Рост или снижение плазменной концентрации натрия – одни из наиболее часто встречающихся в различных областях клинической медицины форм нарушений электролитного гомеостаза [1]. Cледует, тем не менее, подчеркнуть, что плазменная концентрация натрия далеко не полностью отражает
общее содержание натрия в организме человека, но в целом достаточно адекватно соотношение содержания натрия и воды, а также их распределение между плазмой крови и тканями. Необходимо иметь в виду, что плазменная концентрация натрия представляет собой основной показатель, определяющий величину осмоляльности плазмы крови.

Гипонатриемию констатируют при снижении плазменной концентрации натрия менее 135 мэкв/л; при снижении ее до 130 мэкв/л она становится особенно опасной. Патологические последствия гипонатриемии включают артериальную гипотензию со снижением органной перфузии, неврологическую симптоматику (подавленность, слабость, ухудшение памяти, сонливость, при выраженной гипонатриемии – кому), отек головного мозга, нередко фатальный, значительное ухудшение общего прогноза, отмечаемое уже при умеренной бессимптомной гипонатриемии (например, у больных хронической сердечной недостаточностью снижение плазменной концентрации натрия сопряжено с увеличением смертности в период госпитализации и на амбулаторном этапе ведения).

Опасность гипонатриемии заключается также и в том, что в процессе чрезмерно быстрой ее коррекции, особенно при инфузии гипертонических растворов, пациентам, у которых снижение плазменной концентрации натрия наблюдалось длительно, возможна острая дегидратация головного мозга с появлением в его белом веществе очагов демиелинизации [2]. “Осмотическое” демиелинизирующее повреждение головного мозга, наблюдающееся в процессе инфузионной коррекции гипонатриемии, как правило, проявляется после короткого промежутка улучшения состояния и регресса неврологической симптоматики (в т. ч. нарушений сознания), обусловленных
непосредственно снижением концентрации натрия в плазме крови. Клинические признаки обусловленной резкой дегидратацией демиелинизации белого вещества головного мозга, отмечаемой у лиц с исходной гипонатриемией при ее неадекватной инфузионной коррекции, включают двигательные нарушения, иногда вплоть до тетраплегии и паралича дыхательной мускулатуры, нарастающие нарушения сознания, а также псевдобульбарный синдром.

Очаги демиелинизации белого вещества головного мозга могут быть выявлены у этих пациентов с помощью компьютерной или магнитно-резонансной томографии. Вместе с тем клинические проявления демиелинизирующего повреждения головного мозга, возникающего после коррекции гипонатриемии, нередко отмечаются намного раньше, чем удается выявить изменения с помощью лучевых методов
исследования. Большинство подобных больных погибают в течение 3–5 недель.

С клинической и патогенетической точки зрения следует выделять два основных варианта гипонатриемии – характеризующуюся истинным снижением суммарного содержания натрия в организме человека или возникающую при увеличении количества осмотически свободной воды (гипонатриемия разведения, “отравление водой”).

Выделение причин гипонатриемии (табл. 1) необходимо прежде всего потому, что позволяет определять эффективную тактику ведения. Многие причины снижения плазменной концентрации натрия могут быть полностью устранены.

Таблица 1. Причины снижения плазменной концентрации натрия.

Таблица 2. Причины синдрома неадекватной секреции антидиуретического гормона.

Частота обнаружения гипонатриемии изучена в различных возрастных группах. Так, при обследовании бегунов – участников марафона в Цюрихе в 2006 г. (продолжительность состязания, проведенного в холодную погоду, – около 5 часов) [3] выявлено, что бессимптомное снижение плазменной концентрации натрия имело место у 3 % из них. Был продемонстрирован параллелизм между динамикой плазменной концентрации натрия, массы тела и суммарным количеством жидкости, употребленной во время марафонского бега. Ретроспективный анализ когорты из 7965 госпитализированных больных внебольничной пневмонией [4] продемонстрировал, что среди 8,1 % из них регистрируется гипонатриемия (натрий плазмы крови менее 135 мэкв/л). Больные с гипонатриемией оказались достоверно старше, характеризовались массой сопутствующих заболеваний и достоверно чаще оказывались в отделениях интенсивной терапии. При внебольничной пневмонии гипонатриемия обусловливала достоверное увеличение смертности в период госпитализации, продолжительности пребывания в стационаре, частоты возникновения потребности в переводе в отделение интенсивной терапии, искусственной вентиляции легких, а также стоимости стационарного ведения пациентов (на 1300 долл.). Рассмотрение базы данных из 8142 пациентов, в течение
6 лет (2000–2006) оказывавшихся в отделениях хирургической реанимации [5], показало, что у 11 % из них выявляется снижение плазменной концентрации натрия. Снижение сывороточной концентрации натрия наблюдается достаточно часто, в первую очередь у пациентов пожилого возраста и/или находящихся в критическом состоянии. Гипонатриемия чаще возникает на амбулаторном этапе ведения.

В процессе описания эпидемиологии гипонатриемии в различных группах пациентов удалось выделить ее причины и факторы риска. Гипонатриемия, сопровождающаяся клиническими проявлениями и требующая госпитализации (плазменная концентрация натрия при поступлении – 118,8 ммоль/л), ассоциирована с одновременной гиповолемией (32,6 % случаев), хронической сердечной недостаточностью (26 %), синдромом неадекватной секреции антидиуретического гормона (26 %), приемом тиазидовых диуретиков (26 %) и селективных ингибиторов обратного захвата серотонина
(26 %) [6]. Более чем у 20 % пациентов удалось выделить несколько предрасполагающих факторов. У 71 % пациентов, госпитализированных в связи с клинически очевидной гипонатриемией, снижение плазменной концентрации натрия удавалось выявить уже на амбулаторном этапе. Гипонатриемия, развившаяся у госпитализированных пациентов, также ассоциирована с приемом тиазидовых диуретиков, препаратов, стимулирующих секрецию антидиуретического гормона, хирургическим вмешательством, а также внутривенной инфузией гипотонических растворов [7].

Прием салуретиков, в первую очередь тиазидовых диуретиков, представляет собой одну из основных детерминант гипонатриемии, особенно возникающей и зачастую интерпретируемой амбулаторно. У пожилых больных, которым тиазидовые диуретики назначают для лечения артериальной гипертензии или хронической сердечной недостаточности, тиазидовые диуретики провоцируют снижение плазменной концентрации натрия достаточно часто, но далеко не всегда ее удается своевременно распознать (предложен термин “тихой эпидемии” тиазид-индуцированной гипонатриемии у пожилых) [8]. Тиазид-индуцированная гипонатриемия возникает чаще у пожилых, особенно с дефицитом массы тела (в т. ч. синдромом mal-nutrition), а также одновременно с гипокалиемией. Увеличение возраста на каждые 10 лет сопряжено с ростом риска провоцируемой тиазидами гипонатриемии в 2 раза; повышение массы тела на каждые 5 кг ассоциировано со снижением вероятности гипонатриемии на 27 % [9]. Коррекцию спровоцированной тиазидовыми диуретиками гипонатриемии с использованием гипертонических растворов натрия следует осуществлять осторожно: рост плазменной концентрации натрия на 20 мэкв/л и более опасен с точки зрения развития демиелинизации [10].

Гипонатриемия разведения нередко развивается при декомпенсированном циррозе печени, а также у больных хронической сердечной недостаточностью, особенно близкой к декомпенсации. Снижение сывороточной концентрации натрия у пациентов с хронической сердечной недостаточностью нередко бывает связано с задержкой осмотически свободной воды, но решающим фактором, обусловливающим ее возникновение, почти всегда становится прием салуретиков, особенно тиазидовых диуретиков [6].

Синдром неадекватной секреции антидиуретического гормона – наиболее демонстративный пример гипонатриемии разведения, развивающейся вследствие снижения клиренса осмотически свободной воды, обусловленного гиперпродукцией вазопрессина и последствиями его взаимодействия
с V2-рецепторами [11]. Причины синдрома неадекватной секреции антидиуретического гормона разнообразны (табл. 2) и включают прием определенных лекарственных препаратов, стимулирующих секрецию вазопрессина, а также заболевания, при которых развивающаяся гипонатриемия всегда обусловливает дальнейшее ухудшение прогноза.

Гипонатриемия всегда приводит к значительному ухудшению общего прогноза независимо от исходной тяжести состояния больных. Снижение плазменной концентрации натрия в период госпитализации сопряжено с достоверным увеличением смертности и частоты перевода в отделение
интенсивной терапии [12]. Так, у больных хронической сердечной недостаточностью снижение натриемии на каждые 3 мкмоль/л сопровождается увеличением риска смерти во время пребывания в стационаре на 19,5 % и риска смерти в течение последующих 3 месяцев на 10,0 % [13]. Cнижение плазменной концентрации натрия на 1 мкмоль/л ассоциировано с ростом смертности лиц, находящихся
в листе ожидания трансплантации печени, на 5 % [14]. Обусловленная гипонатриемией энцефалопатия у пожилых приводит к увеличению риска падений и их последствий, например переломов. Именно этим можно объяснить установленный в эпидемиологических исследованиях рост
риска переломов более чем в 4 раза, отмеченный у пожилых пациентов со снижением сывороточного уровня натрия. Более того, частота гипонатриемии у пожилых больных с переломами более чем в 4 раза выше, чем у пожилых больных без переломов [15].

Острая (продолжительность менее 48 часов) гипонатриемия требует осторожной инфузии изотонических или гипертонических растворов натрия под контролем динамики его плазменной концентрации: во избежание демиелинизирующего поражения белого вещества головного мозга прирост ее должен составлять не более 2 мэкв/л/ч.

При хронической (продолжительность более 48 часов) гипонатриемии темп начального прироста плазменной концентрации натрия может достигать 10 мэкв/л/ч. После устранения неврологической симптоматики темп инфузии должен быть уменьшен таким образом, чтобы скорость увеличения натриемии составляла не более 1,5 мэкв/л/ч.

Коррекцию бессимптомной гипонатриемии осуществляют в зависимости от того, сочетается ли она со снижением или увеличением объема циркулирующей крови. Решающее значение в лечении подобных пациентов имеет устранение выявленных факторов риска. Ближайшие перспективы в терапии гипонатриемии разведения связывают с внедрением в клиническую практику антагонистов V2-рецепторов вазопрессина.

В свою очередь гипернатриемию констатируют, если плазменная концентрация натрия превышает 145 мэкв/л. Как и гипонатриемия, гипернатриемия может обусловливать быстрое развитие фатальных осложнений. Гипернатриемия особенно часто встречается у госпитализированных больных, в первую очередь пожилых; так, ее удается выявить у 26 % пациентов, находящихся в отделениях интенсивной терапии. Смертность пациентов с гипернатриемией оказывается в 2 раза выше по сравнению с теми, у кого плазменная концентрация натрия остается в пределах нормальных значений [6]. Гипернатриемию, сочетающуюся с дегидратацией и гиповолемией, обнаруживают у 2,9 % пациентов, госпитализируемых в специализированный геронтологический клинический центр [16]. Распространенность гиповолемической гипернатриемии существенно увеличивается с возрастом, составляя 1,6 % в группе моложе 65 лет и достигая 5,3 % среди пациентов старше 85 лет. В многопрофильной терапевтической клинике [17] не менее 1,2 % госпитализируемых больных находятся в группе риска гипернатриемии.

Гипонатриемия опасна с точки зрения формирования дегидратации головного мозга и одновременных расстройств церебральной микроциркуляции, в т. ч. нарастающего клеточного сладжа и формирования микротромбов, а также кровоизлияний. С прогностической точки зрения гипернатриемия всегда приводит к значительному увеличению риска смерти, включая период пребывания пациента в стационаре. Установлено, что по мере роста плазменной концентрации натрия у пожилых пациентов достоверно возрастает смертность в период госпитализации, составляя
33,3 % в группе больных с натриемией от 151 до 153 мэкв/л и достигая 71,4 % при натриемии > 154 мэкв/л [16]. У больных, госпитализировааных в неврологические отделения интенсивной терапии [18], гипернатриемия сопряжена с более выраженными нарушениями сознания, оцениваемыми по шкале комы Glasgow, большей частотой возникновения потребности в искусственной вентиляции легких (80,5 против 41,5 % в группе без гипернатриемии, p < 0,001), большей частотой почечной недостаточности (10,3 против 0,9 %, p < 0,001) и значительно более высокой смертностью (30,1 против 10,2 %, p < 0,001). Повышение плазменной концентрации натрия удается зарегистрировать у 7,9 % пациентов,
требующих пребывания в отделении интенсивной терапии неврологического профиля, при этом нередко гипернатриемия у них бывает спровоцированной резким снижением объема циркулирующей крови, связанным с применением маннитола (у получавших этот осмотический диуретик частота гипернатриемии достигает 24,3 %). Ятрогенная гипернатриемия, по-видимому, наиболее опасна прогностичеки. Так, ориентируясь на данные, полученные при обследовании пациентов многопрофильного терапевтического стационара [17], смертность больных с гипернатриемией, возникшей в период госпитализации, достоверно превосходит таковую у тех, у кого повышение плазменной концентрации натрия возникло на амбулаторном этапе (47,6 и 28,0 % соответственно,
р = 0,03).

Гипернатриемия может сочетаться с потерями преимущественно осмотически свободной воды (например, при несахарном диабете), уменьшением объема вне- и внутриклеточной жидкости, сопряженным с избыточной экскрецией некоторых ионов, а также обусловливаться избыточным поступлением натрия в организм (табл. 3). Уточнение состояния водного гомеостаза у больных с гипернатриемией необходимо в первую очередь с точки зрения определения рациональной тактики ведения.

Гипернатриемия, сочетающаяся со снижением содержания в организме воды, в т. ч. осмотически свободной, может наблюдаться у пациентов со сниженным чувством жажды, употребляющих в связи с этим значительно меньшие по сравнению с должным объемы жидкости. Уменьшение (в ряде
случаев – полное отсутствие) чувства жажды наблюдают при заболеваниях, непосредственно поражающих гипоталамус (первичная гиподипсия), или болезнях, обусловливающих “общемозговую” неврологическую симптоматику (вторичная гиподипсия) (табл. 3).

Таблица 3. Патогенетические варианты гипонатриемии.

Наиболее значимые факторы риска гипернатриемии включают:

• пожилой возраст (особенно при наличии сосудистой деменции, нейродегенеративных/демиелинизирующих заболеваний);
• госпитализация, особенно в отделение интенсивной терапии;
• инфузии гипертонических растворов;
• кормление через желудочный зонд;
• применение осмотических диуретиков (маннитол);
• применение лактулозы;
• искусственная вентиляция легких;
• нарушения сознания;
• заболевания, сопровождающиеся полирурией.

Лечение гипернатриемии должно обязательно включать устранение возможных факторов риска. Кроме того, для определения тактики ведения необходим расчет возможного дефицита воды.

Стратегия лечения гипернатриемии включает обильное питье воды и инфузию 5 %-ного раствора декстозы в воде (темп инфузии должен обеспечивать динамику натриемии, составляющую 2 мэкв/л/ч); контроль неврологической симптоматики, мониторирование концентрации натрия и калия в плазме крови. В течение первых 12–24 часов должна быть восполнена половина от рассчитанного дефицита
воды. Оставшуюся половину дефицита восполняют в течение последующих 24 часов. Как и в отношении гипонатриемии, решающее значение с точки зрения улучшения долгосрочного прогноза больных имеют своевременное выявление и устранение факторов риска.