Введение

После пересадки сόлидных органов COVID-19 у реципиентов, как правило, отличается более тяжелым течением и нередко сопровождается жизненно опасными осложнениями [1, 2]. При этом тяжесть течения может зависеть от особенностей иммуносупрессивной терапии, наличием дополнительных факторов риска и своевременности начала патогенетической терапии.

Лабораторная диагностика коронавирусной инфекции нередко затруднена в связи с тем, что тесты на SARS-CoV-2 rRT-PCR с использованием назофарингеальных мазков зачастую бывают ложноотрицательными из-за некорректного отбора проб или проксимальной миграции основной вирусной нагрузки [3, 4].

Выявление дополнительных факторов, определяющих риск развития и тяжесть течения новой короновирусной инфекции, может оказать существенное влияние на определение тактики ведения реципиентов после трансплантации почки.

Целью исследования стала оценка возможного влияния кожных инфекций вирусной этиологии и наличия антител к наиболее распространенным среди реципиентов ренальных трансплантатов вирусным инфекциям на частоту развития и форму клинического течения COVID-19.

Материал и методы

С мая 2020 по февраль 2021 г. были обследованы 180 пациентов после трансплантации почки, срок после операции составил от 2 месяцев до 26,5 лет. Пациенты находились на амбулаторном наблюдении или стационарном лечении в Волгоградском областном уронефрологическом центре и Московском областном научно-исследовательском клиническом институте им. М.Ф. Владимирского.

Мы определяли антитела к наиболее распространенным вирусам и анализировали клинические проявления этих заболеваний у пациентов после пересадки почки, перенесших среднетяжелую или тяжелую форму COVID-19, и у неболевших реципиентов.

Исследование было наблюдательным ретроспективно-проспективным со средним периодом наблюдения 71 (от 2 до 318) месяц. Критериями включения в анализ служили наличие у пациента функционирующего ренального трансплантата вне зависимости от возраста, трудовой деятельности и срока после операции, наличие осмотров дерматологом, наличие данных определения в крови антител к вирусам простого герпеса (ВПГ), цитомегаловируса (ЦМВ), вируса Эпштейна–Барр (ВЭБ), SARS-CoV-2. Критерием исключения был уход пациента из-под наблюдения.

Все пациенты были разделены на две основные группы: группу I (68 пациентов) составили лица, перенесшие подтвержденное заболевание COVID-19 в средней или тяжелой форме, группу II (112 пациентов) – не имевшие в анамнезе клинических проявлений новой коронавирусной инфекции в течение периода наблюдения (табл. 1).

Использовали классификацию COVID-19 по степени тяжести (согласно временным методическим рекомендациям МЗ РФ): легкое течение – Т тела <38°C, кашель, слабость, боли в горле, отсутствие критериев среднетяжелого и тяжелого течения; среднетяжелое течение – Т тела >38°C, частота дыхательных движений (ЧДД)>22/мин, одышка при физических нагрузках, изменения при компьютерной томографии – КТ (рентгенографии), типичные для вирусного поражения, SpO2<95%, С-реактивный белок сыворотки крови >10 мг/л; тяжелое течение – ЧДД>30/мин, SpO2≤93%, PaO2/FiO2≤300 мм рт.ст., снижение уровня сознания, ажитация, нестабильная гемодинамика, изменения в легких при КТ (рентгенографии), лактат артериальной крови >2 ммоль/л, qSOFA>2 баллов; крайне тяжелое течение – стойкая фебрильная лихорадка, острый респираторный дистресс-синдром (ОРДС), острая дыхательная недостаточность с необходимостью респираторной поддержки (инвазивная вентиляции легких), септический шок, полиорганная недостаточность, изменения в легких при КТ (рентгенографии), типичные для вирусного поражения критической степени или картина ОРДС.

Пациентов осматривали два дерматолога (дерматологи на обеих клинических базах; не менее одного осмотра, в среднем 2 раза в период наблюдения) с целью выявления кожных заболеваний вирусной этиологии. Кроме того, все вошедшие в исследование пациенты в течение этого периода в среднем дважды были обследованы на антитела иммуноглобулина М (IgM) и IgG к ВПГ, вирус папилломы человека (ВПЧ), ЦМВ, ВЭБ, COVID-19. Ig классов M и G к вирусам определяли методом твердофазного иммуноферментного анализа. Положительным результатом присутствия антител к инфекциям считали обнаружение хотя бы одного из классов Ig в сыворотке крови.

Все пациенты подписали информированные согласия на обследование (лечение), использование их медицинских данных в обезличенной форме в научных целях.

Статистический анализ выполняли в программе IBM SPSS Statistics 22.0 (IBM Company, США). При обработке данных применялся непараметрический статистический метод – χ2-критерий Пирсона. Для выборок маленьких размеров применялся точный тест Фишера. Рассчитывали абсолютные и относительные частоты – n (%). Различия считали статически значимыми при р<0,05.

Результаты

Среди заболеваний кожи вирусной этиологии наиболее часто регистрировали проявления ВПГ – у 70 (38,9%) реципиентов, а также ВПЧ-ассоциированные заболевания – 112 (62,2%). Оказалось, что среди пациентов с ВПЧ-ассоциированными кожными проявлениями частота развития COVID-19 была значимо ниже, чем у реципиентов, их не имевших, – 30,4 и 50% соответственно (p=0,011, табл. 2).

Не было выявлено различий в частоте коронавирусной инфекции с клиническими проявлениями в зависимости от наличия себорейного кератоза (рис. 1) и бородавок различной локализации (рис. 2), однако в группе пациентов с папилломами COVID-19 развивался реже – в 28,3% случаев по сравнению с 47,7% у реципиентов без папиллом (p=0,009). По локализации папилломы распределялись в общей когорте пациентов следующим образом (рис. 3): в области головы и шеи – у 46 (25,5%) из 180 реципиентов, на коже туловища – у 26 (14,4%), верхних конечностей – у 17 (9,4%), нижних конечностей – у 3 (1,7%).

Частота развития коронавирусной инфекции не различалась в группах пациентов с кожными проявлениями, вызванными ВПГ 1-го и 2-го типов, и без них (табл. 2), однако в группе пациентов хотя бы с одним эпизодом лабиального герпеса частота перенесенной коронавирусной инфекции с клиническими проявлениями была выше.

Далее проведен анализ частоты COVID-19 в зависимости от наличия антител (IgМ и IgG) в сыворотке крови к наиболее распространенным среди реципиентов ренальных трансплантатов вирусам (табл. 3).

Не было выявлено значимых различий в частоте перенесенного COVID-19 в зависимости от присутствия антител к ВПГ и ЦМВ, но среди реципиентов, серопозитивных по отношению к ВЭБ и перенесших COVID-19, было значимо меньше по сравнению с серонегативными пациентами – 26,2 и 54,8% соответственно (p=0,0002).

Связь наличия антител к SARS-CoV-2 и факта перенесенного COVID-19 закономерна, однако при этом получилось, что у 6 переболевших пациентов антитела не выработались, 15 пациентов группы, не болевших фактически бессимптомно, перенесли COVID-19. Мы выделили этих 15 пациентов в отдельную подгруппу и посмотрели у них распределение исследуемых признаков. Клинические проявления простой герпетической инфекции отметили у 2 (13,3%) пациентов, у 1 (6,6%) из них обнаружены антитела к ВПГ- 1, -2. У значительной части (10 [66,6%] из 15 пациентов) выявлены ВПЧ-ассоциированные заболевания: папилломы – у 7 (46,6%), себорейный кератоз – у 2 (13,3%), бородавки – у 1 (6,6%). Антитела к ЦМВ обнаружены у 8 (53,3%) реципиентов этой подгруппы, к ВЭБ – у 11 (73,3%).

Обсуждение

Клинические признаки COVID-19 в начале болезни неспецифичны и могут включать самые разнообразные симптомы, среди которых лихорадка, кашель, усталость, анорексия, одышка, выделение мокроты, миалгия, одышка, ринорея, аносмия, головная боль и озноб [5, 6]. Течение заболевания у реципиентов ренальных трансплантатов, как правило, отличается стремительным развитием и нередко может приводить к фатальному исходу. Большие надежды профилактики новой коронавирусной инфекции связывают с применением специфичных вакцин, показавших высокую эффективность в общей популяции [7].

Вакцинация против ряда инфекций достаточно широко практикуется у пациентов на диализе, ожидающих трансплантацию. Однако после пересадки почки она малоэффективна, т.к. на фоне постоянной иммуносупрессии не приводит к формированию полноценного клеточного и гуморального иммунитета. В то же время любой взрослый человек не может быть полностью иммунологически наивным [8]. При контакте с новой инфекцией при существующей перекрестно-реактивной памяти система распознавания памяти позволяет T- и В-клеткам быстрее реагировать на множество антигенов. Активация перекрестно-реактивной памяти Т- и В-клеток может приводить к защитному иммунитету, но также способна вызывать опасную для жизни гипериммунную реакцию [8, 9].

Перекрестная гетерогенная иммунизация далеко не всегда лимитирована родственными патогенами и может наблюдаться между неродственными вирусами [10] и даже между бактериями и вирусами [11]. Иммунокомпетентные CD4+ и CD8+-Т-клетки распознают пептиды, представленные на поверхности антиген-презентирующих клеток, связанные с молекулами лейкоцитарных антигенов человека (HLA) I и II классов соответственно. Таким образом, можно выявлять эпитопы CD4+- и CD8+-Т-клеток путем определения связывания пептида с молекулами HLA I и II классов [12]. Для реализации перекрестной реактивности Т-клеток оба пептида, в т.ч. эквивалентный пептиду SARS-CoV-2, связываются с одинаковыми молекулами HLA I и/или II классов. Пептиды, пересекающиеся с эпитопами В-клеток, в определенном соотношении считали перекрестно-реактивными для В-клеточного-антител-опосредованного иммунитета.

P.A. Reche et al. впервые исследовали возможность перекрестного иммунитета к SARS-CoV-2 и протеом 25 наиболее распространенных патогенных для человека агентов, включая 18 неродственных вирусов и 7 бактерий [12]. Найдены 595 уникальных пептидов в проанализированных протеомах, соответствовавших 551 пептиду из SARS-CoV-2, что указывает на то, что потенциальные перекрестно-реактивные эпитопы с SARS-CoV-2 различаются для каждого возбудителя. В частности, были обнаружены перекрестные эпитопы коронавируса с ВПГ-1, -2, Varicella Zoster Virus, ЭБВ, несколькими типами ВПЧ, ЦМВ, Bacille Calmette-Guérin.

ВПЧ служит причиной развития ряда кожных заболеваний. При этом ВПЧ обладают определенной тканевой специфичностью. Как правило, ВПЧ 1-го, 2-го и 4-го типов чаще сопутствуют образованию подошвенных бородавок, ВПЧ 2-го, 4, 26, 27, 29, 57-го типов – вульгарных бородавок; ВПЧ 3-го, 10, 28, 49-го типов – плоских бородавок [13]. Однако определение подтипов вируса в крови, как и антител к ним, в связи с нестабильностью их присутствия не может служить надежным инструментом диагностики инфекции и иммунитета к ней [14]. Кроме того, массовое систематическое определение множества типов вируса сопряжено с большими расходами и не может эффективно использоваться для скрининга. Поэтому в качестве маркера папилломавирусной инфекции мы использовали характерные кожные проявления.

Нами обнаружено, что среди пациентов с ВПЧ-ассоциированными кожными проявлениями частота развития COVID-19 была значимо ниже, чем у реципиентов, их не имеющих, – 30,4 и 50% соответственно (p=0,011). Вместе с тем значимых различий в отношении герпес-вирусной инфекции не зарегистрировано.

Ранее были обнаружены некоторые перекрестные эпитопы ЦМВ с SARS-Cov-2. Однако мы не установили возможного влияния наличия антител к ЦМВ на развитие коронавирусной инфекции. В группах пациентов с антителами и без них частота COVID-19 не различалась. В работе [12] также была выдвинута гипотеза о возможном влиянии перекрестно-реактивных эпитопов на развитие защитных или патологических иммунных ответов и проверена посредством анализа истории иммунного ответа у пациентов как с ВЭБ, так и без него, перенесших тяжелую или, наоборот, бессимптомную форму заболевания, вызванного SARS-CoV-2. Существенно меньшая частота развития коронавирусной инфекции у пациентов, имевших антитела к ВЭБ, может служить косвенным подтверждением версии перекрестно-реактивной иммуногенности.

Наше исследование безусловно имеет определенные ограничения. Во-первых, мы использовали данные периодических обследований, включая осмотры дерматологом пациентов, которые проводились в среднем 2 раза в течение 2020 г. Во-вторых, в этом исследовании мы не учитывали реципиентов, умерших в течение этого периода. В-третьих, изучаемую когорту пациентов нельзя считать социально и эпидемиологически однородной. В нее вошли работавшие и неработавшие пациенты разных возрастных категорий и, соответственно, в разной степени подвергнутые изоляционным ограничениям. В связи с вышеперечисленным невозможно учесть все факторы, которые могли оказать влияние на потенциальную вероятность инфицирования как заболевших, так и не болевших пациентов.

Заключение

Наличие антител к ВЭБ сочетается с меньшей заболеваемостью COVID-19 среди реципиентов ренальных трансплантатов. Заболевания кожи, вызываемые ВПЧ, также ассоциируются с меньшей частотой развития тяжелых форм новой коронавирусной инфекции, что может свидетельствовать о возможности перекрестной иммунизации.

В то же время не обнаружено корреляции между проявлениями ВПГ, ЦМВ и COVID-19. Необходимы дальнейшие исследования для подтверждения протекционной возможности антител к распространенным среди реципиентов ренальных трансплантатов вирусным инфекциям в отношении SARS-Cov-2.