Эпидемиология старения и ее связь с хронической болезнью почек и острым повреждением почек

Число лиц старше 60 лет каждые 25 лет увеличивается в 1,5 раза и составляет сегодня 15% мировой популяции. Прогнозируется, что к 2025 г. число лиц пожилого и старческого возраста достигнет 1 млрд [1, 2]. Глобальный рост в популяции лиц старше 60 лет обусловил увеличение удельного веса патологии старческого возраста: сосудистой, метаболической и эндокринной, онкологической [3, 4]. Демографические изменения влияют на такие состояния, как хроническая болезнь почек (ХБП) и острое повреждение почек (ОПП), заболеваемость которыми с возрастом увеличивается. К факторам риска, общим как для ХБП, так и для ОПП, относятся преклонный возраст, артериальная гипертензия (АГ), сахарный диабет, метаболический синдром. Причем почки становятся более уязвимыми для различных патологических стимулов вследствие происходящих в них инволютивных изменений (см. таблицу).

Острое повреждение почек в старческом возрасте

Демографические изменения влияют на распространенность и течение острой патологии почек. В настоящее время возраст половины госпитализированных больных превышает 60 лет и у 5–10% из них развивается ОПП. У пациентов в отделениях интенсивной терапии ОПП выявляется в 40% случаев.

К общим причинам возникновения ОПП наряду со старением относится более агрессивное лечение и нарастание c возрастом коморбидности. Пожилых людей с ОПП, требующим проведения острого диализа, чаще, чем молодых, приводит к ХБП и увеличивает их потребность в регулярном гемодиализе, сопровождается усугублением патологии легких, сердца и головного мозга, пролонгируя период искусственной вентиляции легких (ИВЛ) [5]. Cмертность больных постхирургическим ОПП составляет 20–80% в зависимости от тяжести сопутствующей патологии [6], а при остром повреждении легких, сепсисе и травме смертность от ОПП достигает 50–70%, оставаясь постоянной в последние десятилетия [7].

Среди когорты пациентов с ОПП треть приходится на преренальную острую почечную недостаточность (ОПН) с тубулярным некрозом [8]. Основными причинами преренальной ОПН служат гиповолемия и гипоперфузия почек, которые у пожилых людей могут быть следствием недостаточного потребления жидкости при невозможности самообслуживания, неконтролируемого применения диуретиков, желудочного кровотечения на фоне длительного использования нестероидных противовоспалительных препаратов (НПВП). Для пожилых риск дегидратации усугубляется нарушением механизмов консервации натрия. НПВП могут также вызывать острый тубулоинтерстициальный нефрит (ОТИН) с развитием ренальной ОПН. Последнюю способны индуцировать и антибиотики (аминогликозиды), и другие лекарственные препараты (ингибиторы АПФ), особенно при совместном применении с блокаторами рецепторов ангиотензина II. Cредний возраст больных лекарственным ОТИН превышает 60 лет, что связано с полипрагмазией у пожилых пациентов с полиморбидной патологией [9]. При сепсисе, часто осложняющем послеоперационный период, летальность от ОПП достигает 80% [10].

Другими причинами ренальной ОПН у пожилых могут быть системные заболевания (ANCA-ассоциированные васкулиты), быстропрогрессирующий нефрит, нефрит, ассоциированный со злокачественными опухолями [11], рабдомиолиз (лекарственный, при длительной иммобилизации), гипонатриемия, гиперосмолярные состояния [12, 13].

Постренальная ОПН встречается у 8–9% пациентов в возрасте 65–70 лет. Внешняя обструкция нижних мочевых путей чаще всего связана с доброкачественной гиперплазией предстательной железы [14] или карциномой предстательной железы, которые диагностируются у 50% мужчин в возрасте 50 лет и у 90% – старше 90 лет [15]. Второй по частоте причиной считается обструкция мочеточника, в части случаев развивающаяся после его бужирования. У женщин внешняя обструкция чаще всего обусловлена злокачественными новообразованиями органов малого таза.

Хроническая болезнь почек в старческом возрасте

По данным NHAMES, в США с 1994 по 2004 г. заболеваемость ХБП 1–4-й стадий возросла на 30%. Увеличение числа больных ХБП в мире сегодня все в большей степени связано с сосудистыми, обструктивными и метаболическими нефропатиями [16–18]. Особенно высока частота ХБП при сахарном диабете (37% из 240 млн больных) и АГ (26% из 1 млрд больных). Метаболический синдром обнаруживается у 47 млн жителей США, более 30% из них страдают ХБП.

Литературные данные свидетельствуют, что частота ХБП увеличивается с возрастом. Так, заболеваемость ХБП среди женщин в Китае возрастает с 7,4% в возрасте 18–39 лет до 18% и 24,2% в возрастных группах 60–69 и cтарше 70 лет [19].

В США заболеваемость ХБП 4–5-й стадий в старческом возрасте увеличивается с каждым десятилетием и достигает у 80-летних 40–50% [20]. Сегодня диабетическая нефропатия, гипертензивный и атеросклеротический ангионефросклероз занимают одно из первых мест в структуре причин терминальной стадии ХБП. Удельный вес больных ХБП старческого возраста на регулярном гемодиализе постоянно увеличивается. На диализном лечении за последние 20 лет доля больных в возрасте 65 лет и старше увеличилась в США до 42%, в Италии – до 43,7%. Средний возраст начала регулярного гемодиализа за период с 1968 по 1993 г. возрос почти в 2 раза и превысил 60 лет [17].

При ХБП ускоренно прогрессирует сердечно-сосудистая патология. Обнаружена достоверная связь между СКФ и микроальбуминурией (МАУ), с одной стороны, и общей и сердечно-сосудистой смертностью, прогрессированием ХБП, с другой. Сегодня ХБП рассматривается как независимый фактор риска сердечно-сосудистой заболеваемости и эквивалент ишемической болезни сердца [21].

Диагностика ХБП и ОПП в старческом возрасте

Для ранней диагностики ОПП используется определение биомаркеров: липокалина, цистатина С, клеточного рецептора-1 вируса гепатита А, интерлейкина-18, концентрации которых в моче на 1–2-е сутки опережают увеличение уровня креатинина крови [22]. МАУ не может считаться специфичным признаком ХБП, поскольку является универсальным интегрирующим биомаркером ранней стадии поражения как почек, так и других органов-мишеней (сердца, ЦНС, сосудов) [23, 24].

Ключевым методом диагностики как ОПП, так и ХБП служит точное измерение СКФ и уровня креатинина крови [25]. Лицами старческого возраста без дефицита массы тела и ожирения (18,5 кг/м2 < ИМТ <25 кг/м2) должна использоваться стандартизованная методика определения креатинина крови (ID SM) с расчетом СКФ по формуле MDRD (CKD-EPI).

Принципы лечения ОПН в старческом возрасте

Основной метод лечения преренальной ОПН – адекватная инфузионная терапия, направленная на коррекцию дегидратации, гиповолемии, сосудистого коллапса (шока), гиперкалиемии, гипонатриемии и ацидоза. Главная задача лечения постренальной ОПН заключается в устранении обструкции мочеточников, инфравезикальной обструкции с восстановлением нормального пассажа мочи. При ренальной ОПН, когда у большинства пациентов возникает необходимость в проведении экстренной заместительной почечной терапии, следует иметь в виду склонность пожилых пациентов к нестабильной гемодинамике, возникновению аритмий, гипокоагуляции с опасностью кровотечений, электролитным нарушениям. Щадящим методом диализного лечения больных ОПП является использование постоянной почечной заместительной терапии с ультрафильтрацией 20–25 мл/кг/ч, однако при этом приходится считаться с возможными коагулологическими нарушениями и элиминацией различных лекарственных препаратов [8]. При интермиттирующем гемодиализе KT/V должен быть не менее 3,9 в неделю.

ОПП – теоретически обратимое состояние, однако у пожилых пациентов после перенесенной ОПН нередко быстро формируется терминальная почечная недостаточность. По данным R. Schmitt и соавт. [26], у пациентов старше 65 лет это случается на 28% чаще, чем у лиц молодого возраста. К предикторам неблагоприятного прогноза относятся полиорганная недостаточность, длительность ОПП и пребывание в отделении интенсивной терапии (ИВЛ). ОПП является предиктором поражения других органов. По данным L. Chawla [27], отмечается зависимость между перенесенным ОПП (даже минимально выраженным) и риском развития острого инфаркта миокарда, острого нарушения мозгового кровообращения, хронической сердечной недостаточности, тромбоэмболического синдрома.

Современные методы лечения ХБП у пожилых

На ранних стадиях ХБП профилактические и лечебные мероприятия более перспективны и должны включать как нелекарственные, так и фармакологические методы лечения. К достоверному замедлению прогрессирования на ранней стадии ХБП приводят ограничение потребления хлорида натрия; запрет курения; диета, богатая калием, с низким содержанием животного белка, фосфатов; полная коррекция метаболического ацидоза бикарбонатом натрия [18, 28]. Эффективна кардионефропротективная стратегия [21]. К препаратам, контролирующим уровни МАУ, артериального давления, гемоглобина, мочевой кислоты и липидов, относятся блокаторы ренин-ангиотензин-альдостероновой системы (РААС), салуретики, рекомбинантный эритропоэтин, ингибиторы ксантиноксидазы, статины. Блокаторы РААС остаются при ХБП препаратом первой линии, однако они должны использоваться с учетом риска побочных эффектов в старческом возрасте [29, 30]. По данным D. Keith [31], у пожилых пациентов с далеко зашедшей ХБП, на основе контроля за АГ, ацидозом, анемией, гиперфосфатемией, дислипидемией может быть достигнуто замедление темпов утраты остаточной функции почек и снижение риска сердечно-сосудистых осложнений.

Терминальная уремия в старческом возрасте может успешно лечиться регулярным гемодиализом только в отсутствие выраженного коморбидного фона [32, 33]. На регулярном гемодиализе у геронтов переносимость анемии выше, чем у молодых диализных пациентов [34]. Диализные больные старческого возраста толерантны к коронарной пластике, однако при аортокоронарном шунтировании острая послеоперационная и отдаленная смертность достоверно превышает среднестатистические показатели [21].

Трансплантация почки по сравнению с регулярным гемодиализом обеспечивает геронтам большую выживаемость, хотя у пожилых пациентов чаще обнаруживаются абсолютные или относительные противопоказания к трансплантации [35].

В старческом возрасте рекомендуется использование трупной или маргинальной почки [36].

Таким образом, старение популяции постоянно приводит к увеличению доли пожилых пациентов, нуждающихся в наблюдении специалиста-нефролога. Это следует учитывать при планировании как поликлинического звена специализированной нефрологической помощи, так и заместительной почечной терапии.