Use of lateral abdominal roentgenography by Kauppila method for estimation of prevalence and severity of calcinosis of abdominal aorta in patients on program hemodialysis.


O.M. Domashenko (1), A.S. Kulakov (1), V.Yu. Riasniaskiy (1), B.Yu. Margaeva (2)

(1) SBEU HPE North-West State Medical University n.a. I.I. Mechnikov of Ministry of Healthcare of Russian Federation; (2) “Amgen” ltd
Aim. Estimation of prevalence and severty of calcinosis of abdominal aorta by lateral roentegnography (Kauppila method) in patients on program hemodialysis.
Methods. Lateral roentegnography (Kauppila method) of abdominal aorta in patients on program hemodialysis was performed in 40 (22 male, 18 female, mean age 58,70 + 12,26 years, mean hemodialysis period duration 6,90 + 4,57 years) patients with terminal renal failure on chronic hemodialysis.
Results. Signs of abdominal aorta calcification were found in 90 %, mean calcification index was 6,82 ± 5,9 (1–23) points. Abdominal aorta calcification severity increased with age, severity of secondary hyperparathyreoidism, and was also interrelated with bone-mineral metabolism parameters and therapeutic approaches.
Conclusion. Lateral roentegnography (Kauppila method) of abdominal aorta can be used for diagnosis of vascular calcification in patients on program hemodialysis.

Введение

В течение последних десятилетий благодаря непрерывно развивающимся новым медицинским технологиям существенно улучшается качество диализной помощи, расширяются возможности коррекции последствий терминальной почечной недостаточности (ТПН) с положительной динамикой качества жизни пациентов, находящихся на заместительной почечной терапии. Тем не менее сердечно-сосудистые осложнения по-прежнему лидируют в структуре причин смерти больных на программном гемодиализе, составив от 45,5 % по данным Московского регистра больных хронической почечной недостаточностью (ХПН) до 47 % по данным американских исследователей [1]. Для пациентов с хронической болезнью почек (ХБП) 5-й стадии характерны не только большая частота встречаемости, но и более высокий темп атеросклеротического поражения аорты и ее ветвей [2, 3]. Атеросклероз у больных ТПН развивается в более молодом возрасте и сопряжен с более чем 20-кратным увеличением риска сердечно-сосудистой смерти [4, 5].

Тем не менее т. н. традиционные факторы риска атеросклероза (артериальная гипертензия, дислипопротеидемии, сахарный диабет, метаболический синдром) имеют лишь частичное значение в прогрессировании сосудистой кальцификации у диализных пациентов [4, 6, 7]. Хорошо известно, что у них кальцификация сосудов в большей степени может быть проявлением нарушений костно-минерального обмена [8].

Уже на ранних стадиях ХБП у пациентов выявляются различные нарушения костно-минерального обмена, выраженность которых нарастает по мере прогрессирования болезни.

Согласно определению KDIGO (Kidney Disease Improving Global Outcomes), говорить о наличии минеральных и костных нарушений при ХБП – МКН при ХБП (CKD-MBD) – нужно при наличии одного или нескольких из следующих признаков:

  • изменение метаболизма кальция (Са), фосфора (Р), паратиреоидного гормона (ПТГ) или витамина D;
  • аномалии костного метаболизма, минерализации, плотности костной ткани;
  • сосудистая кальцификация или кальцификация мягких тканей.

Установлено, что внекостная кальцификация имеет место уже на начальных этапах ХБП и с прогрессированием болезни до 5-й стадии как распространенность, так и выраженность кальциноза сосудов и клапанов сердца нарастают [5, 9–11]. Среди пациентов, получающих диализную терапию, отмечена наибольшая частота кальциноза сосудов и клапанов сердца [11, 12], ассоциированная с увеличением общей и сердечно-сосудистой смерти [1]. Как показали результаты исследования CORD (Calcification Outcome in Renal Disease), в котором учитывались 2-летние данные по более чем 1000 диализных пациентов европейских диализных центров, в группе больных с высокой степенью выраженности кальцификации аорты риск развития первичного сердечно-сосудистого события или кардиоваскулярной смерти был значительно выше.

При том что около 80 % обследованных больных имели кальциноз аорты той или иной выраженности, а среди 20 % больных на диализе при наличии кальциноза аорты, определенного рентгенологически, других признаков кальцификации сосудов не наблюдалось [13]. В связи с этим в рекомендациях KDIGO от 2009 г. сказано, что пациенты с ХБП 3–5-й стадий с выявленной сосудистой/клапанной кальцификацией должны рассматриваться как пациенты с высоким кардиоваскулярным риском (уровень доказательности 2А).

Установлена прямая взаимосвязь между уровнем Са и Р крови, интактным паратиреоидным гормоном (иПТГ) и выраженностью сосудистой кальцификации [14, 15]. Также продемонстрировано влияние приема различных лекарственных препаратов больными, находящимися на заместительной почечной терапии, на прогрессирование кальцификации сосудов: так, имеется взаимосвязь между высокой кальциевой нагрузкой (Са-содержащие фосфатбиндеры, высокий уровень Са в диализате) и увеличением скорости прогрессирования сосудистой кальцификации [16]. В свою очередь не содержащие Са фосфатбиндеры, в частности севеламер, уменьшают темп прогрессирования кальциноза сосудов [27]. Широко обсуждается влияние кальцимиметика цинакалцета на замедление прогрессирования сосудистой кальцификации. В 2009 г. M. Regidor описал обратное развитие кальциноза сосудов и мягких тканей у пациентов с вторичным гиперпаратиреозом, получавших лечение гемодиализом [17]. В исследовании ADVANCE была показана возможность замедления прогрессирования сосудистой кальцификации на фоне приема цинакалцета. Несмотря на то что не было установлено статистической достоверности в замедлении прогрессирования кальцификации коронарных артерий по шкале Агастона в группе приема цинакалцета, изменение волюметрического индекса кальцификации коронарных сосудов в группе цинакалцета было значительно ниже, чем в контрольной [18]. Кроме того, имеются сообщения об ускорении сосудистой кальцификации под действием высоких доз активного витамина Д [19], в связи с чем в рекомендациях KDIGO специально подчеркнута необходимость мониторинга дозы витамина D [20].

Для выявления сосудистой кальцификации используют различные диагностические методы – неинвазивные (ультразвуковое исследование сосудов и клапанов сердца, рентгенография) и инвазивные (коронаро- и артериография). Рентгенологические исследования включают рентгенографию кистей рук и тазовой области с простой оценкой степени кальциноза сосудов, а также различные варианты рентгенологической оценки кальциноза брюшной аорты [21, 22].

Атеросклеротическое поражение коронарных и других артерий кореллирует с наличием и степенью выраженности кальциноза аорты [23]; показано, что рентгенография сосудов таза, кистей рук и грудного отдела аорты могут быть применены в качестве методов оценки сердечно-сосудистой кальцификации [7, 24]. «Золотым» стандартом для выявления сосудистой кальцификации считают компьютерную томографию с оценкой по шкале Agatston, однако такого рода обследование диализных пациентов могут позволить себе только клиники с высоким уровнем оснащенности, поскольку этот вид диагностики остается дорогостоящим. Методика оценки сосудистой кальцификации брюшного отдела аорты, определенной с помощью латерального абдоминального снимка (AAC score), предложенная L. Kauppila et al. (1997), может выступать реальной альтернативой компьютерной томографии [22]. Показатели выраженности сосудистой кальцификации брюшного отдела аорты, определенные с помощью латерального абдоминального снимка (AAC score), кореллируют с данными, полученными с помощью компьютерной томографии [25]. Целью настоящего исследования стала оценка распространенности и выраженности кальциноза брюшного отдела аорты с использованием латеральной рентгенографии брюшной аорты пациентов, находящихся на программном гемодиализе, по методу Kauppila.

Материал и методы

С целью оценки распространенности и выраженности кальциноза брюшного отдела аорты в пилотное исследование были включены 40 (22 мужчины и 18 женщин) пациентов с ХБП 5-й стадии, получавших заместительную почечную терапию методом хронического гемодиализа в двух диализных отделениях Санкт-Петербурга. Все больные были старше 18 лет, в течение не менее 3 месяцев получали терапию хроническим гемодиализом или гемодиафильтрацией. Из исследования были исключены пациенты с множественной миеломой и другими парапротеинемиями, прогрессирующими злокачественными новообразованиями, с доказанным первичным гиперпаратиреозом.

В ходе двенадцатимесячного наблюдения определены следующие лабораторные показатели: иПТГ и общая щелочная фосфатаза (ЩФ) – 1 раз в 3 месяца; альбумин, Са, Р, Са х Р продукт и Kt/V – 1 раз в месяц. Проведена оценка регистрируемой терапии в течение всего периода наблюдения: фосфатбиндеры (Са-содержащие и Са-несодержащие препараты витамина D [альфакальцидол, кальцитриол]), селективные активаторы рецепторов к витамину D (парикальцитол); кальцимиметики (цинакалцет). Терапия назначалась согласно действующим национальным рекомендациям по минерально-костным нарушениям при ХБП.

В конце периода наблюдения всем пациентам выполнен латеральный снимок живота в области L1– L4 с зоной захвата не менее 4 см кпереди от позвоночного столба. Расстояние фокус-пленка – 100 см, рентгенологические параметры – 94 KPV, 33-200 mAs, 15 mGy. Далее проведена количественная оценка индекса кальцификации брюшной аорты – КБА (AAC score – abdominal aortic calcification) по методу Kauppila (рис. 1). Произведена оценка связи между исследуемыми показателями и выраженностью кальциноза аорты.

По методу Kauppila оценка производится в каждом из 4 сегментов L1–L4 отдельно по передней и по задней стенкам брюшной аорты. Выраженность процесса оценивается от 0 до 3 баллов, где 0 – отсутствие кальцификации, 1 балл – кальцификация до 1/3 протяженности сегмента, 2 балла – 1/3–2/3 протяженности сегмента, 3 балла – кальцификация на всем протяжении сегмента, затем баллы суммируются; таким образом, максимальный суммарный балл кальцификации равен 24. Так, на рентгенограмме, приведенной на рис. 1, суммарный балл КБА равен 15.

Результаты и обсуждение

Средний возраст обследованных составил 58,70 ± 12,26 года, средняя продолжительность пребывания на диализе – 6,90 ± 4,57 года. Заболевания, ставшие причиной ХБП 5-й степени, включали гломерулонефриты у 20 (50 %) больных, интерстициальные почечные поражения – у 8 (20 %), диабетическую нефропатию – у 5 (12,5 %), артериальную гипертензию – у 4 (10 %) и поликистоз – у 3 (7,5 %). Все пациенты получали гемодиализ в режиме 3 раза в неделю не менее 4 часов, достаточный по дозе (средний Kt/V составил 1,56 ± 0,28). Двадцать три (57,5 %) пациента в анамнезе страдали сердечно-сосудистыми заболеваниями; 6 (15 %) перенесли вмешательства на паращитовидных железах, у 11 (27,5 %) ранее наблюдались переломы.

В течение всего периода наблюдения большинство больных получали терапию Са-содержащими фосфатбиндерами и только 13 пациентов получали севеламер: 6 – постоянно, 7 – курсами по нескольку месяцев. Четыре пациента получали также алюминий-содержащие Р-связывающие препараты.

Активные формы витамина D (альфакальцидол per os, парикальцитол per os или в/в) получали 30 из 40 обследованных, при этом 11 пациентов получали препараты активного витамина D непостоянно, 19 – в течение всего периода наблюдения. Среднесуточная доза витамина D в пересчете на альфакальцидол составила 0,25 мкг. В ходе наблюдения 8 пациентов получали цинакалцет в среднесуточной дозе 60 мг, при этом половина пациентов принимали препарат постоянно, половина – в течение 4–8 месяцев.

Кальцификация брюшного отдела аорты в исследуемой группе встречалась с частотой 90 %, что подтверждено и данными, полученными в исследовании CORD (Calcification Outcome in Renal Disease), по результатам которого около 80 % обследованных больных имели кальциноз аорты той или иной выраженности [11]. По оценке отечественных исследователей, уровень индекса КБА у пациентов в додиализной стадии ХБП ниже и составляет 38,9 %. Для больных на ранних стадиях ХБП более выражены атеросклеротические факторы риска сосудистой кальцификации. По мере прогрессирования ХБП большую значимость в развитии кальциноза сосудов приобретают нарушения минерального обмена [16].

Выраженность КБА в исследуемой группе варьировалась от 1 до 23 баллов. Средний балл кальцификации составил 6,82 ± 5,9. При этом 12,5 % обследованных пациентов показали высокий индекс кальцификации (выше 16 баллов).

При оценке связи выраженности КБА (кальцификации брюшной аорты) с различными факторами не было получено статистически достоверной связи степени КБА с первичным диагнозом, анамнезом вмешательств на паращитовидных железах и частотой переломов в анамнезе (рис. 2–3).

Индекс КБА был несколько выше в группе пациентов, имеющих в анамнезе сердечно-сосудистые заболевания (рис. 4), что подтверждается значительным количеством исследователей. Как показали результаты исследования CORD, в группе пациентов с высокой степенью выраженности кальцификации аорты риск развития первичного сердечно-сосудистого события или кардиоваскулярной смерти был значительно выше.

При этом у 20 % больных на диализе при наличии кальциноза аорты, определенного рентгенологически, других признаков кальцификации сосудов не наблюдалось [16].

Получена прямая зависимость выраженности КБА от возраста – с увеличением возраста пациентов росла выраженность КБА (рис. 5), что отмечено и в ряде зарубежных исследований [16, 26].

Связь между выраженностью кальцификации и длительностью диализного стажа была статистически малозначимой (рис. 6), однако более выраженная прямая зависимость между данными факторами была показана рядом исследователей [2, 7].

Несмотря на то что рядом авторов была показана прямая связь между уровнем Са и Р крови, иПТГ и выраженностью сосудистой кальцификации [14, 15], достоверных данных, указывающих на достоверную зависимость степени КБА от уровня Р крови, нами получено не было (рис. 7). Однако среди пациентов, Р крови которых был выше 1,13 ммоль/л, имеется тенденция к увеличению степени индекса КБА (рис. 8). Так, при показателях Р ниже 1,13 ммоль/л средний балл КБА был 4,14 ± 6,4, а среди пациентов с уровнем Р крови выше 1,13 ммоль/л – 6,45 ± 5,76.

При оценке связи между типом Р-связывающего препарата и индексом КБА получена взаимосвязь, показанная на рис. 9, где КК – Са карбонат, КА – Са ацетат, С – севеламер, АФБ – алюминий-содержащий фосфатбиндер. Наиболее высоки показатели КБА среди получавших алюминий-содержащие препараты, однако с учетом небольшого числа пациентов, а также того факта, что данные препараты пациенты получали в качестве дополнения к терапии Са-содержащими фосфатбиндерам, эти взаимосвязи не могут иметь статистической достоверности.

Несмотря на то что взаимосвязь между уровнем Са пациентов и индексом КБА была статистически малозначимой (рис. 10), при сопоставлении уровня Са крови, наличия сопутствующей терапии активными формами витамина D3 и выраженностью КБА получены следующие данные: в группе пациентов, получавших активный витамин D, средний балл кальцификации составил 7,79 ± 5,76 балла, а среди не получавших витамин Д – 5,37 ± 5,51. Среди пациентов, получавших витамин D, кальцификация менее выражена у таковых с Са крови, находящихся в целевых диапазонах и ниже (рис. 11). Так, для пациентов, получавших терапию витамином D, КБА в группе с Са ниже 2,37 ммоль/л средний индекс КБА составил 6,59 ± 5,30, при показателях Са выше 2,37 ммоль/л индекс КБА был 9,14 ± 6,31. Среди пациентов, не получавших препаратов витамина D, индексы КБА составили 5,79 ± 5,8 для пациентов с целевыми уровнями Са и 4,69 ± 5,60 для таковых с высокими показателями Са крови.

При сравнении взаимосвязи показателей иПТГ и выраженностью КБА статистически достоверной прямой зависимости не получено, при иПТГ 16 пмоль/л и ниже наблюдались более низкие показатели индекса КБА, однако статистической достоверности достигнуто также не было (рис. 12, 13).

Тем не менее при разделении пациентов на возрастные группы до 60 лет и старше в старшей возрастной группе тенденция к увеличению индекса КБА по мере роста иПТГ проявилась более четко (рис. 14). Наименьший индекс КБА – 8,2 ± 6,9 балла – был выявлен среди пациентов старшей возрастной группы с показателями иПТГ ниже 16 пмоль/л, в группе пациентов с иПТГ в диапазоне 16–33 пмоль/л индекс КБА составил 10,60 ± 5,57; наивысшие величины балла кальцификации (11,86 ± 5,60) выявлены у пожилых пациентов с показателями иПТГ > 33 пмоль/л. При этом в возрастной группе младше 60 лет таковой тенденции не прослеживалось.

Кальцификация брюшной аорты разной степени выраженности имеет крайне высокую распространенность среди пациентов на хроническом гемодиализе, в т. ч. и в России.

С учетом прямой связи данного процесса с сердечно-сосудистой заболеваемостью и летальностью диагностика этой патологии в диализной популяции имеет крайне важное прогностическое значение. Так, национальные рекомендации по нарушениям костно-минерального обмена от 2010 г. [27], как и рекомендации KDIGO, принятые в 2009 г., указывают на необходимость диагностики сосудистой кальцификации среди диализных пациентов [28].

С возрастом степень выраженности кальцификации аорты у диализных пациентов возрастает, особенно при сочетании с повышением иПТГ. Этот факт, вероятно, требует более пристального внимания со стороны кардиологов к диализным пациентам старшей возрастной группы, особенно с выраженным гиперпаратиреозом.

Повышение уровня Р крови и уровня иПТГ может быть связано с риском более высокой кальцификации сосудистой стенки. При этом терапия активными формами витамина D на фоне повышения Са также может иметь связь с риском более высокой кальцификации сосудистой стенки, что требует более ответственного назначения активных форм витамина D и Са-содержащих фосфатбиндеров пациентам, получающим диализную терапию.

Латеральный абдоминальный снимок с оценкой кальцификации брюшной аорты по методу Kauppila позволяет определять качественно и количественно степень кальцификации сосудистой стенки, является легковыполнимым и доступным скрининговым методом для лечебных учреждений любого уровня оснащенности.


About the Autors


Domashenko O.M., neprologist of dialysis department #1, SBEU HPE North-West State Medical University n.a. I.I. Mechnikov of Ministry of Healthcare of Russian Federation
Kulakov A.S., roentgenologist of radiology department, SBEU HPE North-West State Medical University n.a. I.I. Mechnikov of Ministry of Healthcare of Russian Federation
Riasniaskiy V.Yu., MD, PhD, assistant professor of chair of internal diseases and nephrology, head of dialysis department #1, SBEU HPE North-West State Medical University n.a. I.I. Mechnikov of Ministry of Healthcare of Russian Federation
Margaeva B.Yu., “Amgen” ltd


Similar Articles


Бионика Медиа