Prevalence of type 2 diabetes mellitus in patients with chronic kidney disease in nizhnii novgorog region


N.А. Yarkova, N.N. Borovkov, Е.N. Solov’ianova, L.V. Filina

Hospital therapy chair n.a. V.G. Vogralik SBEU HPE NizhGMA of Ministry of Healthcare of Russian Federation
Aim. Assessment of prevalence of diabetes mellitus (DM) type 2 in patients with chronic kidney disease (CKD) in Nizhnii Novgorod region.
Methods. 1051 CKD patients, consulted in Regional clinical hospital and City of Nizhnii Novgorod center of nephrology in 2008–2013, were included into the study. Results of clinical and laboratory investigation were submitted into the Nizhnii Novgorod CKD registry.
Results. DM type 2 is 15,6 % among all the causes of CKD in Nizhnii Novgorod region. 72 % of all patients with DM had CKD stage 2. Microalbuminuria was found mostly often after 5 years, proteinuria – after 10 years after DM manifestation.
Conclusion. Diabetes mellitus type 2 is one of the leading causes of chronic kidney disease in Nizhnii Novgorog region.

Введение

Согласно определению ВОЗ (1999), сахарный диабет (СД) – это группа метаболических (обменных) заболеваний, характеризующихся хронической гипергликемией, которая является результатом нарушения секреции инсулина, действия инсулина или обоих этих факторов. Хроническая гипергликемия при СД сочетается с повреждением, дисфункцией и развитием недостаточности различных органов и в первую очередь почек [1]. По данным литературы, риск развития хронической почечной недостаточности (ХПН) у больных СД в 25 раз выше по сравнению с лицами без диабета [2]. Поражение почек при СД может быть обусловлено не только диабетической нефропатией, но и рядом другой патологии инфекционного, сосудистого, токсического, нейрогенного генеза [3, 4]. В связи с этим общепринятым сегодня стал термин «хроническая болезнь почек» (ХБП) [4–8]. Первым признаком поражения почек при СД 2 типа (СД2), как правило, является наличие микроальбуминурии (МАУ). МАУ развивается у 20–40 % пациентов через 10–15 лет длительности СД [9]. По данным исследования UKPDS, частота выявления МАУ составила 2 % случаев в год и достигла 25 % при длительности СД 10 лет. Макроальбуминурия или протеинурия поражает в свою очередь до 20–40 % больных СД2 при длительности диабета 15–20 лет. Частота этой стадии при СД2 варьируется в очень широких пределах и, по данным различных исследований, составляет 5–20 %. С развитием макроальбуминурии и в отсутствие адекватной терапии фильтрационная функция почек прогрессивно снижается со скоростью 10–12 мл/мин/год, что в конечном итоге приводит к развитию ХПН [9–11]. Ежегодное прогрессирование с каждой последующей стадией поражения почек: нормоальбуминурия → микроальбуминурия → протеинурия → ХПН наблюдается в среднем в 2–3 % случаев в год [12–13]. Изучение распространенности ХБП среди больных СД крайне важно для проведения своевременного эффективного лечения и, возможно, снижения темпов прогрессирования поражений почек у данной категории больных.

Цель исследования – изучить распространенность СД2 среди больных ХБП в Нижегородской области.

Материал и методы

Проанализированы данные амбулаторных карт пациентов, обратившихся к нефрологам Областной клинической больницы (ГБУЗ НО НОКБ им. Н.А. Семашко), Городского нефрологического центра (ГБУЗ ГКБ № 33, Нижний Новгород), а также данные отдельных скрининговых исследований с целью выявления нарушений функций почек у больных основных групп риска (СД, артериальная гипертензия, пожилой возраст). Полученные сведения обобщались и заносились в Единый регистр больных ХБП по Нижегородской области, работа над которым ведется с 2008 г. За последние пять лет зарегистрирован 1051 случай ХБП (472 мужчины и 579 женщин), средний возраст составил 64,98 года [59, 72].

Диагноз СД2 и степень компенсации углеводного обмена устанавливались согласно национальным стандартам по диагностике и лечению СД [14]. Определение стадий ХБП в зависимости от уровня СКФ проводилось согласно рекомендациям Национального почечного фонда США 2002 г. [4, 6].

Всем больным было проведено клиническое и лабораторно-инструментальное обследование. Уровень креатинина определен в плазме венозной крови по методу, основанному на реакции Яффе, с использованием диагностических систем ООО «Ольвекс Диагностикум», Санкт-Петербург (Россия), мочевины – с помощью диагностического набора «Диаком Н» на анализаторе «Статсфакс». Скорость клубочковой фильтрации (СКФ) рассчитана с помощью стандартных формул Cockcroft–Gault и MDRD [15, 16].

Для верификации диагноза диабетической нефропатии исследовалась утренняя моча на МАУ турбометрическим методом на автоматическом анализаторе Chem Well с использованием диагностического набора Microalbumin, США. Нормальным считали показатель ниже 20 мг/л. Как МАУ расценивали результат от 21 до 200 мг/л, как протеинурию (ПУ) – концентрацию выше 200 мг/л.

Статистическая обработка результатов исследования проводилась с помощью Statistica 7.0. При анализе данных применялись методы непараметрической статистики в виде медианы и 25-го и 75-го перцентилей (Ме [25р; 75р]).

Статистически значимым для всех показателей считался критерий достоверности р < 0,05.

Результаты и обсуждение

В ходе проведенного обследования, изучения амбулаторных карт и другой медицинской документации у пациентов были выявлены следующие причины развития ХБП. (Характеристика обследованных пациентов ХБП представлена в табл. 1.)Лидируют хронический гломерулонефрит (28 %) и хронический пиелонефрит (19,1 %), СД2 занимает третье место в структуре ХБП, что составляет 15,6 % от общего числа больных (n = 1051). Анализируя данные регистра больных ХБП за 5 лет, можно отметить, что до 2012 г. СД2 был на четвертом месте по частоте встречаемости.

Рост заболеваемости СД в последнее время сравнивают с глобальной эпидемией XXI в. [8], что заставляет совершенствовать методы ранней диагностики и профилактики нарушений углеводного обмена. Известно, что в возрасте 40 лет и старше риск развития СД2 существенно возрастает. Таким образом, диспансеризация лиц в возрасте 40 лет и старше – это одно из важных направлений в решении проблемы ранней диагностики не только СД, но и ряда других хронических неинфекционных заболеваний.

С учетом цели настоящего исследования считали целесообразным изучить частоту встречаемости СД2 в зависимости от стадии ХБП. Распределение больных СД2 по стадиям ХБП с учетом пола и возраста представлено в табл. 2.

По данным настоящего исследования, основная часть (118 из 164 человек) пациентов СД2 имела 2-ю стадию ХБП и составила 72 %. В 15,2 % случаев была зарегистрирована ХБП 3-й стадии, 9,1 % – ХБП 4-й стадии; 5-я стадия встречалась среди 3,1 % пациентов СД2. Данный факт можно объяснить следующим образом: основным маркером ХБП является МАУ, а иногда и ПУ. По данным ряда исследований, альбуминурия служит первым признаком почечной патологии или предиктором нарушения функционального состояния почек при СД2 [9–11].

Повышение экскреции белка с мочой и снижение СКФ – зачастую это взаимосвязанные факторы.

Когда при обследовании больного СД2 выявляется повышенная экскреция альбумина с мочой, то, как правило, фильтрационная способность почек оказывается ниже 90 мл/мин/1,73 м2, а иногда и ниже 60 мл/мин/1,73 м2, что в свою очередь свидетельствует о 2-й или 3-й стадии ХБП соответственно. Многие исследователи отмечают, что высокая распространенность МАУ и ПУ зависит в первую очередь от длительности СД [3, 8]. На рисунке представлена распространенность МАУ и ПУ среди больных СД2 с учетом длительности заболевания.

Анализируя регистр больных ХБП, мы отметили, что пик частоты МАУ приходится после 5 лет длительности СД и составляет 43,6 %, а пик ПУ – после 10 лет (42,6 %), который остается повышенным все последующие годы наблюдений. Некоторое снижение частоты выявления МАУ после 10 лет (10–15 лет – 27,9 % и более 15 лет – 22,7 % соответственно) можно объяснить тем, что растет доля больных ПУ; это свидетельствует о недостаточно эффективном или несвоевременно проведенном лечении обратимых стадий нефропатии. Полученные нами данные по распространенности МАУ и ПУ отличаются от результатов исследования ФГУ ЭНЦ (Москва, 2009) по изучению распространенности МАУ и ПУ среди больных СД 1 и 2 типов. В нем было установлено, что у больных СД2 имеется два пика увеличения частоты МАУ: после 5 и 14 лет длительности заболевания, а рост ПУ был постепенным и наблюдался среди обследованных пациентов после 20 лет [3]. Различия в полученных данных можно объяснить тем, что за последние годы, с одной стороны, улучшилось выявление диабетической нефропатии благодаря программам скрининга больных СД или групп риска, включенным в соответствующие национальные рекомендации [14].

С другой стороны, остается большой процент пациентов с поражениями почек, протекающих бессимптомно и регистрирующихся на поздних (необратимых) стадиях диабетической нефропатии. Полученные различия требуют дальнейшего изучения и исследования факторов прогрессирования, выделения групп риска ХБП для последующей превентивной терапии.

Выводы

СД2 занимает лидирующее место в структуре ХБП наравне с хроническим гломерулонефритом и хроническим пиелонефритом. По данным нашего исследования, СД2 в Нижегородской области стоит на третьем месте всех причин, приводящих к ХБП. Основная часть (72 %) всех обследованных пациентов СД2 имеет 2-ю стадию ХБП. При анализе регистра больных ХБП нами отмечено, что пик выявления МАУ наблюдается после 5 лет, а пик ПУ – после 10 лет длительности СД. Таким образом, ежегодная диспансеризация больных СД и реализация программ их скрининга позволяют выявлять осложнения заболевания на более ранних стадиях и начинать своевременное лечение. Это способствует существенному увеличению продолжительности жизни больных и улучшению ее качества.


About the Autors


Yarkova N.A., MD, PhD, assistant professor of hospital therapy chair n.a. V.G. Vogralik SBEU HPE NizhGMA of Ministry of Healthcare of Russian Federation
Borovkov N.N., MD, PhD, professor, head of hospital therapy chair n.a. V.G. Vogralik SBEU HPE NizhGMA of Ministry of Healthcare of Russian Federation
Solov'yanova E.N., MD, PhD, assistant professor of hospital therapy chair n.a. V.G. Vogralik SBEU HPE NizhGMA of Ministry of Healthcare of Russian Federation, chief nephrologist of Nizhnii Novgorod region
Filina L.V., assistant professor of hospital therapy chair n.a. V.G. Vogralik SBEU HPE NizhGMA of Ministry of Healthcare of Russian Federation


Similar Articles


Бионика Медиа