Введение. Доброкачественная гиперплазия предстательной железы (ДГПЖ) – многофакторное заболевание, которое возникает вследствие увеличения периуретральной железистой зоны предстательной железы. Данное состояние приводит к обструкции нижних мочевыводящих путей и нарушению качества мочеиспускания. ДГПЖ часто встречается у мужчин старшей возрастной группы. Нарушение функции предстательной железы на фоне гиперплазии приводит к неполному опорожнению ее от секрета, а постоянное нахождение секрета в протоках вызывает асептическое воспаление, вследствие чего развивается хронический абактериальный простатит (ХАП).
Лекарственное лечение занимает важное место в лечении больных доброкачественной гиперплазией предстательной железы. Препараты на основе экстракта простаты сегодня широко применяются в лечении заболеваний предстательной железы [1, 2]. Экстракт простаты обладает органотропным действием к предстательной железе – уменьшает степень ее отека, лейкоцитарной инфильтрации; нормализует секреторную функцию эпителиальных клеток, увеличивает число лецитиновых зерен в секрете ацинусов, стимулирует мышечный тонус мочевого пузыря. Он также улучшает микроциркуляцию в предстательной железе за счет уменьшения тромбообразования, антиагрегантной активности, препятствует развитию тромбоза венул в предстательной железе. Экстракт простаты нормализует параметры предстательной железы и эякулята, уменьшает боль и дискомфорт, устраняет дизурию, улучшает копулятивную функцию. Биорегуляторные пептиды применяются как при лечении больных хроническим простатитом [3, 4], так и у больных ДГПЖ [5–7, 9, 10].
Одним из таких препаратов является Простатекс плюс, представленный в виде ректальных суппозиториев. Помимо экстракта простаты в его состав входит тамсулозин. Он селективно блокирует постсинаптические α1A-адренорецепторы гладкой мускулатуры предстательной железы, шейки мочевого пузыря и простатической части уретры. Как известно, у данного α-адреноблокатора способность блокировать α1A-адренорецепторы в 20 раз больше по сравнению с действием на α1B-адренорецепторы гладкой мускулатуры сосудов (влияние на системное АД незначительное). Тамсулозин снижает тонус гладкой мускулатуры предстательной железы, шейки мочевого пузыря, простатической части уретры, улучшает отток мочи, уменьшает симптомы обструкции и раздражения мочевыводящих путей при ДГПЖ.
Основной целью данного исследования стала оценка эффективности терапии препаратом Простатекс плюс (ректальные суппозитории) в лечении пациентов с хроническим абактериальным простатитом на фоне ДГПЖ.
Материалы и методы. Рассматривая появление в арсенале врача-уролога препарата Простатекс плюс, включающего в два компонента разнонаправленного действия – симптоматического эффекта на симптомы дизурии и простатотропного действия, нами проведено многоцентровое исследование, направленное на изучение влияния препарата на течение хронического абактериального простатита (категория III А) на фоне ДГПЖ. Интерес к Простатексу вызван еще и тем, что в настоящий момент это единственный препарат, обладающий комплексным и при этом разнонаправленным действием на наиболее часто встречающиеся в практике уролога заболевания. Ограниченные коморбидностью возрастного пациента, мы отдаем предпочтение терапии с прицелом на приверженность больного к соблюдению рекомендаций и удобству применения препарата.
Критерии включения:
- наличие ДГПЖ и хронического абактериального простатита;
- возраст – 35–65 лет;
- балл по шкале IPSS более 12;
- умеренно выраженные симптомы инфравезикальной обструкции (Qmax>5 и ≤15 мл/с);
- объем простаты от 30 до 60 см3.
Критерии невключения:
- заболевания урологической сферы с нарушениями акта мочеиспускания (как, например, синдром гиперактивного мочевого пузыря, склероз предстательной железы, камни мочевого пузыря, рак простаты, стриктуры уретры, пациенты со «средней долей» предстательной железы);
- уровень общего ПСА выше 4 нг/мл;
- пациенты, нуждавшиеся в оперативном лечении по поводу увеличения предстательной железы на момент включения в исследование (наличие остаточной мочи более 150 мл, наличие камней в мочевом пузыре, уретерогидронефроз на фоне остаточной мочи);
- пациенты с выраженными нарушениями функций почек, печени и/или других органов, критически важных для жизни, с соответствующими нарушениями функций этих органов.
По данным проведенного исследования видно, что у всех пациентов на момент включения были характерные жалобы на боль и дискомфорт в области таза, проблемы с мочеиспусканием и сексуальной функцией, длительность которых составляла не менее 3 мес. Продолжительность заболевания варьировалась от 6 мес. до 5 лет. Наличие воспалительного компонента в предстательной железе было подтверждено микроскопическим исследованием секрета предстательной железы, где количество лейкоцитов превышало 10 в поле зрения. Однако при бактериологическом исследовании секрета предстательной железы и ПЦР-диагностике из уретры инфекционный агент не был выявлен.
После тщательного отбора и подписания информированного согласия в исследование были включены 50 пациентов, отвечавших установленным критериям включения. Проведено комплексное обследование, включившее анкетирование для определения жалоб с использованием анкет-опросников (IPSS-QoL, Visual Analog Scale (VAS), суммарная количественная оценка мужской копулятивной функции [МКФ]). Состояние предстательной железы оценивалось на основании данных пальцевого ректального исследования, трансректального ультразвукового исследования (ТРУЗИ) предстательной железы с цветным допплеровским картированием [14]. Все пациенты получали в качестве монотерапии препарат Простатекс плюс по 1 суппозиторию на ночь ректально в течение 20 дней. Измерение основных параметров проводилось до начала лечения, на 20-й и на 60-й день после начала применения препарата.
На первом визите пациенты получали Простатекс плюс (суппозитории ректальные) на 20 дней. На втором визите, который проходил через 20 дней после начала лечения, проводилась оценка эффективности примененного препарата. На третьем визите, который был через 60 дней от начала лечения (т.е. спустя 40 дней после его завершения), оценивались отдаленные результаты лечения.
Результаты исследований обрабатывались с использованием общепринятых методов, включая расчет числовых характеристик клинико-лабораторных показателей: среднего значения, стандартной ошибки, медианы, интерквартильных интервалов и относительных частот.
Для оценки значимости различий между средними значениями в независимых выборках использовались различные статистические критерии, такие как t-критерий Стьюдента, непараметрические критерии Манна–Уитни и двухвыборочный критерий Колмогорова–Смирнова. Для качественных признаков использовали критерий хи-квадрат с поправкой Йетса. Разницу между средними значениями показателей считали значимой при p<0,05. Центральные тенденции и рассеяние количественных признаков, имеющих приближенно нормальное распределение, описывали средним значением (М) и средним квадратичным отклонением (s) в формате M±s. Центральные тенденции и дисперсии количественных признаков, не имеющих приближенно нормального распределения, описывали медианой и интерквартильным размахов (25-й и 75-й перцентили) (О. Ю. Реброва. Статистический анализ медицинских данных. Применение пакета прикладных программ STATISTICA).
Результаты. Средний возраст пациентов составил 52±6,2 (38–62) года.
У 25 (50%) пациентов были выявлены сопутствовавшие заболевания, среди которых преобладали заболевания сердечно-сосудистой системы (ишемическая болезнь сердца, гипертоническая болезнь I–II стадий), остеохондроз, хронический гастрит, хроническая обструктивная болезнь легких (ХОБЛ). Сопутствовавшие заболевания находились в стадии компенсации. Включенные в исследование пациенты находились на амбулаторном наблюдении и имели перед лечением умеренно выраженную симптоматику болезни. На основании данных анамнеза, лабораторных анализов и трансректального ультразвукового исследования у всех 50 (100%) пациентов был диагностирован сопутствовавший ДГПЖ хронеский абактериальный простатит.
Наблюдаемым нами пациентам препарат Простатекс плюс был назначен при следующих показателях клинического течения заболевания:
1) сумма баллов симптоматики болезни по Международной шкале IPSS в среднем составила 14,1±2,1 при колебании этого показателя от 13 до 16 баллов;
2) индекс оценки качества жизни QOL составил в среднем 3,6±0,4;
3) значение максимальной скорости потока мочи (Qmax), по данным урофлоуметрии, было равным 10,3±0,8 мл/с при колебании этого показателя от 6 до 14 мл/с;
4) количество остаточной мочи в мочевом пузыре в среднем составило 85,7±20,8 мл при колебании этого показателя от 40 до 120 мл;
5) объем предстательной железы в среднем составил 46,5±7,5 см³ при колебании этого показателя от 38 до 58 см³;
6) уровень общего простатического специфического антигена (PSA) в среднем составил 2,3±0,3 нг/мл при колебании этого показателя от 0,3 до 3,9 нг/мл.
До лечения и в ходе всего исследования у всех пациентов в общем анализе мочи и крови клинически значимых изменений выявлено не было. Все пациенты до лечения предъявляли жалобы на боли неопределенной локализации (в промежности, внизу живота, в области крестца, мошонки), симптомы дизурии, учащенное мочеиспускание, ослабление струи мочи), нарушение эрекции (см. таблицу).
На фоне проводимой терапии у пациентов отмечено значимое снижение уровня лейкоцитов в секрете простаты, что объясняется простатотропным, противовоспалительным эффектом препарата Простатекс плюс. Как следствие – выраженность основных клинических проявлений достоверно уменьшалась (см. таблицу).
Выраженность болевых ощущений, отмечавшихся до начала лечения, значимо снижалась, что выражалось в уменьшении балла по шкале VAS. Что важно, достигнутый результат сохранялся в отдаленном периоде – через 40 дней после лечения.
Количество пациентов, отмечавших симптомы дизурии на фоне терапии, уменьшилось в 5,5 раз ко второму визиту. В отдаленном периоде (визит 3) отмечалось умеренное возвращение симптомов нарушения мочеиспускания, что обусловлено отменой а1-адреноблокатора, входящего в состав препарата (см. таблицу). Средний балл по шкале IPSS на фоне терапии препаратом Простатекс плюс демонстрировал достоверное уменьшение ко второму и третьему визитам (см. таблицу).
Максимальная скорость потока мочи увеличилась на 46,6% ко второму визиту. В отдаленном периоде после отмены а1-адреноблокатора показатель несколько уменьшился, но остался выше изначальных цифр на 17,5%.
Важно отметить, что симптоматику дизурии обусловливало увеличение объема предстательной железы на первом приеме. На фоне монотерапии препаратом Простатекс плюс происходило умеренное уменьшение объема простаты на втором визите (17%) за счет купирования отека, возникшего на фоне сопутствовавшего простатита. Данный эффект сохранялся на достигнутом уровне через 40 дней от окончания лечения. Объем остаточной мочи соответственно несколько уменьшался ко 2-му визиту и сохранялся на достигнутом уровне к окончанию исследования (см. таблицу).
С целью наглядности эффективности препарата Простатекс плюс приводим клиническое наблюдение.
П а ц и е н т И. 52 лет обратился с жалобами на периодические ноющие боли в области промежности, иррадиирущие в область крестца, учащенное вялой струей мочеиспускание.
Из анамнеза: наблюдается у уролога с диагнозом «хронический простатит» в течение 5 лет, неоднократно проходил курсы простатотропной (простатилен в инъекционных формах), антибактериальной (ципрофлоксацин, левофлоксацин), противовоспалительной (индометацин, диклофенак) терапии с непродолжительным, нестойким эффектом, частота обострений – 2–3 раза в год.
При объективизации жалоб оценка по шкале VAS составила 5 баллов по шкале IPSS-13, балл по шкале оценки качества жизни – 3. При проведении урофлоуметрии Qmax (мл/с) – 10,5 мл/с. Уровень общего ПСА – 1,2 нг/мл. При пальцевом ректальном исследовании простата однородна, эластической консистенции, междолевая бороздка сглажена, умеренно болезненна, без очаговых изменений. По данным ТРУЗИ, объем предстательной железы составил 50,5 см3, объем узла – 25 см3, отмечена диффузная неоднородность ее структуры. Остаточной мочи – 30 мл. В секрете простаты: лейкоциты – 20–25 в поле зрения, эритроциты, бактерии отсутствуют, лецитиновых зерен умеренное количество.
Пациенту был установлен диагноз «доброкачественная гиперплазия предстательной железы I ст. Хронический абактериальный простатит, категория IIIА». Назначен препарат Простатекс плюс по 1 суппозиторию 1 раз в сутки в течение 20 дней. На фоне терапии выраженность симптомов заболевания значимо уменьшилась, балл по шкале VAS снизился до 2, балл по шкале IPSS составил 8. Значимо улучшился показатель качества жизни, составив 1 балл. Число лейкоцитов в секрете простаты снизилось до 5–7 в поле зрения. При проведении пальцевого ректального исследования болезненность значимо уменьшилась, междолевая бороздка определилась. При проведении ТРУЗИ объем простаты уменьшился до 46 см3, объем узла не изменился. Пациент высоко оценивает результат лечения. На контрольном визите через 40 дней пациент отметил частичное возобновление симптомов нарушения мочеиспускания, болевых ощущений не отмечает. При проведении исследований: балл по шкале VAS сохранялся на достигнутом уровне 2, однако балл по шкале IPSS повысился по сравнению со вторым визитом и составил 11. Показатель Qmax снизился до 11,5 мл/с. Количество лейкоцитов в секрете простаты сохранялось на достигнутом уровне до 5–7 в поле зрения. При проведении ТРУЗИ объем простаты сохраняется на достигнутом уровне 46 см3, объем узла прежний. Нами сделан вывод: на фоне проведенного лечения симптоматика, обусловленная хроническим простатитом, купирована, возобновились лишь явления дизурии, обусловленные ДГПЖ, после отмены препарата, содержащего а1-адреноблокатор. В связи с чем пациенту был назначен тамсулозин 0,4 мг по 1 капсуле 1 раз в сутки на постоянный прием. При контрольной беседе по телефону через 3 мес. пациент отметил, что его ничего не беспокоит, расстройства мочеиспускания отсутствуют. Рекомендовано диспансерное наблюдение, при необходимости профилактическое лечение.
Обсуждение. На основании полученных результатов исследования мы пришли к выводу: наше предположение о возможности терапии препаратом комплексного действия Простатекс плюс пациентов с хроническим абактериальным простатитом, протекающим на фоне ДГПЖ, подтвердилось, что обеспечивает большую комплаентность и эффективность терапии, а также ускоряет наступление клинического эффекта.
Заключение. Результаты проведенного исследования позволили сделать вывод, что монотерапия препаратом Простатекс плюс способна купировать явления сопутствующего хронического простатита у пациентов с ДГПЖ. Приводить к регрессу симптоматики, купированию воспалительного процесса в предстательной железе, устранению инфравезикальной обструкции, улучшению качества жизни. Полученные результаты исследования свидетельствуют о возможности применения препарата Простатекс плюс у пациентов с хроническим абактериальным простатитом (категория III А) на фоне ДГПЖ, имеющих среднетяжелые симптомы заболевания и умеренно выраженную инфравезикальную обструкцию.
