Мочекаменная болезнь (МКБ) — одна из клинических форм нарушения обмена веществ, которая будет иметь тенденцию к распространению в связи с изменением характера питания и увеличением числа неблагоприятных экологических факторов, оказывающих прямое воздействие на организм человека. Проблема МКБ сохраняет свою актуальность во всем мире; eжегодная забо­леваемость ею составляет 0,5—5,3 %. Проживание в эндемическом регионе и социальные условия быта также предрасполагают к росту заболеваемости, что в свою очередь диктует необходимость поиска новых подходов к диагностике и лечению МКБ. В Российской Федерации абсолютное число зарегистрированных больных МКБ с 2002 по 2006 г. увеличилось на 9,2 %, а показатель, рассчитанный на 100 тыс. населения, - на 9,3 %, т. е. с 440,5 до 481,6 случая [1].

В структуре заболеваемости МКБ отмечается увеличение час­тоты уратного нефролитиаза до 20-30 % [2, 3], что объясняется ростом продолжительности жизни людей, а также влиянием фак­торов окружающей среды на организм человека: гиподинамией, ведущей к нарушению фосфорно-кальциевого и пуринового обме­на, повышенным потреблением белковых продуктов и алкоголя, применением некоторых лекарственных средств. По мнению Ю.А. Пытеля и И.И. Золотарева (1995) [4], уратный нефроли­тиаз чаще всего наблюдается среди пациентов с установленным диагнозом подагры. В то же время имеются другие данные, подтверждающие, что при подагре, также обусловленной нарушением обмена мочевой кислоты, несмотря на частое поражение почек, образование камней происходит редко - не более чем у 10 % больных. Фактор наследственности, очевидно, играет роль в формировании уратного нефролитиаза более чем для 40 % больных [5].

Ураты представляют собой производные мочевой кислоты в нерастворимой кетоформе, образующиеся в резко кислой моче при рН 5,0-5,8. Мочевая кислота в кетоформе обладает слабо­кислотными свойствами и растворима только в слабокислой и щелочной средах. При рН выше 6,5 мочевая кислота хорошо диссоциирует и выделяется в енольной (растворимой) форме. При рН мочи менее 5,5 происходит ее перенасыщение кристаллами мочевой кислоты, которые выпадают в осадок и служат остовом для образования камня. Установлено, что у больных уратным уролитиазом отмечены высокий уровень мочевой кислоты, умень­шение содержания лимонной кислоты, снижение концентрации глутамина, а также выделяемых натрия и калия. Таким образом, основными процессами, влияющими на рН окончательной мочи, являются ацидо- и аммониогенез. Нарушение регуляции этих про­цессов может приводить к их активации и резко кислой реакции мочи. Постоянное подкисление мочи объясняется повышенной секрецией ионов аммония почечными канальцами [4]. Стойкий ацидоз мочи замедляет растворимость мочевой кислоты и способ­ствует образованию уратных конкрементов. Данные конкремен­ты, как правило, имеют округлую форму, нередко уплощенные, без отростков, ярко-желтого, оранжевого, иногда буроватого цветов, плотной консистенции. Способствовать образованию уратных камней на фоне метаболических нарушений в организме могут и факторы местного характера: инфекция мочевых путей, анатомические и патологические изменения в верхних мочевы­водящих путях, приводящие к нарушению адекватного оттока мочи из почек, метаболические нарушения в организме и почке, нарушения микроциркуляции, усиленное выделение литогенных веществ, нарушение баланса между ингибиторами и промоторами кристаллообразования, стойкие сдвиги кислотности мочи.

Благодаря внедрению современных технологий в диагности­ку и лечение МКБ частота проявления коралловидной формы уратного нефролитиаза стала крайне редкой, однако отмечена тенденция к увеличению частоты более легких форм этого забо­левания. Ультразвуковое исследование (УЗИ) и экскреторная урография не всегда позволяют определять количество и размер рентгенонегативных камней, особенно при расположении их в мочеточнике. Внедрение в клиническую практику современных методов компьютерной визуализации (мультиспиральная компьютерная томография [МСКТ] с денситометрией) позво­ляет достоверно устанавливать диагноз уратного нефролитиаза, формулировать показания к применению конкретных методов лечения и оценивать их эффективность [6].

Уратный уролитиаз — единственная форма МКБ, при которой ведущей формой лечения является литолитическая (камне­растворяющая) терапия. Данный метод лечения применяется более 40 лет и связан с применением препарата, содержащего цитратную смесь (Блемарен). Дискуссия об эффективности метода как в монотерапии, так и на фоне дренированной почки продолжаются до настоящего времени [7, 8]. По-прежнему нет указаний на возможность применения литолиза при камнях мочеточника [9], поскольку одним из противопоказаний к назначению цитратной терапии является нарушение пассажа мочи, дилатация мочевых путей [5]. В связи с этим мы целенап­равленно оценивали эффективность литолитической терапии при камнях мочеточника при ненарушенном или восстановленном при помощи мочеточниковых стентов оттоке мочи.

В исследуемую группу исходно вошли 28 больных с уратными камнями мочеточников, находившихся на лечении в НИИ уро­нефрологии и репродуктивного здоровья человека ГБОУ ВПО “Первый МГМУ им. И.М. Сеченова” Минздравсоцразвития России. Три пациента были исключены из исследования, пос­кольку не смогли продолжить прием Блемарена из-за побочных явлений со стороны желудочно-кишечного тракта. Локализация, размер и плотность конкрементов определены с помощью МСКТ. Размер варьировался в пределах от 3 до 14 мм (средний — 7,2 + 1,9 мм), плотность — от 150 до 700 ЕД Hu (средняя — 354,1 + 63,1 ЕД Hu). В подавляющем большинстве (21—84 %) наблюдений при обследовании было выявлено нарушение пассажа мочи по верхним мочевым путям, выразившееся в расширении мочеточ­ника и чашечно-лоханочной системы. Это потребовало установки мочеточниковых стентов. В четырех наблюдениях конкременты мочеточников не нарушали оттока мочи из почек и было принято решение о начале литолиза без дренирования верхних мочевых путей. Большинству (18 из 25) пациентов до назначения литоли­тической терапии оперативное лечение не проводилось. Четырем больным литолитическая терапия назначена после выполнения чрескожной нефролитотрипсии для растворения мигрировав­ших фрагментов. У 15 больных было выявлено повышение сывороточного уровня мочевой кислоты, гиперурикозурия — у 12 больных. Препараты, уменьшающие образование мочевой кислоты, назначались лишь при гиперурикемии.

Все 25 пациентов получали один и тот же лекарственный препарат — Блемарен. Минимальный срок назначения препа­рата составил 1 месяц, максимальный — 2. Перед назначением Блемарена со всеми пациентами проведена беседа о зависимости эффективности лечения непосредственно от самого больного, его желания и регулярности выполнения предписанных урологом рекомендаций. Перед выбором дозировки препарата Блемарен в течение 4—5 дней посредством лакмусовых полосок замерена рН мочи строго в определенное время суток: 7.00—14.00—19. 00 (или 8.00—15.00—20.00). Для получения истинных колебаний показателей рН, пациентам настоятельно рекомендовалось не изменять в эти дни свою обычную диету, водный режим и образ жизни. Полученные цифровые данные заносились пациентом в дневник с определением в последующем средних значений рН мочи для утренней, обеденной и вечерней мочи. После этого на первом этапе больному рекомендовалась строго индивидуальная диета: ограничение (вплоть до исключения) мясных продуктов (красное мясо), их производных и субпродуктов, жирной рыбы, грибов, крепких алкогольных напитков, темного пива, красного вина, бобовых культур, шоколада, крепкого чая и кофе, солений, копченостей, щавеля, сельдерея, перца. Водная нагрузка увеличи­валась на 30 % от обычного приема с равномерным распределением на дневное время суток. В тот период в течение 4—5 дней пациент вновь должен был измерять рН мочи в те же промежутки времени. Нередко изменение диеты и водного режима позволяло добиваться изменения в рН мочи, однако этого бывает недостаточно для литолитической терапии. После получения среднестатистичес­ких данных во всех пробах мочи подбиралась оптимальная доза лекарственного препарата, т. е. та доза Блемарена, при которой в утреннем, дневном и вечернем исследовании рН будет 7,0—7,2; именно при этих значениях рН осуществляется литолиз моче­кислых камней. Двенадцати (48 %) пациентам при контрольном обследовании (МСКТ без контрастирования) через месяц после начала литолитической терапии удалось достичь полного раство­рения уратных камней. В эту группу больных также вошли четыре пациента, которым литолиз проведен без дренирования почки. У 8 (32 %) пациентов к концу первого месяца лечения выявлено уменьшение размера конкрементов, в связи с чем литолитическая терапия этим пациентам продолжена еще на месяц. При очередном контрольном обследовании через месяц у 3 из 8 пациентов конкременты не выявлены. Пяти (20 %) пациентам удалось уменьшить размер конкрементов, но в дальнейшем потребовалась контактная уретеролитотрипсия. Необходимо отметить, что при эндоскопической визуализации нерастворившихся, но уменьшившихся камней они имели причудливую форму с глубоким проникающим к центру камня отверстием в виде буквы “С”. Из 25 больных 5 (20%) не удалось достичь уменьшения размера камней, при этом у 3 пациентов они стали рентгенопозитивными и им была произведена дистанционная уретеролитотрипсия, 2 другим пациентам с неэффективным литолизом произведена контактная уретеролитотрипсия. Таким образом, только литолитическая терапия была эффективной для 60 % больных уратными камнями мочеточников. Еще 20 % пациентов удалось добиться уменьшения размеров камней и в комбинации с контактной уретеролитотрипсией достигнуть полного избавления от конкрементов. И только для 20 % литолиз в мочеточнике был неэффективным. В качестве иллюстрации возможностей применения Блемарена для растворения камней приводим следующее наблюдение.

Больной С. 57 лет поступил 20.01.2012 с жалобами на тупую ною­щую боль в поясничной области с обеих сторон, отсутствие мочи в течение двух суток, сухость во рту, слабость. Из анамнеза известно, что впервые приступ почечной колики слева отметил в 2009 г. При обследовании выявлен уратный камень левого мочеточника (рис. 1), и в связи с некупирующейся почечной коликой верхние мочевые пути дренированы катетером стентом; на фоне литолитической терапии Блемареном камень был растворен (рис. 2), а мочеточниковый катетер стент спустя 1,5 месяца удален.

Рисунок 1. ТМСКТ. Мультипланарная реформация. Камень левого мочеточника (указан стрелкой).

Рисунок 2. МСКТ. 3-D реконструкция. Камня левого мочеточника нет. Верхние мочевые пути слева дренированы катетером стентом.

Спустя 3 года (17.01.2012) отметил вышеуказанные жалобы. При обследовании выявлено расширение мочеточников и чашечно­лоханочной системы с обеих сторон — заподозрены конкременты обоих мочеточников, вызвавшие постренальную анурию. Выполнена мультиспиральная компьютерная томография без контрастирования, при которой подтвержден диагноз "камни мочеточников" (рис. 3).