Введение
Вопрос о разграничении понятий «медицинская помощь» и «медицинская услуга» всегда был дискуссионным и остро обсуждался среди представителей не только медицинского сообщества, но и в кругах страховых компаний, судебных и правоохранительных органов.
Весной 2024 г. Комитет по охране здоровья предпринял долгожданную попытку разграничить понятия «медицинская помощь» и «медицинская услуга» путем внесения изменений в Закон об охране здоровья граждан [4] и Закон о защите прав потребителей [6].
Необходимость разграничения двух понятий в первую очередь направлена на защиту врачей путем прекращения необоснованного уголовного преследования со стороны правоохранительных органов и прекращения «медицинского терроризма» со стороны пациентов и их родственников, выраженного в получении материальной выгоды при отсутствии реальных дефектов в оказанной медицинской помощи или чрезмерном преувеличении их значения.
На практике возможность применения Закона о защите прав потребителей к отношениям между пациентом и врачом при оказании медицинской помощи, т.е. фактическое отнесение медицинской помощи к гражданско-правовым услугам, приводит к последующему уголовному преследованию врачей и квалификации действий врача в зависимости от обстоятельств дела как выполнение работ или оказание услуг, не отвечающих требованиям безопасности. Сама возможность отнесения медицинской помощи к гражданско-правовым услугам является фактическим основанием для правоохранительных органов привлекать врача к уголовной ответственности по ст. 238 Уголовного кодекса (УК) РФ [3]. Иными словами, врачи приобретают статус подсудимых за якобы умышленное несоблюдение требований безопасности при оказании медицинской помощи, а не за реальные врачебные ошибки и становятся «заложниками» ситуации, при которой даже в том случае, когда действия врача привели к улучшению состояния пациента или его выздоровлению, остаются формальные основания для выдвижения обвинений и взыскания штрафов.
Сложившаяся судебная практика в настоящее время фактически приравняла работу врачей, направленную на спасение жизни и здоровья пациентов, к обычной услуге в контексте гражданского права. При таком подходе оказание медицинской помощи пациенту часто сводится к механическому выполнению врачом установленного алгоритма действий и манипуляций, предусмотренного теми или иными клиническими рекомендациями, как к наиболее безопасному для врача варианту действий, даже в исключительных и не попадающих под общий «шаблон» ситуациях. Страх необоснованных претензий и уголовного преследования, испорченной репутации, наступления гражданско-правовых последствий – все это приводит к тому, что врачи при оказании медицинской помощи боятся брать на себя риски, так или иначе связанные с профессией. При принятии врачом решения в отношении методов и тактики лечения пациентов ключевым становится установленный алгоритм, а не эффективность лечения.
Таким образом, профессия врача теряет свой престиж, права врача никак не защищены. Быть медиком стало опасно. По данным ТАСС, дефицит врачей в России по итогам 2023 г. составил около 23 тыс. человек [13].
Именно поэтому важно разграничить два понятия и определить «медицинскую помощь» как медицинское вмешательство или их комплекс по оказанию помощи, а не услуг гражданам, закрепить на законодательном уровне, что оказание медицинской помощи пациенту может регламентироваться исключительно специальными, а не общими нормами права, а понятие «медицинская услуга» использовать исключительно в рамках оказания платных медицинских услуг.
Цель исследования – рассмотреть проблему отсутствия разграничения понятий «медицинская помощь» и «медицинская услуга» и предложить возможное решение.
Противоречие между понятиями «медицинская помощь» и «медицинская услуга»
В 1992 г. был принят Закон о защите прав потребителей, в котором впервые медицинская услуга приравнивается к иным видам услуг, и уже с этого времени в отношении медицинских услуг могли применяться предусмотренные Законом о защите прав потребителей санкции в виде штрафов и неустоек (п. 6 ст. 13, п. 5 ст. 28, ст. 31).
В 1993 г. в Конституции РФ медицинская помощь упоминается в качестве права каждого гражданина на охрану здоровья и получение медицинской помощи в государственных и муниципальных учреждениях здравоохранения бесплатно за счет средств соответствующего бюджета, страховых взносов, других поступлений (ч. 1, ст. 41) [1].
Поправки к Конституции РФ, внесенные в 2020 г., определили социальный вектор развития государственной системы здравоохранения, направленной на сохранение и укрепление общественного здоровья, создание условий для ведения и формирования культуры здорового образа жизни, охрану и защиту прав граждан в сфере здравоохранения, включая предоставление социального обеспечения некоторым группам граждан.
Таким образом, с 2020 г. происходит активная всенародная переориентация на повышение качества и доступности предоставляемой медицинской помощи гражданам и обеспечение соблюдения прав человека и гражданина в области здравоохранения. Развитие здравоохранения начинает приобретать социальную «окраску». Однако социальным это развитие осталось только в Конституции.
Согласно ст. 3 Федерального закона № 442-ФЗ «Об основах социального обслуживания граждан в Российской Федерации» от 28.12.2013 (далее – Закон об основах социального обслуживания), социальной услугой являются действие или действия в сфере социального обслуживания по оказанию постоянной, периодической, разовой помощи, в т.ч. срочной помощи, гражданину в целях улучшения условий его жизнедеятельности и(или) расширения его возможностей самостоятельно обеспечивать свои основные жизненные потребности [5].
До настоящего времени медицинская помощь и медицинская услуга так и не приобрели статус социальной услуги в отличие, скажем, от адвокатских или нотариальных услуг, которые являются социальными и на которые не распространяется Закон о защите прав потребителей. Указанную позицию подтвердил Верховный Суд РФ в п. 6 Постановления Пленума Верховного Суда РФ № 17 «О рассмотрении судами гражданских дел по спорам о защите прав потребителей» от 28.06.2012 (далее – Постановление Пленума № 17 от 28.06.2012) [8].
Основным нормативным актом, регулирующим отношения в сфере охраны здоровья граждан, является Закон об охране здоровья граждан, который определил, что медицинская помощь входит в состав медицинской деятельности и является ее видом (ч. 10, ст. 2 Закона об охране здоровья граждан). Под медицинской помощью Закон об охране здоровья граждан понимает комплекс мероприятий, направленных на поддержание и(или) восстановление здоровья и включающих предоставление медицинских услуг пациенту. В соответствии с п.п. 3 ч. 1 ст. 2 Закона об охране здоровья граждан медицинская помощь включает предоставление медицинских услуг.
Однако понятие «медицинская услуга» в рамках Закона об охране здоровья граждан применяется и при оказании гражданам платных медицинских услуг, а согласно п. 8 ст. 84 Закона об охране здоровья граждан в отношении оказания платных медицинских услуг, применяется Закон о защите прав потребителей, который охраняет права пациентов как потребителей гражданско-правовой услуги.
Таким образом, на законодательном уровне объединены два понятия: «медицинская помощь» и «медицинская услуга», при этом медицинская услуга включена в состав медицинской помощи. Согласно п. 4 ст. 2 Закона об охране здоровья граждан, медицинская услуга – это медицинское вмешательство или комплекс медицинских вмешательств, направленных на профилактику, диагностику и лечение заболеваний, медицинскую реабилитацию и имеющих самостоятельное законченное значение.
В ст. 426 Гражданского Кодекса РФ [2] (далее – ГК РФ), определяющей понятие публичного договора, установлено, что к публичным договорам относятся договоры на медицинское обслуживание. В соответствии с п. 2 ст. 779 ГК РФ определено, что глава 39 ГК РФ «Возмездное оказание услуг» применяется в т.ч. к договорам оказания медицинских услуг. При этом медицинские услуги оказываются исполнителем (т.е. медицинской организацией) по заданию пациента, выступающего в роли заказчика, а сам пациент как заказчик такой услуги обязуется оплатить оказанные услуги. Однако договор оказания медицинских услуг не содержит обязательств исполнителя предоставить Заказчику результат оказания услуг в отличие от договора подряда, к примеру, или иных договоров, регулируемых главой 39 ГК РФ об оказании услуг.
Таким образом, ГК РФ определяет понятие «медицинская услуга» как возмездный вид медицинской деятельности, который имеет свою стоимость и не выделяет медицинской помощи в качестве самостоятельного понятия.
Аналогичная позиция и у Конституционного Суда РФ. Так, в определении Конституционного Суда РФ от 06.06.2002 № 115-О указывается, что «право на медицинскую помощь включает право на получение медицинских услуг, которые не входят в гарантированный объем бесплатных медицинских услуг, предоставляемых в рамках Программы государственных гарантий оказания гражданам РФ бесплатной медицинской помощи и принимаемых на ее основе территориальных программ государственных гарантий оказания гражданам РФ бесплатной медицинской помощи, а осуществляется на возмездной основе (кроме случаев, когда в силу специальных законоположений конкретным категориям граждан эти услуги оказываются бесплатно)» [7].
Таким образом, Конституционный суд указывает на то, что «медицинская помощь» включает «медицинские услуги», которые в свою очередь могут быть для пациента либо бесплатными (за счет государства), либо платными. Но в любом случае оказание медицинских услуг, по мнению Конституционного суда, имеет финансово-экономическую составляющую, т.к. фактически и при оказании бесплатной медицинской помощи, и при оказании платных медицинских услуг так или иначе происходит оплата из государственного бюджета, страховой компанией, фондом, благотворителем или пациентом в рамках условий договора. Поскольку в любом случае происходит оплата медицинских услуг, значит, медицинские услуги всегда являются возмездными и подлежат регулированию в рамках гл. 39 «Возмездное оказание услуг» ГК РФ.
В Постановлении Пленума от 28.06.2012 №17 отражена позиция Верховного суда, согласно которой «к отношениям по предоставлению гражданам медицинских услуг, оказываемых медицинскими организациями в рамках добровольного и обязательного медицинского страхования (ОМС), применяется законодательство о защите прав потребителей» [8].
Таким образом, до 2019 г. суды активно применяли позицию, основанную на том, что к отношениям по предоставлению гражданам медицинских услуг, оказываемых медицинскими организациями в рамках как добровольного страхования, так и ОМС, Закон о защите прав потребителей применяется без каких-либо исключений и оговорок. То есть и с частных медицинских клиник, и с бюджетных учреждений здравоохранения взыскивались штрафные санкции в рамках Закона о защите прав потребителей за неудовлетворение претензионных требований пациента в добровольном порядке в размере 50% от суммы удовлетворенных судом требований потребителя (п. 6 ст. 13 Закона о защите прав потребителей), т.н. потребительский штраф. Кроме этого Закон о защите прав потребителей служил основанием для взыскания компенсации морального вреда за некачественно оказанную медицинскую помощь.
Однако с 2019 г. подход Верховного суда, а с ним и судов общей юрисдикции поменялся. В Определении от 15.07.2019 № 44-КГ19-7 Верховный Суд РФ [10] (далее – Определение Верховного Суда РФ) отмечает различия между бесплатной (гарантированной государством) медицинской помощью и платными медицинскими услугами и указывает на необходимость доказательства определенных обстоятельств для применения «потребительского штрафа», установленного п. 6 ст. 13 Закона о защите прав потребителей. В частности, по мнению Верховного суда, при разрешении дел имеет значение то обстоятельство, было ли известно медицинской организации о факте нарушения прав пациента и насколько обоснованно медицинская организация отказала пациенту в удовлетворении его требований.
Отказ от удовлетворения законных требований потребителя в добровольном порядке правомерен в том случае, если одновременно соблюдены следующие условия:
- медицинской организацией проведен контроль качества, т.е. на момент предъявления претензии у медицинской организации отсутствуют данные о том, что оказанная медицинская услуга не отвечает установленным требованиям качества;
- в дальнейшем качество медицинской услуги исследуется в суде и судом устанавливается сумма компенсации морального вреда.
При соблюдении указанных условий наказание за отказ медицинской организации в удовлетворении претензии пациента в виде штрафа наступать не должно.
Однако в мотивировочной части Определения Верховный Суд РФ прямо не указал, что разъяснения, приведенные в п. 9 Постановления Пленума от 28.06.2012 № 17 о том, что к отношениям по предоставлению гражданам медицинских услуг, оказываемых медицинскими организациями в рамках добровольного страхования и ОМС, применяется законодательство о защите прав потребителей, более не актуальны и применению не подлежат. Нижестоящими судами такая позиция Верховного Суда РФ была истолкована как исключающая взыскание штрафа во всех случаях оказания пациенту бесплатной медицинской помощи в рамках ОМС.
Вместе с тем изменение позиции Верховного Суда РФ не повлияло на возможность взыскания пациентами моральной компенсации. Вне зависимости от того, оказывалась ли пациенту платная медицинская услуга или бесплатная медицинская помощь, в соответствии с п. 49 Постановления Пленума Верховного Суда РФ от 15.11.2022 № 33 [9] (далее – Постановление Пленума от 15.11.2022 № 33) Закон о защите прав потребителей является основанием для взыскания пациентами морального вреда в случаях, если такая помощь или услуга была оказана некачественно. Указанная позиция действует до сих пор.
Необходимо учитывать, что фактическое неприменение Закона о защите прав потребителей в гражданских спорах при взыскании «потребительских» штрафов в рамках бесплатной медицинской помощи никак не влияет на факт дальнейшего уголовного преследования врачей и взыскания с медицинских организаций моральной компенсации в пользу пациентов при обнаружении хоть какого-то дефекта в оказанной медицинской помощи или услуги.
Таким образом, внесение поправок о разделении понятий «медицинская помощь» и «медицинская услуга» в законодательство может окончательно утвердить позицию судов о неприменении к отношениям сторон при оказании бесплатной медицинской помощи положений закона о защите прав потребителей в части взыскания штрафа. Закон о защите прав потребителей предусматривает и иную ответственность в случаях обнаружения недостатков в оказанной медицинской услуге.
Помимо всего прочего, вне зависимости от того, платно была оказана медицинская помощь или услуга или бесплатно, в рамках общих норм гражданского законодательства пациенты вправе заявлять требования о взыскании убытков, связанных с оказанием медицинской помощи или медицинской услуги ненадлежащего качества или не в полном объеме. Пунктом 2 ст. 15 ГК РФ убытки подразделяются на расходы, которые лицо, чье право нарушено, произвело или должно будет произвести для восстановления нарушенного права, утрату или повреждение его имущества (реальный ущерб), а также неполученные доходы, которые это лицо получило бы при обычных условиях гражданского оборота, если бы его право не было нарушено (упущенную выгоду). Упущенная выгода для пациента в большинстве случаев заключается в недополученной заработной плате вследствие повреждения его здоровья ненадлежащим оказанием медицинской помощи или медицинских услуг. Примером реального ущерба в случае причинения вреда здоровью пациента могут служить расходы, которые пациент произвел или должен будет произвести для покупки лекарственных средств, протезирования, обеспечения постороннего ухода, на дополнительное питание, осуществление санаторно-курортного лечения и финансирование иных мероприятий, направленных на устранение вреда, причиненного ненадлежащим оказанием медицинских услуг или медицинской помощи.
Таким образом, пациент вправе при обнаружении недостатков в предоставляемой ему медицинской помощи требовать возмещения понесенных им расходов по устранению недостатков своими силами или третьими лицами. На практике это означает, что пациент, будучи недовольным лечением в медицинской организации и(или) считающий, что медицинские услуги (помощь) были оказаны ему не полностью или с недостатками, может обратиться в коммерческую медицинскую организацию, получить там необходимое лечение, оплатить его и предъявить впоследствии к медицинской организации судебный иск на сумму, потраченную на лечение в иной медицинской организации, а также в случае оказания платных медицинских услуг потребовать возврата денежных средств за неоказанные медицинские услуги.
Кроме этого пациент вправе потребовать компенсировать причиненный ему в связи с некачественной медицинской помощью или медицинской услугой моральный вред (ст. 15 Закона о защите прав потребителей, п. 49 Постановления Пленума от 15.11.2022 № 33).
Доказыванию подлежит наличие или отсутствие причинно-следственной связи между качеством полученных таким пациентом медицинских услуг или медицинской помощи и наступлением неблагоприятных последствий у пациента. Важно отметить, что сложившаяся судебная практика такова, что в подобных спорах зачастую при принятии решений для суда ключевым является установление наличия любого отклонения при оказании медицинской помощи от установленной клиническими рекомендациями схемы лечения пациентов. Сам факт наличия того или иного в некотором смысле дефекта вне зависимости от степени его влияния на результат лечения является самостоятельным основанием для взыскания пациентом или родственниками умершего пациента с медицинских организаций и учреждений моральной компенсации. Что как следствие приводит к тому, что для некоторых граждан такой способ защиты нарушенного права превращается в способ обогащения и пассивного заработка.
Таким образом, при наличии причинной связи и соответствующих требований медицинская организация будет обязана компенсировать пациенту убытки в виде фактически понесенных пациентом расходов на устранение последствий оказания некачественной медицинской помощи, осуществить возврат уплаченных денежных средств, если медицинские услуги оказывались платно, компенсировать упущенную выгоду и моральный вред, стоимостной размер которых устанавливает суд. Необходимо учитывать, что медицинская организация вправе в порядке регресса предъявить требования о компенсации убытков к врачу, по вине которого медицинская организация понесла такие убытки.
На основании изложенного, несмотря на социальный характер вектора развития здравоохранения, заданного государством в рамках изменений в Конституции РФ 2020 г., подход к медицинской помощи и медицинским услугам на законодательном уровне так и остался гражданско-правовым. Из-за отсутствия разделения понятий и отнесения медицинской помощи, оказываемой гражданам в рамках бесплатной гарантированной поддержки, к социальной, на уровне правоприменительной практики судами поддерживается в большей степени гражданско-правовой подход, при котором даже гарантированная государством и фактически бесплатная для пациента медицинская помощь расцениваются как обычная гражданская услуга.
Применение статьи 238 УК РФ при оказании медицинской помощи и медицинской услуги
Право гражданина на получение качественной и своевременной медицинской помощи или медицинской услуги гарантируется государством и охраняется не только гражданско-правовыми нормами, но и нормами УК РФ.
Как указывалось выше, если медицинский работник оказал пациенту медицинскую помощь или медицинскую услугу, не отвечающую требованиям безопасности, в результате чего пациент скончался или ему был причинен тяжкий вред здоровью, такой медицинский работник может понести уголовную ответственность по п. «в» ч. 2 ст. 238 УК РФ, предусматривающей не только уплату штрафа, но и лишение свободы на срок до 6 лет в зависимости от тяжести деяния. Возможность применения к осужденному ограничения свободы вместо лишения свободы ч. 2 ст. 238 УК РФ не предусмотрена. То есть по указанной статье врач может попросту сесть в тюрьму. Указанная статья может использоваться правоохранительными органами, в частности, если в результате гражданского судопроизводства судом установлено, что действия врача не отвечали требованиям безопасности в нарушение ст. 7 Закона о защите прав потребителя.
Если те же последствия наступили вследствие ненадлежащего исполнения врачом своих профессиональных обязанностей при оказании медицинской помощи, то медицинский работник может быть привлечен к уголовной ответственности по ч. 2 ст. 109 УК РФ, предусматривающей лишение права заниматься своей деятельностью на срок до 3 лет, ограничение или лишение свободы до 3 лет или по части 2 ст. 118 УК РФ, предусматривающей аналогичные последствия на срок до 4 лет. Таким образом, указанные статьи предусматривают возможность применения к медицинскому работнику более мягкого наказания в отличие от части 2 ст. 238 УК РФ.
УК кодекс РФ предусматривает несколько оснований, по которым врачи и иные медицинские работники могут быть привлечены к уголовной ответственности за причинение вреда жизни или здоровью пациента – т.н. ятрогенные преступления. Речь идет, в частности, о следующих составах:
- ч. 2 ст. 109 УК РФ – причинение смерти по неосторожности вследствие ненадлежащего исполнения профессиональных обязанностей;
- ч. 2 ст. 118 УК РФ – причинение тяжкого вреда здоровью по неосторожности вследствие ненадлежащего исполнения профессиональных обязанностей;
- ч. 4 ст. 122 УК РФ – заражение другого лица ВИЧ-инфекцией вследствие ненадлежащего исполнения профессиональных обязанностей;
- ч. 1 и 2 ст. 124 УК РФ – неоказание помощи больному, повлекшее, соответственно, причинение вреда здоровью средней тяжести либо тяжкого вреда здоровью или смерти;
- п. «в» ч. 2 ст. 238 УК РФ – выполнение работ или услуг, не отвечающих требованиям безопасности жизни и здоровья потребителей, повлекших по неосторожности причинение тяжкого вреда здоровью либо смерть.
Для всех преступлений, кроме преступлений по ст. 238 УК РФ, характерен следующий состав:
К объективным факторам так или иначе относятся медицинская небрежность, т.е. неисполнение или ненадлежащее исполнение медицинским работником своих профессиональных обязанностей, а также причинение вреда здоровью пациента или наступление его смерти. Субъективная сторона преступлений заключается в наличии в действиях врача неосторожной вины, выраженной в форме легкомыслия или небрежности. Объектом являются права личности пациента (жизнь и здоровье). Указанные преступления относятся к ятрогенным, поскольку их объектом является жизнь и(или) здоровье конкретного человека.
Состав преступления по ст. 238 УК РФ обеспечивает охрану здоровья населения как части общественной безопасности и порядка. Объектом в данном случае является жизнь и здоровье не конкретного человека, а населения страны или региона. Иными словами, объектом должен быть неопределенный круг лиц в связи с тем, что преступления по ст. 238 УК РФ должны посягать на безопасность здоровья многих лиц, а также на нравственные устои общества. Объективная сторона преступления заключается в выполнении работ или услуг, не отвечающих требованиям безопасности жизни и здоровья пациента, неправомерные выдача или использование официального документа, удостоверяющего соответствие указанных товаров, работ или услуг требованиям безопасности. Выполнение работ и оказание услуг предполагают осуществление лицом тех или иных видов работ на основании договора с потребителем, если эти работы (услуги) не отвечают требованиям безопасности. Например, использование несертифицированного оборудования при оказании медицинских услуг, проведение медицинских услуг без сертификата или с использованием сертификата, полученного незаконным путем. Оказание медицинских услуг должно быть сопряжено с реальной опасностью для жизни или здоровья многих людей.
Однако договор на оказание услуг не заключается между потребителем и конкретным медицинским работником. Такой договор заключается с медицинской организацией. Кроме того, оказание медицинских услуг в основном не сопряжено с опасностью для жизни и здоровья многих людей, опасности подвергнут конкретный пациент, которому ненадлежащим образом оказана медицинская услуга.
С субъективной стороны преступления, квалифицированные по ст. 238 УК РФ, являются умышленными. То есть при оказании медицинской помощи или медицинской услуги врач осознает и понимает неправомерность своих действий, тем не менее совершает их. Примером может служить сознательное использование врачом несертифицированного оборудования при проведении операции. В таком случае врач сознательно нарушает закон и не может не понимать общественной опасности своих действий. Вместе с тем использование такого оборудования создает опасность для жизни и здоровья неопределенного круга лиц.
Судебная практика в части применения ст. 238 УК РФ к преступлениям, совершаемым медицинскими работниками, неоднозначна. Схожие по фактическим обстоятельствам деяния в пределах одного и того же вида медицинских услуг или одной и той же медицинской профессии (хирурга, акушера-гинеколога) получают разную уголовно-правовую оценку. Вместо надлежащего доказывания субъективной стороны преступления по ст. 238 УК РФ, т.е. наличия умышленного несоблюдения обвиняемым требований безопасности при оказании медицинских услуг, решающим для правоохранительных органов является, оказывались ли медицинские услуги пациенту на платной или бесплатной основе (в рамках системы государственных гарантий, ОМС). Распространенное применение ст. 238 УК РФ связано с тем, что законодатель при описании объективной стороны использовал в ст. 238 УК РФ понятие «потребитель», которое как раз фигурирует в Законе о защите прав потребителей, тем самым допустив возможность применения правоохранительными органами данной статьи в отношении врачей при оказании ими медицинских услуг по формальному признаку.
Таким образом, в большинстве случаев определяющее значение имеет то обстоятельство, можно ли рассматривать пациента в качестве потребителя медицинской услуги в значении Закона о защите прав потребителей или нет. В случае, если судом установлен факт оказания пациенту бесплатной медицинской помощи, действия обвиняемого врача обычно переквалифицируют по ч. 2 ст. 109 или ч. 2 ст. 118 УК РФ в зависимости от вида неблагоприятных последствий. Для обвиняемого врача при такой переквалификации в случае вынесения приговора могут наступить более легкие последствия в отличие от последствий по ст. 238 УК РФ.
Однако отсутствие единообразия в законодательстве, четкого разграничения понятий «медицинская помощь» и «медицинская услуга» привело к тому, что сложившаяся судебная практика по применению ст. 238 УК РФ противоречива и неоднозначна. Суды также выносят обвинительные приговоры по ст. 238 УК РФ в отношении врачей и в случае оказания последними пациенту бесплатной медицинской помощи. Суды обосновывают свою позицию достаточно просто и созвучно позиции Конституционного Суда РФ по гражданским делам. Суды, ссылаясь на ст. 430 ГК РФ, указывают на возмездный характер медицинской помощи, оказываемой в рамках ОМС, когда медицинская организация получает возмещение от страховой компании пациента в рамках заключенного договор об оказании медицинских услуг.
Таким образом, пациент (т.е. застрахованное лицо) является потребителем услуг (кассационное определение Четвертого кассационного суда общей юрисдикции от 03.03.2022 № 77-1044/2022 [11], кассационное определение Ленинградского областного суда от 24.02.2011 № 22-306/2011 [12]), а значит, при уголовном преследовании к обвиняемому врачу можно применять положения ст. 238 УК РФ.
Таким образом, в настоящее время сложился формальный подход к квалификации правоохранительными органами того или иного деяния. Уголовное преследование врачей по ч. 2 ст. 238 УК РФ при отсутствии однородной судебной практики, когда необходимость доказывания наличия вины врача для квалификации деяния по ч. 2 ст. 238 УК РФ отходит на второй план, уступая место формальному подходу, приводит к необоснованному возбуждению уголовных дел и неправомерному уголовному преследованию врачей при отсутствии или недоказанности состава преступления.
Заключение
В настоящее время представляется необходимым разграничить понятия «медицинская помощь» и медицинская услуга».
Вопрос о применении Закона о защите прав потребителей в рамках оказания бесплатной медицинской помощи, в частности применение «потребительского штрафа», не закреплен законодательно. Данный вопрос регулируется лишь сложившейся судебной практикой, опирающейся на субъективное толкование судами Определения Верховного Суда РФ. Таким образом, важно урегулировать данный вопрос на законодательном уровне.
В практическом смысле представляется возможным отделение понятия «медицинская помощь» от понятия «медицинской услуги» и внесение изменений в Закон о защите прав потребителей, Закон об основах социального обслуживания путем приравнивания медицинской помощи к социальной по аналогии с юридической помощью, оказываемой гражданам адвокатами и нотариусами, и прекращения распространения Закона о защите прав потребителей на оказываемую гражданам медицинскую помощь в рамках ОМС. Применение понятия «медицинская услуга» необходимо ограничить сферой платных медицинских услуг.
Кроме этого для установления однозначной правоприменительной практики на уровне разъяснений применения таких изменений судам высших инстанций необходимо определить, что медицинская помощь, оказываемая в рамках государственных гарантий, не может приравниваться к возмездной услуге и стоять в одном ряду с бытовыми или подрядными услугами, т.к. фактически является бесплатной для гражданина и преследует самую важную цель – сохранение жизни и здоровья человека, а не коммерческую выгоду.
Медицинская помощь, гарантированная государством гражданину и оказываемая ему на бесплатной основе, является важнейшим социально значимым институтом. Не менее значимым, чем получение гражданами бесплатной юридической помощи от адвокатов и нотариусов. В этом смысле утверждение предлагаемых Комитетом по охране здоровья поправок в Закон об охране здоровья граждан и Закон о защите прав потребителей может сыграть ключевую роль в прекращении необоснованного уголовного преследования врачей правоохранительными органами, применения судами формального подхода к рассмотрению гражданских дел и поможет вернуть социальную значимость профессии врача, ее статус и вес в обществе.
Представляется возможным пойти дальше и исключить распространение Закона о защите прав потребителей также на те платные медицинские услуги, которые оказываются в пределах перечня бесплатной медицинской помощи в рамках государственных гарантий. Такие услуги должны оказываться в соответствии с клиническими рекомендациями вне зависимости от наличия или отсутствия возмездной основы.
