Введение
Врожденные аномалии почек и мочевых путей в мировой литературе принято обозначать как CAKUT (Congenital anomalies of the kidney and urinary tract) [1–3]. По данным регистров Европы (ESPN/ERA-EDTA), России и Беларуси, врожденные аномалии почек и мочевых путей занимают лидирующие позиции по развитию терминальной почечной недостаточности среди детей с нефрологической патологией и составляют 30,4–44,6% [2, 4, 5].
S. Fathallah-Shaykh и соавт. (2015) опубликовали данные для когорты детей с хронической болезнью почек (ХБП), когда из 689 обследованных детей в 76% определялась негломерулярная причина ХБП, из них 69% – пациенты с CAKUT, а в частности, у 25% пациентов определялась обструктивная уропатия, у 21% исследуемых – аплазия, гипоплазия или дисплазия почек, 19% наблюдались с рефлюкс-нефропатией и только 4% – с другими CAKUT [4].
В данной статье представлен клинический случай сочетанной аномалии органов мочевой системы у мальчика 9 лет с наличием заднего клапана уретры и врожденного дивертикула мочевого пузыря (МП).
В настоящее время считается, что задние клапаны уретры являются одной из наиболее распространенных причин обструкции мочевыводящих путей у детей. С точки зрения анатомии задние клапаны уретры представляют собой мембранозные складки в просвете задней части мочеиспускательного канала, которые препятствую нормальной уродинамике и возникают исключительно у пациентов мужского пола [6]. По данным различных авторов, известно, что распространенность задних клапанов уретры составляет 1 на 7800 живорождений [7, 8]. Важно понимать, что аномалия клапанов уретры мочеиспускательного канала возникает на этапе эмбриогенеза и диагностируется в большинстве случаев во внутриутробном периоде, поэтому именно своевременная антенатальная диагностика определяет оптимальную тактику ведения пациентов и направлена прежде всего на сохранение почечного резерва. К сожалению, в трети случаев еще во внутриутробном периоде формируется тяжелая обструктивная уропатия и примерно 30% детей будут нуждаться в заместительной почечной терапии и трансплантации уже на первом году жизни [7, 8].
Дивертикул МП – это пролабирование слизистой оболочки МП через несостоятельные мышечные волокна стенки, в результате чего образуется тонкостенная «мешкообразная» структура, которая плохо опорожняется или не опорожняется при мочеиспускании [9].
C.E. Blane и соавт. в 1994 г. провели когорное исследование, когда были обследованы более 5000 детей с аномалиями органов мочевой системы. Авторы установили, что среди достаточно большой выборки частота встречаемости врожденного дивертикула МП составляла 1,7% [10].
С точки зрения патологической анатомии врожденные дивертикулы МП являются результатом гипоплазии мышечного слоя стенки и в отличие от приобретенной формы обычно не вызывают обструкции уретровезикального соустья и не являются как причиной, так и следствием нейрогенной дисфункции МП. Чаще всего клинически врожденные дивертикулы МП выявляются как случайные находки при ультразвуковой визуализации во время обследования пациентов с жалобами на рецидивирующие инфекции мочевой системы, острую задержку мочи, энурез и гематурию [11].
В настоящее время актуальным вопросом являются причины развития аномалий органов мочевой системы, особенно те, что связаны с аномалиями развития МП и уретры, т.к. генетические основы патологии недостаточно изучены.
Мочевыделительная система человека образуется из промежуточной мезодермы, которая является основой для развития всех органов мочевой и репродуктивной систем, включая МП и везико-уретральное соединение. Развивающийся МП в эмбриональном периоде изначально состоит из трех слоев. Внутренний слой – уротелий, формируется из эмбриональной энтодермы. Средний слой формируется из мезодермы и дифференцируется на внутреннюю и внешнюю мезенхимы. Внутренняя мезенхима в дальнейшем образует собственную пластинку МП, а наружная мезенхима образует гладкую мускулатуру детрузора [9, 10, 12, 13].
Предыдущие исследования показали, что белок SHH (Sonic hedgehog), TGF-β (трансформирующий фактор роста β), BMP4 (костный морфогенетический белок-4) и FGFR2 (рецептор фактора роста фибробластов-2) являются ключевыми сигнальными факторами развития МП и составляют сложную регуляторную сеть [11, 13, 14].
SHH является специфичным для уротелия протеином, который индуцирует дифференцировку гладкой мускулатуры МП. В своей работе M. Cao и соавт. в 2010 г. путем проведения морфометрического анализа, иммуногистохимии и вестерн-блоттинга подтвердили, что SHH необходим для мезенхимальной пролиферации МП c последующим формированием каркаса из гладкой мускулатуры [14].
В свою очередь было изучено действие FGFR2 и выявлено, что он имеет решающее значение для формирования структуры мезенхимы МП и модулирует передачу сигналов SHH [15].
В одном из исследований, посвященном первичному врожденному дивертикулу МП у детей, была рассмотрена его гистология и отмечено, что вокруг слизистой оболочки были обнаружены редкие мышечные волокна. Это открытие противоречит классически принятому утверждению о том, что мышечная оболочка полностью отсутствует при дивертикуле, это позволяет предположить, что нарушение взаимодействия между сигнальными факторами может приводить к гипоплазии мышечной оболочки и как следствие – к выпячиванию слизистой оболочки даже при нормальном внутрипузырном давлении [9, 12].
С учетом развития вторичных осложнений данной патологии МП перед клиницистами ставится сложная задача не только по обследованию, но и по выбору тактики ведения ребенка, при этом выбор чаще определяется как хирургический. Ниже приводим собственное клиническое наблюдение сочетанной врожденной аномалии МП и уретры у ребенка 9 лет.
Клинический случай
Пациент Т. 2015 г.р. обследован в отделе хирургии НИКИ педиатрии и детской хирургии им. акад. Ю.Е. Вельтищева РНИМУ им. Н.И. Пирогова. При обследовании ребенка применялись клинико-генеалогический метод, функциональные методы исследования (ультразвуковое исследование [УЗИ] почек и МП, внутривенная урография и цистография, комплексное уродинамическое исследование, цистоскопия), клиническое и биохимическое исследования крови и мочи. Настоящее исследование проведено в соответствии с принципами Хельсинкской декларации Всемирной медицинской ассоциации «Этические принципы проведения медицинских исследований с участием человека» и одобрено Локальным этическим комитетом Научно-исследовательского клинического института педиатрии и детской хирургии им. акад. Ю.Е. Вельтищева ФГАОУ ВО РНИМУ им. Н.И. Пирогова Минздрава РФ. Информированное согласие получено от законного представителя ребенка.
Анамнез заболевания. Больной Т. в возрасте 3 лет впервые обратился в урологическое отделение Уфы с жалобами на изменения на УЗИ почек в виде выраженной пиелокаликоэктазии до 15 мм и изменения стенки МП в виде утолщения и неровного контура, также у ребенка с раннего возраста отмечались рецидивирующие инфекции мочевой системы. Функциональное обследование МП: клиническое уродинамическое исследование ребенку не проводилось. По результатам клинико-лабораторного обследования ребенку выставлен диагноз «клапан задней уретры. Дивертикул МП». В 2021 г. выполнена цистоскопия, выявлен клапан заднего отдела уретры, выполнена трансуретральная резекция (ТУР) клапана задней уретры. В послеоперационном периоде сохранялись жалобы на чувство неполного опорожнения МП, рецидивирующие циститы, 7–8 эпизодов в год. В посеве мочи высевалась Escherichia coli × 107 КОЕ. Хочется отметить, что перинатальное обследование ребенка не проводилось, поэтому оценить степень тяжести пренатального и постнатального гидронефроза с использованием ультразвуковых классификационных систем не представляется возможным, также отсутствовали данные о скрининговых функциональных исследованиях на первом году жизни, что, как отмечается, привело к позднему обращению ребенка за медицинской помощью.
В 2024 г. ребенок поступил в отделение урологии НИКИ педиатрии РНИМУ им. Н.И. Пирогова с жалобами на рецидивы инфекции мочевой системы, изменения стенки МП. Ребенку проведено полное клинико-лабораторное обследование, в результате которого установлена сочетанная врожденная аномалия МП и уретры.
При поступлении клинические и биохимические анализы крови и мочи без особенностей. При оценке азотвыделительной функции почек креатинин – 43 мкмоль/л, расчетная скорость клубочковой фильтрации по формуле Schwartz Bedsideм – 92 мл/мин 1,73 м².
По результатам УЗИ почек и МП обращает на себя внимание, что латеральнее устья правого мочеточника визуализируется дивертикул размером 2,2×1,4 см с толстыми стенками, который сообщается с полостью МП посредством шейки размером 0,9×0,5 см, размер дивертикула до микции – 6,7×8,8×9,6 см, размер после микции – 3,7×5,6×4,0 см. После микции отмечается наличие множества остаточной мочи в МП. При проведении микционной цистографии контрастное вещество в дивертикуле сохраняется (рис. 1).
С целью исключения вторичных изменений стенки МП, которые чаще встречаются при нейрогенном МП, ребенку выполнено клиническое уродинамическое исследование, по результатам которого признаки норморефлекторного МП, адаптированного к нагрузке давлением МП без терминальной и фазовой гиперактивности, комплаенс МП в пределах нормы (рис. 2).
Для подтверждения диагноза и решения вопроса о выборе хирургической тактики лечения аномалии МП ребенку проведена цистоскопия. При прохождении цистоскопом через проксимальные отделы уретры визуализируется клапан задней уретры, состояние после ТУР (рис. 3). При визуализации МП латеральнее правого устья мочеточника определяется шейка дивертикула МП. По входу в дивертикул размер последнего до 3×4×5 см (рис. 4).
На основании клинико-лабораторного и функционального обследования принято решение об оперативном лечении патологии – трансвезикального удаления дивертикула.
Оперативное лечение. Перед выполнением оперативного вмешательства пациенту выполнена цистоскопия с установкой в правый мочеточник стента 4,7 fr длиной 70 см, который был выведен через уретру наружу. При цистоскопии выявлено, что дивертикул МП определялся латеральнее устья правого мочеточника. Затем был выполнен разрез кожи по Пфанненштилю длиной 5 см и послойно обнажено паравезикальное пространство. При ревизии паравезикального пространства справа дивертикул МП четко не визуализировался. МП взят на держалки и вскрыт (рис. 5 А).
Произведен окаймляющий разрез слизистой оболочки МП в области шейки дивертикула с мобилизацией и последующим удалением дивертикула (рис. 5 Б). Стенка МП в месте дивертикула ушита отдельными швами. МП ушит 2-рядным непрерывным швом с последующим установлением страхового пластинчатого дренажа в правое паравезикальное пространство. Рана послойно ушита до дренажа. В МП поставлен катетер Фолея № 12 на 10 дней. Надо отметить, что в послеоперационном периоде крайне важно обеспечить надлежащее дренирование МП с помощью постоянного катетера Фолея или надлобковой трубки, чтобы обеспечить заживление раны при низком давлении и избежать постоянной утечки мочи.
При морфологическом изучении ткани дивертикула МП выявлены фрагменты истончения стенки МП, частично десквамированный уротелий с участками гиперплазии, очагами дистрофических изменений и инфильтрацией лимфоцитами, выраженное полнокровие, участки склероза, мелкоочаговые кровоизлияния в собственной пластинке слизистой оболочки, неравномерное кровенаполнение, участки межмышечного склероза в подлежащих слоях. В научных исследованиях для подтверждения врожденной патологии можно использовать исследование ключевых сигнальных факторов SHH, TGF-β, BMP4 и FGFR2, однако в обычной клинической практике подобные исследования затруднительны, как и в нашем случае. В пользу врожденной патологии свидетельствовало несколько факторов, таких как абсолютно функционально сохранный МП по результатам уродинамического обследования, а при цистоскопическом исследовании отсутствовали другие изменения слизистой оболочки МП. Дивердикул был единичный, большого размера и с широкими входными воротами, одной из стенок которого являлся прилежащий сегмент МП.
Обсуждение
Лечение детей с аномалиями развития почек и мочевых путей осуществляется в рамках полидисциплинарного подхода с индивидуальным планом ведения и постоянным мониторингом прогрессирующей хронической почечной недостаточности. Стратегия ведения пациентов с дивертикулом МП основывается на клинических проявлениях. Таким образом, пациенты с бессимптомным течением и отсутствием рецидивирующих инфекций мочевой системы нуждаются в постоянном мониторинге функционирования органов мочевой системы. Безоперационное наблюдение за пациентами с дивертикулом МП может осуществляться путем ежегодной оценки параметров УЗИ органов мочевой системы и клинического анализа мочи. Выжидательное ведение также предпочтительно для пациентов с врожденными аномалиями соединительной ткани, такими как синдромы Менкеса или Элерса–Данло.
Заключение
Практические рекомендации для данного клинического случая, впрочем, как и других, аналогичных, основаны прежде всего на своевременной пренатальной и ранней постнатальной диагностике пороков развития органов мочевой системы. При выявлении сочетанных аномалий органов мочевой си-стемы показано комплексное обследование ребенка, включая современные методы исследования. В свою очередь решение о проведении хирургического лечения детей с дивертикулом МП принимается командой специалистов, в которую входят урологи, нефрологи, детские хирурги, педиатры и врачи функциональной диагностики.
