Prevalence of metabolic syndrome in early perioperative period after renal tranplantation


N.V. Zagorodnikova, O.N. Rzhevskaya, K.E. Lazareva, N.V. Shmarina, A.V. Pinchuk

Scientific-Research Insitutite of emergemncy aid n.a. N. V. Sklifosovsky, Moscow, department of kidney and pancreas transplantation
Aim. Estimation of prevalence of metabolic syndrome in patients in early perioperative period after renal transplantation.
Methods. 60 patients in early (30 days) perioperative period after renal transplantation were included into the study. All patients received standard triple immunosupressive therapy. Metabolic syndrome was diagnosed according to body mass index, glycemia, blood pressure, serum total cholesterol, triglycerides, HDL-, LDL- and VLDL-cholesterol levels, uricemia was also detertmined.
Results. 26,7% of patients had excess body mass, 18,3% - obesity of I degree, 5,0% – obesity of II degree. Hyperglycemia was found in 25%, in 50% – dislipoproteinemia; 75% of patients had arterial hypertension, 40% – tendency for hyperuricemia.
Заключение. Majority of patients in early perioperative period after renal transplantation require correction of metabolic syndrome.

Введение

Ежегодно отмечается неуклонный прирост больных с терминальной стадией хронической почечной недостаточности, нуждающихся в заместительной почечной терапии. Трансплантация почки остается оптимальным методом лечения таких пациентов. К преимуществам трансплантации почки относятся увеличение продолжительности жизни пациентов, значительное улучшение ее качества, а также заметное снижение затрат на оказываемую им медицинскую помощь [1]. Начиная с 1990-х гг. показатель годичной выживаемости почечных аллотрансплантатов (ПАТ) в нашей стране превышает 80 %, что соответствует международным нормативам. Благодаря достижениям хирургической трансплантологии, совершенствованию протоколов иммуносупрессивной терапии, ранней диагностике посттрансплантационных осложнений выживаемость и пациентов, и почечных трансплантатов за последние годы увеличилась. При этом серьезной проблемой в клинической трансплантологии остаются поздние осложнения посттранстплантационного периода – сердечно-сосудистые, инфекционные, а также хроническая трансплантационная нефропатия, в итоге приводящие к потере почечного трансплантата [2]. Помимо иммунологических факторов, способствующих ухудшению функции ПАТ в отдаленном периоде, существенную неблагоприятную роль играют также артериальная гипертензия, дислипидемия, гипергликемия, ожирение [3–7].

Сочетание артериальной гипертензии, дислипидемии, гипергликемии и абдоминального ожирения объединены международными комитетами экспертов в широко используемое сегодня понятие метаболического синдрома (МС). Согласно данным, публикуемым Всемирной организацией здравоохранения, в индустриальных странах распространенность метаболического синдрома среди лиц старше 30 лет составляет 10–20 %, например в США – 25 %. По результатам исследования T. Elahi et al. (2009) [8], распространенность МС среди пациентов после трансплантации почки в течение первого года составляла 4,5 %, в интервале между 1-м и 5-м годами после трансплантации этот показатель достигал уже 41,3 %.

Хорошо известно, что МС является фактором высокого риска развития ишемической болезни сердца (ИБС), других сердечно- сосудистых заболеваний, а также сахарного диабета (СД) 2 типа. К формированию метаболического синдрома предрасполагают некоторые генетические детерминанты, снижение уровня физической активности и избыточное потребление высококалорийной пищи, приводящие к развитию ожирения. Важную роль в патогенезе осложнений МС безусловно играют дислипопротеидемия и инсулинорезистентность (ИР), при которых реакция инсулин-чувствительных тканей к его действию заметно снижается, что неизбежно влечет за собой интенсификацию продукции этого гормона и повышение его концентрации в крови. Развивающаяся при этом компенсаторная гиперинсулинемия вначале поддерживает углеводный обмен на физиологическом уровне. В дальнейшем при срыве компенсаторных механизмов она способствует развитию ткань-деструктивных фибротических и пролиферативных реакций. Неблагоприятная прогностическая роль ИР почти всегда дополняется расстройствами обмена липопротеидов – увеличением сывороточной концентрации общего холестерина (ОХС), липопротеидов низкой (ЛНП) и очень низкой (ЛОНП) плотности, триглицеридов с одновременным снижением уровня липопротеидов высокой плотности [10].

Применение современных иммуносупрессивных препаратов привело к значительному улучшению выживаемости как реципиентов почечных трансплантатов, так и самих трансплантатов. Тем не менее многие из иммуносупрессивных препаратов, входящих в стандартные протоколы ведения пациентов, которым была выполнена трансплантация почки, оказывают негативное влияние на углеводный, липидный и пуриновый обмены, что обусловливает дополнительные трудности в контроле МС для данной категории больных. При этом следует специально подчеркнуть, что терапевтическое воздействие на составляющие метаболического синдрома является принципиально важным с точки зрения улучшения прогноза пациентов, перенесших трансплантацию почки, с позиций как увеличения продолжительности функционирования почечного трансплантата, так и управления риском сердечно-сосудистых осложнений. Целью настоящего исследования стало изучение частоты метаболических нарушений в раннем послеоперационном периоде после трансплантации почки.

Материал и методы

В условиях отделения пересадки почки и поджелудочной железы НИИ скорой помощи им. Н.В. Склифосовского Департамента здравоохранения г. Москвы были обследованы 60 пациентов (из них 36 мужчин и 24 женщины) в течение 30 суток после трансплантации почки. Возраст пациентов варьировался от 20 до 70 лет (в среднем 40,1 года). Спектр заболеваний, приведших к развитию терминальной хронической почечной недостаточности, представлен в таблице.

Все пациенты получали стандартную трехкомпонентную поддерживающую иммуносупрессивную терапию: ингибиторы кальцийнейрина (такролимус – Програф, Адваграф), производные микофеноловой кислоты (микофеноловую кислоту – Майфортик, микофенолата мофетил – Селлсепт), глюкокортикостероиды (преднизолон). С целью профилактики острого отторжения ПАТ использованы анти-CD25 моноклональные антитела (базиликсимаб – Симулект).

Диагностика МС осуществлена с учетом:

  • индекса массы тела (ИМТ): при ИМТ 25,0–29,9 кг/м 2 констатировали избыточную массу тела, при ИМТ 30,0–34,9кг/м2–ожирение I степени, при ИМТ 35–39,9 кг/м2 – ожирение II, при ИМТ > 40 кг/м2 III степеней;
  • тощаковой гликемии: нарушение толерантности к глюкозе диагностировали, если она составляла > 6,1 ммоль/л, через 2 часа после еды < 10 ммоль/л; у части пациентов наблюдался СД 2 типа, требовавший постоянной пероральной сахароснижающей и или инсулинотерапии;
  • показателей, характеризующих обмен липопротеидов: ОХС > 5,5 ммоль/л, ТГ > 1,7, ЛПВП < 1,0, ЛПНП > 3,0 ммоль/л;
  • уровня АД > 135/80 мм рт. ст. и/или постоянной потребности в антигипертензивных препаратах.

Кроме того, учитывали наличие гиперурикемии, которую констатировали при концентрации мочевой кислоты в сыворотке крови > 432 мкмоль/л.

С целью коррекции МС всеми пациентами использовались в период пребывания в стационаре, кроме того, им рекомендовались при выписке немедикаментозные методы (низкокалорийная и бессолевая диета, дозированные аэробные физические нагрузки, отказ от курения) и лекарственные препараты (антигипертензивные, пероральные сахароснижающие, статины).

Результаты и обсуждение

Средняя масса тела обследованных реципиентов почечного трансплантата составила 75,7 ± 17,2 кг. У 16 (26,7%) из них диагностирована избыточная масса тела: у 11 (18,3%) – ожирение I, у 3 (5%) – II степеней. Пациентов с ожирением III степени в исследуемой группе не было.

У значительной части обследованных были зарегистрированы расстройства углеводного обмена. Тощаковая гипергликемия выявлена у 15 (25%) реципиентов почечного трансплантата; средняя величина гликемии в данной группе составила 7,8 ± 1,29 ммоль/л. Всем этим больным проведена медикаментозная коррекция углеводного обмена – четырем из них была назначена инсулинотерапия, двоим – пероральные сахароснижающие препараты, в отношении девяти величиной тощаковой гликемии удавалось управлять с помощью диетических мероприятий.

У 30 (50%) реципиентов почечного трансплантата были выявлены нарушения липидного обмена: увеличение сывороточной концентрации ОХС до 6,7 ± 1,1 ммоль/л, ТГ – до 2,3 ± 0,8, ЛПНП – до 2,74 ± 0,50, а также снижение уровня ЛПВП до 1,01 ± 0,15 ммоль/л. Пациенты с нарушениями липидного обмена получали статины и к ним была применена гиполипидемическая диета с ограничением количества потребляемых животных жиров и сахаросодержащих пищевых продуктов, введением в пищевой рацион растворимой клетчатки (зерновые продукты), нежирных сортов мяса или морской рыбы.

Наличие артериальной гипертензии отмечено у 45 (75 %) пациентов. С первых суток после трансплантации почки всем этим больным назначена антигипертензивная терапия: чаще всего использовалась комбинация антагонистов кальция с бета-адреноблокаторами.

Среди пациентов 24 (40 %) продемонстрировали четкую тенденцию к гиперурикемии: средняя величина концентрации мочевой кислоты у них составила 556 ± 83 мкмоль/л. Следует подчеркнуть, что гиперурикемию в настоящее время рассматривают как метаболическое нарушение, четко ассоциируемое с ИР, нарастающее по мере прогрессирования МС и имеющее самостоятельное значение в патогенезе поражения его органов-мишеней.

Таким образом, результаты проведенного нами обследования реципиентов почечного трансплантата свидетельствует, что уже в раннем (не более 30 суток) периоде после вмешательства среди большинства из них регистрируются метаболические нарушения. Очевидно, что при применении многих из иммуносупрессивных препаратов, используемых в качестве медикаментозной защиты функции почечного трансплантата, данные метаболические нарушения (инсулирезистентность, дислипопротеидемии, ожирение) могут существенно усугубляться. В связи с этим уже в раннем послеоперационном периоде реципиенты почечного трансплантата нуждаются в использовании немедикаментозных и лекарственных (антигиперлипидемические, антигипертензивные, сахароснижающие препараты) методов, направленных на коррекцию метаболических расстройств, целью которых является увеличение продолжительности функционирования почечного трансплатата и снижение риска сердечно-сосудистых осложнений.


About the Autors


Zagorodnikova N.V. – Nephrologist, Scientific-Research Insitutite of emergency aid n.a. N. V. Sklifosovsky, Moscow, department of kidney and pancreas transplantation; E-mail: zagorodnikova.n@mail.ru.
Rzhevskaya O.N. – Leading Research Associate department of kidney and pancreas transplantation at Scientific-Research Insitutite of emergemncy aid n.a. N. V. Sklifosovsky, Ph.D.
Lazareva K.E. – Endocrinologist at department of kidney and pancreas transplantation Scientific-Research Insitutite of emergemncy aid n.a. N. V. Sklifosovsky;
N.V. Shmarina –Head Research Associate at department of kidney and pancreas transplantation Scientific-Research Insitutite of emergemncy aid n.a. N. V. Sklifosovsky;
Pinchuk A.V. – Head of department of kidney and pancreas transplantation Scientific-Research Insitutite of emergemncy aid n.a. N. V. Sklifosovsky.


Similar Articles


Бионика Медиа