Введение

Согласно определению ВОЗ (1999), сахарный диабет (СД) – это группа метаболических (обменных) заболеваний, характеризующихся хронической гипергликемией, которая является результатом нарушения секреции инсулина, действия инсулина или обоих этих факторов. Хроническая гипергликемия при СД сочетается с повреждением, дисфункцией и развитием недостаточности различных органов и в первую очередь почек [1]. По данным литературы, риск развития хронической почечной недостаточности (ХПН) у больных СД в 25 раз выше по сравнению с лицами без диабета [2]. Поражение почек при СД может быть обусловлено не только диабетической нефропатией, но и рядом другой патологии инфекционного, сосудистого, токсического, нейрогенного генеза [3, 4]. В связи с этим общепринятым сегодня стал термин «хроническая болезнь почек» (ХБП) [4–8]. Первым признаком поражения почек при СД 2 типа (СД2), как правило, является наличие микроальбуминурии (МАУ). МАУ развивается у 20–40 % пациентов через 10–15 лет длительности СД [9]. По данным исследования UKPDS, частота выявления МАУ составила 2 % случаев в год и достигла 25 % при длительности СД 10 лет. Макроальбуминурия или протеинурия поражает в свою очередь до 20–40 % больных СД2 при длительности диабета 15–20 лет. Частота этой стадии при СД2 варьируется в очень широких пределах и, по данным различных исследований, составляет 5–20 %. С развитием макроальбуминурии и в отсутствие адекватной терапии фильтрационная функция почек прогрессивно снижается со скоростью 10–12 мл/мин/год, что в конечном итоге приводит к развитию ХПН [9–11]. Ежегодное прогрессирование с каждой последующей стадией поражения почек: нормоальбуминурия → микроальбуминурия → протеинурия → ХПН наблюдается в среднем в 2–3 % случаев в год [12–13]. Изучение распространенности ХБП среди больных СД крайне важно для проведения своевременного эффективного лечения и, возможно, снижения темпов прогрессирования поражений почек у данной категории больных.

Цель исследования – изучить распространенность СД2 среди больных ХБП в Нижегородской области.

Материал и методы

Проанализированы данные амбулаторных карт пациентов, обратившихся к нефрологам Областной клинической больницы (ГБУЗ НО НОКБ им. Н.А. Семашко), Городского нефрологического центра (ГБУЗ ГКБ № 33, Нижний Новгород), а также данные отдельных скрининговых исследований с целью выявления нарушений функций почек у больных основных групп риска (СД, артериальная гипертензия, пожилой возраст). Полученные сведения обобщались и заносились в Единый регистр больных ХБП по Нижегородской области, работа над которым ведется с 2008 г. За последние пять лет зарегистрирован 1051 случай ХБП (472 мужчины и 579 женщин), средний возраст составил 64,98 года [59, 72].

Диагноз СД2 и степень компенсации углеводного обмена устанавливались согласно национальным стандартам по диагностике и лечению СД [14]. Определение стадий ХБП в зависимости от уровня СКФ проводилось согласно рекомендациям Национального почечного фонда США 2002 г. [4, 6].

Всем больным было проведено клиническое и лабораторно-инструментальное обследование. Уровень креатинина определен в плазме венозной крови по методу, основанному на реакции Яффе, с использованием диагностических систем ООО «Ольвекс Диагностикум», Санкт-Петербург (Россия), мочевины – с помощью диагностического набора «Диаком Н» на анализаторе «Статсфакс». Скорость клубочковой фильтрации (СКФ) рассчитана с помощью стандартных формул Cockcroft–Gault и MDRD [15, 16].

Для верификации диагноза диабетической нефропатии исследовалась утренняя моча на МАУ турбометрическим методом на автоматическом анализаторе Chem Well с использованием диагностического набора Microalbumin, США. Нормальным считали показатель ниже 20 мг/л. Как МАУ расценивали результат от 21 до 200 мг/л, как протеинурию (ПУ) – концентрацию выше 200 мг/л.

Статистическая обработка результатов исследования проводилась с помощью Statistica 7.0. При анализе данных применялись методы непараметрической статистики в виде медианы и 25-го и 75-го перцентилей (Ме [25р; 75р]).

Статистически значимым для всех показателей считался критерий достоверности р < 0,05.

Результаты и обсуждение

В ходе проведенного обследования, изучения амбулаторных карт и другой медицинской документации у пациентов были выявлены следующие причины развития ХБП. (Характеристика обследованных пациентов ХБП представлена в табл. 1.)Лидируют хронический гломерулонефрит (28 %) и хронический пиелонефрит (19,1 %), СД2 занимает третье место в структуре ХБП, что составляет 15,6 % от общего числа больных (n = 1051). Анализируя данные регистра больных ХБП за 5 лет, можно отметить, что до 2012 г. СД2 был на четвертом месте по частоте встречаемости.

Рост заболеваемости СД в последнее время сравнивают с глобальной эпидемией XXI в. [8], что заставляет совершенствовать методы ранней диагностики и профилактики нарушений углеводного обмена. Известно, что в возрасте 40 лет и старше риск развития СД2 существенно возрастает. Таким образом, диспансеризация лиц в возрасте 40 лет и старше – это одно из важных направлений в решении проблемы ранней диагностики не только СД, но и ряда других хронических неинфекционных заболеваний.

С учетом цели настоящего исследования считали целесообразным изучить частоту встречаемости СД2 в зависимости от стадии ХБП. Распределение больных СД2 по стадиям ХБП с учетом пола и возраста представлено в табл. 2.

По данным настоящего исследования, основная часть (118 из 164 человек) пациентов СД2 имела 2-ю стадию ХБП и составила 72 %. В 15,2 % случаев была зарегистрирована ХБП 3-й стадии, 9,1 % – ХБП 4-й стадии; 5-я стадия встречалась среди 3,1 % пациентов СД2. Данный факт можно объяснить следующим образом: основным маркером ХБП является МАУ, а иногда и ПУ. По данным ряда исследований, альбуминурия служит первым признаком почечной патологии или предиктором нарушения функционального состояния почек при СД2 [9–11].

Повышение экскреции белка с мочой и снижение СКФ – зачастую это взаимосвязанные факторы.

Когда при обследовании больного СД2 выявляется повышенная экскреция альбумина с мочой, то, как правило, фильтрационная способность почек оказывается ниже 90 мл/мин/1,73 м2, а иногда и ниже 60 мл/мин/1,73 м2, что в свою очередь свидетельствует о 2-й или 3-й стадии ХБП соответственно. Многие исследователи отмечают, что высокая распространенность МАУ и ПУ зависит в первую очередь от длительности СД [3, 8]. На рисунке представлена распространенность МАУ и ПУ среди больных СД2 с учетом длительности заболевания.

Анализируя регистр больных ХБП, мы отметили, что пик частоты МАУ приходится после 5 лет длительности СД и составляет 43,6 %, а пик ПУ – после 10 лет (42,6 %), который остается повышенным все последующие годы наблюдений. Некоторое снижение частоты выявления МАУ после 10 лет (10–15 лет – 27,9 % и более 15 лет – 22,7 % соответственно) можно объяснить тем, что растет доля больных ПУ; это свидетельствует о недостаточно эффективном или несвоевременно проведенном лечении обратимых стадий нефропатии. Полученные нами данные по распространенности МАУ и ПУ отличаются от результатов исследования ФГУ ЭНЦ (Москва, 2009) по изучению распространенности МАУ и ПУ среди больных СД 1 и 2 типов. В нем было установлено, что у больных СД2 имеется два пика увеличения частоты МАУ: после 5 и 14 лет длительности заболевания, а рост ПУ был постепенным и наблюдался среди обследованных пациентов после 20 лет [3]. Различия в полученных данных можно объяснить тем, что за последние годы, с одной стороны, улучшилось выявление диабетической нефропатии благодаря программам скрининга больных СД или групп риска, включенным в соответствующие национальные рекомендации [14].

С другой стороны, остается большой процент пациентов с поражениями почек, протекающих бессимптомно и регистрирующихся на поздних (необратимых) стадиях диабетической нефропатии. Полученные различия требуют дальнейшего изучения и исследования факторов прогрессирования, выделения групп риска ХБП для последующей превентивной терапии.

Выводы

СД2 занимает лидирующее место в структуре ХБП наравне с хроническим гломерулонефритом и хроническим пиелонефритом. По данным нашего исследования, СД2 в Нижегородской области стоит на третьем месте всех причин, приводящих к ХБП. Основная часть (72 %) всех обследованных пациентов СД2 имеет 2-ю стадию ХБП. При анализе регистра больных ХБП нами отмечено, что пик выявления МАУ наблюдается после 5 лет, а пик ПУ – после 10 лет длительности СД. Таким образом, ежегодная диспансеризация больных СД и реализация программ их скрининга позволяют выявлять осложнения заболевания на более ранних стадиях и начинать своевременное лечение. Это способствует существенному увеличению продолжительности жизни больных и улучшению ее качества.