Введение

Заболевания предстательной железы (ПЖ) у мужчин, в т. ч. воспалительные, встречаются достаточно часто. Так, распространенность хронического простатита составляет приблизительно от 5 до 10 % в мужской популяции. Простатит не приводит к смерти, но может серьезно снизить качество жизни пациента. Это связано с продолжительностью наличия симптомов нижних мочевых путей, болью различной интенсивности, которые могут приводить к снижению эректильной функции, астенизации и в конечном счете – к снижению качества жизни.

Вопросы этиологии, патогенеза, диагностическая и лечебная тактика, а также профилактика простатита в настоящее время представляются предметом интенсивного изучения [14].

Распространенность

Существуют различные оценки распространенности хронического простатита (ХП), однако достоверно судить о числе пациентов затруднительно, поскольку не существует общепринятых критериев интерпретации симптомов и диагностики простатита. Заболеваемость, выявленная и подтвержденная лабораторными тестами, составляет до 10 %. С увеличением возраста частота простатита возрастает и достигает 30–73 %, часто сочетаясь с другими урологическими заболеваниями [8, 10]. Хронический бактериальный простатит составляет от 5 до 15 % от общей заболеваемости [3]. Простатит следует отличать от синдрома хронической тазовой боли (ХТБ), который объединяет множество других патологических состояний. Это могут быть заболевания прямой кишки, нервно-мышечных структур таза, нарушения мочеиспускания функционального характера, патологические процессы в центральной и периферической нервной системе.

Начало инфекционно-воспалительных процессов в простате приходится на молодой возраст. ХП – наиболее частая причина обращения к урологу мужчин до 50 лет. По современным представлениям, началом патологического процесса в простате могут быть инфекция или травматическая ситуация, способные приводить к воспалению простаты и дисфункции нервно-мышечного аппарата тазового дна. Повреждения простаты различного генеза повышают чувствительность периферических и центральных отделов нервной системы и могут способствовать возникновению синдрома ХТБ [7].

Причина заболевания и патогенез простатита

Существует разделение простатита бактериальной природы на острый и хронический. Отдельно рассматривают синдром ХТБ, который сочетается с наличием лейкоцитов в третьей порции мочи или семенной жидкости, а также синдром ХТБ без воспалительных изменений.

Наиболее частые возбудители простатита – грамотрицательные бактерии. Кишечная палочка составляет 65–80 % среди возбудителей воспалительного процесса. В 10–15 % обнаруживают другие энтеробактерии. Грамположительные энтерококки составляют 5–10 % возбудителей инфекций простаты.

Описаны отдельные наблюдения простатита вирусной этиологии [2]. Вирусная этиология простатита в настоящее время представляет предмет изучения.

Инфицирование простаты может происходить по уретре вследствие уретропростатического и уретровенозного рефлюксов, а также гематогенным и лимфогенным путями.

Для возникновения воспалительного процесса необходимо не только проникновение инфекции, но и снижение защитных механизмов. Так, наличие свободного цинка в ПЖ связано со способностью к локальной антимикробной защите (J.L. Marmar, 1975). Сама ПЖ обладает способностью к накоплению этого микроэлемента. Возникновение бактериального простатита связано со снижением в ней концентрации цинка, которая не всегда восстанавливается путем приема соответствующих препаратов.

Еще одним фактором, способствующим снижению местной антибактериальной резистентности, считается возрастной андрогенный дефицит.

Симптоматика

Боль различной интенсивности – основной симптом простатита. Считается диагностически значимой продолжительность боли не менее 3–6 месяцев. Наиболее часто боль локализуется в промежности, но может возникать и в других отделах таза. Боль после семяизвержения наиболее специфична для ХП. Этим объясняется снижение эректильной функции у пациентов. Со стороны нижних мочевых путей наиболее выражены ирритативные симптомы по сравнению с обструктивными. Эти проявления могут быть постоянными или периодическими.

Для уточнения симптомов и их выраженности, а также оценки их динамики в процессе лечения широко применяется шкала оценки симптомов ХП (CPSI – Chronic Prostatitis Symptom Index), в которой отдельное место занимает оценка качества жизни пациента.

Диагностика и классификация

При подозрении на ХП следует проводить дифференциальную диагностику с синдромом ХТБ, а также другими вероятными причинами. Лучше всего делать это с помощью 4-стаканного теста по Мирсу–Стэми [5]. При этом следует исключать инфекцию мочевых путей и заболевания, передающиеся половым путем.

При микроскопическом исследовании секрета простаты, которое имеет значение в диагностике заболевания, определяют наличие лейкоцитов, лецитиновых зерен, амилоидных телец, эпителиальных клеток. Обнаружение в секрете более 10 полиморфно-ядерных лейкоцитов в поле зрения свидетельствует о наличии воспалительного процесса в ПЖ. При подозрении на хронический бактериальный простатит целесообразно повторить исследование секрета простаты, если в нем при первичном исследовании изменения отсутствовали.

Диагностическую ценность имеет определение в секрете простаты лецитиновых зерен, представляющих собой специфический продукт эпителия ПЖ. Уменьшение числа лецитиновых зерен служит дополнительным диагностическим фактором хронического бактериального простатита. Имеет значение соотношение содержания лейкоцитов и лецитиновых зерен в секрете простаты. Преобладание альтернативных и экссудативных изменений в простате обычно сопровождается значительным повышением содержания лейкоцитов и уменьшением числа лецитиновых зерен [15].

Результаты бактериологического исследования секрета простаты, оценка чувствительности и резистентности выделенной микрофлоры позволяют устанавливать этиологию воспалительного процесса и определять тактику лечения бактериального простатита.

Таким образом, на основании клинических проявлений, анамнеза и данных лабораторных методов диагностики выделяют острую инфекцию простаты – категория I. Хроническая инфекция ПЖ, которая характеризуется рецидивами инфекции, – категория II. Симптомы дискомфорта или боли в области таза продолжительностью по меньшей мере 3 месяцев в отсутствие патогенных бактерий – категория III (ХП/синдром ХТБ). Повышение числа лейкоцитов в секрете простаты у данной категории больных – категория IIIA (воспалительный синдром ХТБ). Незначительное число лейкоцитов в секрете простаты – категория IIIВ (невоспалительный синдром ХТБ). Обнаружение лейкоцитов в секрете простаты в отсутствие симптомов простатита при обследовании по поводу другого заболевания – категория IV (бессимптомный воспалительный простатит).

Лечение

Лечение простатита зависит от выявленного возбудителя и в первую очередь включает антибактериальные препараты, обладающие наибольшей проникающей способностью в ткань простаты. Острый бактериальный простатит может быть серьезной инфекцией, которая характеризуется не только местными, но и системными проявлениями (лихорадка, озноб). Парентеральное назначение бактерицидных препаратов, таких как аминогликозид или цефалоспорин III поколения, необходимо до тех пор, пока не исчезнет лихорадка и нормализуются показатели крови.

Единственной группой антибактериальных препаратов, активных в отношении возбудителей, заключенных в экстрацеллюлярную оболочку, являются фторхинолоны [6].

При выборе антибактериальных препаратов в лечении простатита следует учитывать способность препарата растворяться в жирах, низкую связь с белками плазмы крови, способность к транслокации через липидные мембраны эпителиальных клеток простаты, активность в щелочной среде. Высокой степенью диффузии в ткань простаты обладают макролиды и фторхинолоны, при этом эффективность фторхинолонов составляет 90 % [18].

Фторхинолоны III и IV поколений проявляют активность в отношении как грамотрицательных и грамположительных бактерий, так и атипичных внутриклеточных микроорганизмов, а также способных воздействовать на бактерии в биопленках. Эти фторхинолоны могут в достаточной концентрации проникать через гематопростатический барьер, создавая высокие концентрации в ткани органа, секрете простаты и семенной жидкости.

При хроническом бактериальном простатите и воспалительном синдроме ХТБ назначают фторхинолон или триметоприм в течение 2 недель после установления диагноза. Затем пациента надо обследовать вновь и продлить прием антибиотиков лишь в том случае, если предварительно культура бактерий была получена или если пациент отметил положительный эффект от лечения. Рекомендуемый период лечения при ХП – 4–6 недель и более.

Макролиды хорошо проникают в ткань простаты и создают в ней высокую концентрацию, однако эта группа препаратов малоактивна в отношении грамотрицательных микроорганизмов – наиболее частых возбудителей простатита [13].

Существует точка зрения о малой эффективности антибактериальных препаратов для больных ХП, ранее получавших такое лечение [1]. Целесообразно назначать антибактериальные препараты пациентам с недавно установленным диагнозом.

Уродинамические исследования показали повышение давления закрытия уретры у пациентов с ХП. Этим объясняется преобладание симптомов раздражения над обструктивными при простатите. Было отмечено, что комбинированное лечение а-адреноблокаторами и антибиотиками характеризуется большей долей эффективности, чем монотерапия антибиотиками при воспалительном синдроме ХТБ.

Следует помнить, что применение α-адреноблокаторов малоэффективно для больных ХП, которые неоднократно получали лечение этой группой препаратов. Надеяться на клинически значимый эффект можно больным с продолжительностью патологического процесса до 2 лет [9].

Нестероидные противовоспалительные препараты принадлежат ко второй линии лечения ХП и применяются с целью уменьшения патологической симптоматики. Эта группа препаратов также рекомендована к применению в составе комплексной терапии.

Применение различных физических факторов в лечении ХП/синдрома ХТБ в настоящее время является предметом интенсивного изучения.

В 1970-е гг. была разработана методика выделения из тканей животных веществ (биорегуляторов), названных цитомединами, которые представляют основные пептиды с молекулярной массой от 1 до 10 кД [16]. В течение длительного времени биорегуляторы, выделенные из ПЖ крупного рогатого скота, применяются в качестве лечения ХП/синдрома ХТБ [11].

Лекарственные препараты из ПЖ влияют на процессы дифференцировки в популяции клеток, из которых они были выделены. Они обладают противовоспалительными и иммуномодулирующими свойствами, усиливают синтез биологически активных веществ и улучшают микроциркуляцию в простате [17].

По данным клинических исследований было выявлено, что применение суппозиториев с биорегуляторами из ПЖ способствовало уменьшению патологической симптоматики. Это было подтверждено по результатам анкетирования с применением шкалы CPSI до и после лечения [12]. В дальнейшем эффективность применения данной группы препаратов была подтверждена. Отмечено уменьшение симптоматики по данным анкетирования. При этом отмечено уменьшение интенсивности болевого синдрома и улучшение мочеиспускания, зафиксировано изменение параметров кровотока в простате по данным допплерографического исследования (увеличение систолической и диастолической скорости). Отмечено улучшение параметров тромбоцитарно-сосудистого звена гомеостаза. После применения цитомединов, полученных из ПЖ, у той же группы пациентов отмечено увеличение подвижности сперматозоидов. При этом присутствует стойкая ремиссия в течение 3 лет после завершения курса лечения.

Заключение

Воспалительный процесс в ПЖ представляет собой серьезную проблему вследствие не только распространенности, но и склонности к хроническому течению. Рецидивы воспаления оказывают неблагоприятное влияние на эректильную функцию, состояние нервно-мышечного аппарата промежности, периферическую и центральную нервную систему. Таким образом, инфекционно-воспалительные заболевания простаты приводят к значимому снижению качества жизни мужчин практически всех возрастов.

Основой лечения воспаления ПЖ на сегодняшний день является антибактериальная терапия с применением фторхинолонов. С целью снижения патологической симптоматики со стороны нижних мочевых путей целесообразно применение а-адреноблокаторов. Обоснованно применение препаратов других фармакологических групп. Это нестероидные противовоспалительные препараты, растительные экстракты. Совершенствуются физические методы лечения.

Представляется перспективным применение пептидных биорегуляторов цитомединов, полученных из ПЖ. Изучено действие этой группы препаратов на механизмы дифференцировки и созревания простатических клеток. Препараты данной группы длительное время применяются в клинической практике. Эффективность применения цитомединов можно оценить в рутинной клинической практике не только по данным субъективной оценки, но и с помощью анкетирования, а также объективных методов исследования. Отсутствуют указания на привыкание и невосприимчивость к пептидным биорегуляторам.

Следует помнить, что пациенты ХП/синдромом ХТБ нуждаются не только в подтверждении диагноза, но и в проведении дифференциальной диагностики с целью поиска возможных источников симптомов. Это могут быть заболевания прямой кишки, нервно-мышечные синдромы, функциональные расстройства нервной системы. Таким образом, комплексный и индивидуальный подходы к диагностике, выбору метода лечения и к профилактике позволят добиваться максимальной эффективности и продолжительной ремиссии заболевания.