Введение
Интенсивная терапия острой почечной недостаточности (ОПН) у детей является одной из наиболее сложных проблем в педиатрии, поскольку предполагает комплексное решение встающих перед врачом задач, требующее как консервативного лечения, так и применения инвазивных (следовательно, агрессивных) методов почечной заместительной терапии. С одной стороны, являясь эффективным методом интенсивной терапии детей с ОПН, гемодиализ (ГД) может в то же время быть причиной тяжелых осложнений, определяющих в ряде случаев прогноз заболевания. С другой стороны, консервативная медикаментозная терапия, в т.ч. инфузионно-трансфузионная, также способна при неадекватном применении вызывать многочисленные расстройства в системе гомеостаза, в свою очередь ухудшая течение патологического процесса. В этой ситуации очень важны объективная оценка клинического состояния ребенка, определение стратегических направлений терапии на каждый день болезни, а не на весь курс лечения и строгое обоснование показаний к назначению лекарственных средств и проведению сеансов ГД. Следует иметь в виду, что у детей с ОПН неприемлем стандартный подход к назначению лекарственных средств, поскольку многие препараты выводятся из организма в процессе ГД, их метаболические превращения могут быть извращены, возможна кумуляция препаратов. Кроме того, тяжесть заболевания является одной из причин полипрагмазии, что крайне нежелательно для детей с нарушением выделительной функции почек.
Прогнозирование результатов лечения – это возможность объективно выбирать лечебную тактику, оценивать эффективность хирургического и лекарственного лечения, экономически обосновывать целесообразность того или иного метода терапии, а также планировать ресурсы здравоохранения. До последнего времени закономерности функционирования сердца и сопряженных с ним кровеносных сосудов пока еще далеки от окончательного понимания. Это связано с тем, что в настоящее время одной из основных нерешенных проблем физиологии кровообращения остается создание механики сердечно-сосудистой системы как целого и изучение на этой основе закономерностей ее управления. Система кровообращения представляет собой гигантскую иерархию систем и подсистем, имеющих общие и специфические черты, функционирование которых подчинено единой цели – поддержанию соответствующего принципу оптимальности в биологии тока крови в органах и тканях живого организма. Исследователями установлено, что в процессе систематического повышения нагрузки происходит функциональное развитие сердца вследствие расширения его полостей при одновременной гипертрофии миокарда с устойчивыми изменениями на клеточном уровне, что позволяет поддерживать ударный объем крови (УОК) на высоком уровне даже при последующем существенном снижении двигательной активности. Данный эффект, достигнутый в процессе мышечных тренировок, сохраняется и в последующем, даже при существенном снижении уровня двигательной активности. Другие авторы считают, что в ряде ситуаций увеличение производительности сердца у респондентов на жидкостную нагрузку носит лишь временный характер и нивелируется спустя несколько часов. Перед принятием решения о необходимости инфузионной нагрузки важно определить, ответит ли данный пациент на инфузию жидкости адекватным увеличением сердечного выброса или ударного объема. При наличии признаков гипоперфузии тканей нужно решать, будет ли эффективной инфузионная терапия в отношении увеличения сердечного выброса или же необходимо использовать другие методы терапии, в частности инотропную и вазопрессорную поддержку.
На сегодняшний день для оценки кардиореспираторных взаимодействий при критических состояниях представлены такие тесты, как вариабельность систолического давления, ударного объема, пульсового давления; индекс динамической артериальной эластичности, индекс растяжимости нижней полой или яремной вен, индекс коллабирования верхней полой вены, окклюзионный тест в конце выдоха, тесты с повышением положительного давления в конце выдоха и дыхательного объема [1–5]. Недостаточность информации по ведению больных ОПН с учетом анатомофизиологических особенностей в разные возрастные периоды побудили нас изучить, дать оценку влиянию интенсивной терапии на изменения циркадного ритма УОК в зависимости от возраста.
Цель работ: изучить, дать оценку влиянию интенсивной терапии на изменения циркадного ритма УОК в зависимости от возраста.
Материал и методы
Изучены данные почасового мониторирования температуры тела у 33 детей с ОПН, поступивших в ОРИТ НМДЦ с олиго-анурией в возрасте от 6 месяцев до 18 лет. Всем пациентам проводились ГД под контролем гемодинамики, КЩС, системы дыхания, поддерживающая антибактериальная противовоспалительная синдромная корригирующая интенсивная терапия. Результаты исследований изучались по следующим возрастным группам:12 пациентов в возрасте от 6 месяцев до 3 лет (1-я группа) находились в ОРИТ до 30 суток. Во 2-ю группу объединены результаты исследования данных мониторирования14 детей от 3,1 до 7,0 лет (в ОРИТ – 14 суток), в 3-й группе – 7 детей в возрасте 7,1–18,0 лет (в ОРИТ – 14 суток), в последующем все дети переведены в отделение детской нефрологии.
Как представлено в табл. 1, тубулоинтерстициалный нефрит диагностирован преимущественно в возрасте до 7 лет, составив в 1-й группе 27%, во 2-й – 30%. У преобладающего числа больных тяжесть состояния оказалась обусловленной синдромом полиогранной недостаточности (38% детей), преимущественно в старшем возрасте. Острая церебральная недостаточность усугубляла патологические отклонения гомеостаза у 28% детей. У 13% больных старше 7,1 года впервые обнаружено хроническое нарушение функциональной активности почек.
ГД в 1-й группе осуществляли на протяжении 18 суток, 12 суток – во 2-й, 14 дней – в 3-й группе с целью восстановления функции почек, улучшения клинико-биохимических показателей больных. Возрастные особенности проявлялись в ограничении средней продолжительности сеанса ГД в наибольшей степени у детей младенческого возраста до 3 часов. В старших группах длительность каждой процедуры увеличивалась до 5 часов: во 2-й группе на 7-е и 12-е сутки, в 3-й группе – на 1-е и 14-е сутки. Продолжительность каждого сеанса экстракорпорального метода детоксикации определялась не только степенью очищения крови, противоотечного эффекта, но и ограничение времени детоксикации было обусловлено также состоянием компенсаторных ресурсов, которые в раннем возрасте отличаются большей склонностью к генерализации защитных реакций, быстрой истощаемостью, высоким риском развития осложнений (острая сердечная недостаточность, острая дыхательная недостаточность, геморрагический синдром и др.), т.е. анатомо-функциональными особенностями раннего возраста.
Полученные результаты обрабатывались методом вариационной статистики с использованием программы Excel путем расчета средних арифметических величин (M) и ошибок средних (m). Для оценки достоверности различий двух величин использовали параметрический критерий Стьюдента (t). Взаимосвязь динамики исследуемых показателей определяли методом парных корреляций. Критический уровень значимости при этом принимали равным 0,05.
Результаты
Анализ результатов средних значений параметров фазовой структуры циркадного ритма УОК в зависимости от возраста позволил выявить достоверно больший показатель мезора циркадного ритма УОК во 2-й группе относительно 1-й на 15 мл и в 3-й группе на 25 мл (р<0,05 соответственно). В акрофазе УОК детей 2-й группы был больше, чем в 1-й, на 19 мл, в 3-й группе – на 38 мл. В батифазе достоверное превышение УОК наблюдалось только у детей 3-й группы на 15 мл (табл. 1).
В день поступления показатели мезора циркадного ритма УОК существенно не отличались от возрастных нормативов, составив в 1-й группе 26±5 мл, во 2-й – 41±5, в 3-й – 35±5 мл. Обнаружено, что УОК во 2-й группе за 1-е сутки оказался больше, чем у детей в 1-й, на 16 мл. В динамике на протяжении всего времени наблюдения достоверно значимых изменений показателя мезора циркадного ритма УОК в 1-й и 2-й группах не выявлено (табл. 2).
Таким образом, первые 2 недели показатель мезора циркадного ритма УОК пациентов преддошкольного возраста оставался больше, достигнув на 15-е сутки 50 мл (на 25 мл больше, чем в 1-й группе). Показатель мезора циркадного ритма УОК в школьном возрасте соответствовал возрастным нормативам, достоверно превышая данные в 1-й группе на 25–21 мл на протяжении первых двух недель интенсивной терапии (р<0,05 соответственно) (рис. 1). Выявленные различия соответствовали анатомофизиологическим данным, свойственным каждой возрастной группе.
Почасовые данные УОК в среднем циркадном ритме УОК соответствовали возрастным значениям. Так, показатель УОК во 2-й группе превышал значения у детей 1-й группы в среднем на 16±1 мл, сердечный выброс у детей старше 7 лет оказался больше, чем в 1-й группе, на 24±3 и на 9±3 мл больше, чем во 2-й группе (рис. 2). Существенных различий показателя УОК в дневные и ночные часы не выявлено.
В динамике амплитуда циркадного ритма УОК в 3-й группе оказалась наиболее значительной, увеличившись на 2-е сутки до 70 мл, в последующие дни меняясь в пределах допустимых физиологических величин (рис. 3). Колебания амплитуды циркадного ритма происходили в околонедельном ритме. Изменения в динамике размаха суточных колебаний УОК также происходили волнообразно с периодом колебания в 3-й группе 5; 4; 4 суток. Во 2-й и 1-й группах околонедельные биоритмы оказались более деформированными. При этом в 1-й группе обозначились колебания с длиной волны в 11, 10, 8 суток. Во 2-й группе длина волны околонедельного ритма состояла из 7-, 5-, 6-, 10-суточных колебаний (рис. 4).
Наиболее продолжительная инверсия циркадного ритма обнаружена у детей 1-й группы на протяжении 15 суток (50%), 2-й – 14 (48%), 3-й группы – 5 суток (36%) (рис. 5). Смещение пика акрофазы циркадного ритма УОК характеризует увеличение сердечного выброса в ночные часы, повышая риск развития острой декомпенсации у детей в возрасте до 3 лет. Целесообразность профилактических мер в данной возрастной группе очень высока.
Прямая сильная корреляционная связь выявлена между показателями УОК и пульсового давления, составившая в 1-й группе 0,84, во 2-й – 0,69, в 3-й группе – 0,73. Гиперциркуляторная направленность влияния на гемодинамику отмечена в негативной корреляции показателей УОК и диастолического артериального давления в 3-й группе (-0,73), несколько менее выраженная во 2-й группе (-0,59) и незначительная в 1-й (-0,28) (рис. 6). Тенденция к увеличению УОК отмечена при увеличении продолжительности сеанса ГД (0,54) и росте сеансов экстракорпорального метода очищения крови (0,49) в 1-й группе. У детей преддошкольного и школьного возраста обнаружено негативное влияние на УОК кратности ГД и продолжительности каждого сеанса, составив во 2-й группе -0,51, в 3-й – -0,48. Тенденция к уменьшению УОК при увеличении продолжительности ГД составила -0,56.
Заключение
В день поступления показатели мезора циркадного ритма УОК существенно не отличались от возрастных нормативов. Почасовые данные УОК в среднем циркадном ритме УОК соответствовали возрастным значениям. Существенных различий показателя УОК в дневные и ночные часы не выявлено. Колебания амплитуды циркадного ритма происходили в околонедельном ритме. Во 2-й и 1-й группах околонедельные биоритмы УОК оказались более деформированными. Наиболее продолжительная инверсия циркадного ритма обнаружена у детей 1-й группы, что свидетельствовало о повышении риска развития острой декомпенсации функции сердца у детей в возрасте до 3 лет.
