФ с длительно действующим дигидропиридиновым антагонистом кальция) с точки зрения влияния на долгосрочный прогноз и способности снижать давление в аорте.

Более проблематичным с точки зрения поиска оптимального соотношения между индивидуальным опытом врача и результатами клинических исследования, выполненных по стандартам медицины, основанной на доказательствах. Тем не менее сегодня можно утверждать, что эталонным "третьим" препаратом у больного АГ, уже получающего тиазидный диуретик в комбинации с ингибитором АПФ или блокатором рецепторов ангиотензина II, следует считать антагонист кальция – длительно действующий дигидропиновый или недигидропиновый. Понятно, что у больного АГ высокого/очень высокого риска только антигипертензивными препаратами ограничиться не удастся – многим из них будут показаны антигиперлипидемические средства (статины, фибраты), пероральные сахароснижающие и антитромбоцитарные препараты. По существу, при АГ очень высокого риска неизбежно возникновение четкой тенденции к полипрагмазии.

Повышение эффективности антигипертензивной терапии – задача, сегодня во многом решаемая с помощью предупреждения или своевременного устранения наиболее распространенных ошибок, совершаемых клиницистом в процессе подбора режима антигипертензивной терапии. Тщательный клинический анализ и контроль соответствия лечебной тактики общепринятым рекомендациям, как правило, позволяют добиваться успеха в контроле АД, достигать оптимальной приверженности антигипертензивной терапии и в конечном итоге способствуют улучшению долгосрочного прогноза пациентов.