Ассоциация гломерулонефрита, особенно некоторых его форм, в частности IgA-нефропатии с тонзиллитом, считается достаточно четкой: ее развитие и обострение связывают с инфекционно-воспалительным поражением миндалин (т. н. синфарингитная нефропатия) [1]. Неоднократно предпринимались попытки обоснования взаимосвязи между тонзиллитом и IgA-нефропатией с патогенетических позиций. Так, A. Itoh et al. (2003) [2] удалось продемонстрировать, что не полностью гликозилированные IgA1, продуцируемые тканью миндалин, идентичны выявляемым в депозитах почечной ткани. H. Yamabe et al. (2004) [3] показали, что нарастание изменений мочи ультразвуковая стимуляция миндалин обусловливает у 65 % больных IgA-нефропатией и только у 30 % пациентов, страдающих другими формами хронического гломерулонефрита. Более того, у 43 % больных, у которых ультразвуковая стимуляция миндалин сопровождалась ухудшением мочевых показателей почечного поражения, в анамнезе фигурировали свойственные клиническому понятию “синфарингитная нефропатия” эпизоды макрогематурии, возникавшие во время инфекций респираторного тракта. В группе пациентов, у которых после стимуляции миндалин изменения мочи не нарастали, макрогематурия только у 18 %. После тонзиллэктомии частота эпизодов макрогематурии уменьшилась у 56 % пациентов. Показано [4], что патологические IgA1, фиксирующиеся в почечной ткани, продуцируются дендритными клетками фолликул миндалин; эти клетки также экспрессируют заметно большее количество транформирующего фактора роста бета-1. В ткани миндалин больных IgA-нефропатией наблюдают резкое преобладание IgA1 над IgA2 [5]. Кроме того, ультразвуковая стимуляция миндалин у больных IgA-нефропатией провоцирует нарастание мочевой экскреции гранулоцитарно-макрофагального колониестимулирующего фактора; при этом увеличения его концентрации в плазме крови не наблюдается [6]. Представленные данные косвенно свидетельствуют в пользу обоснованности настойчивого лечения острого и обострений хронического тонзиллита у пациентов, страдающих хронической болезнью почек с учетом “почечной” безопасности антибактериальных препаратов.

Неоднократная демонстрация патогенетических взаимосвязей, существующих между IgA-нефропатией и тонзиллитом, стала основанием для обсуждения целесообразности выполнения у этих пациентов тонзиллэктомии. Небольшие клинические исследования показали, что после выполнения у пациентов, страдающих IgA-нефропатией, может наблюдаться уменьшение протеинурии и выраженности мезангиальной пролиферации, а функция почек при этом стабилизируется [7]. После тонзиллэктомии у больных IgA-нефропатией отмечается снижение плазменной концентрации интерферона-гамма и альфа-фактора некроза опухоли, при этом в периферической крови увеличивается количество Т-лимфоцитов определенных типов (CD8+, CD45RA+CD4+ и CD8+CD11b-) [8]. N. Sugiyama et al. (1993) [9] выявили, что влияние тонзиллэктомии на признаки почечного поражения наиболее выражено у пациентов с исходно незначительной протеинурией, отсутствием выраженной пролиферации мезангиоцитов и гломерулосклероза. Продолжительное (от 61 до 339 месяцев) наблюдение за больными IgA-нефропатией, подтвержденной результатами морфологического исследования ткани почки, полученной при биопсии, показало, что у перенесших ее наблюдается улучшение почечной выживаемости и снижение частоты терминальной почечной недостаточности (10,9 против 25,8 % в группе, в которой вмешательств не было; p < 0,05) [10]. H. Akagi et al. (1999) [11] отметили значительное уменьшение экскреции белка с мочой у 41,7 % пациентов спустя 6 месяцев после тонзиллэктомии, спустя 2 года – у 50,2 % больных. Влияние этой процедуры на клинические и морфологические признаки почечного поражения было исходно наиболее заметным у лиц с исходно наименьшей выраженностью почечного поражения. S. Tomioka et al. (1996) [12] также установили, что ремиссия почечного процесса после тонзиллэктомии, как правило, наблюдается при наименьшей исходной выраженности протеинурии и патологических изменений почечной ткани. A. Sanai et al. (1996) [13], напротив, не удалось продемонстрировать положительного влияния тонзиллэктомии на клинические проявления и течение IgA-нефропатии у детей. По-видимому, наличие хронической болезни почек не может рассматриваться в качестве самостоятельного показания к выполнению к тонзилэктомии у детей.

В нескольких клинических исследованиях влияние тонзиллэктомии на течение IgA-нефропатии оценивали у пациентов, получавших глюкококортикостероиды. O. Hotta et al. (2001) [14] показали, что наряду с применением метилпреднизолона в сверхвысоких дозах тонзиллэктомия способствуют достижению ремиссии IgA-нефропатии. Аналогичные данные были получены в другом клиническом исследовании: тонзиллэктомия, выполненная у больных IgA-нефропатией, получавших метилпреднизолон в сверхвысоких дозах, привела к достоверному снижению протеинурии (у большинства пациентов – до уровня менее 1 г/сут) и гематурии [15]. M. Sato et al. (2003) [16] показали, что пульс-терапия глюкокортикостероидами и тонзиллэктомия обусловливают достоверное снижение частоты удвоения сывороточного креатинина и терминальной почечной недостаточности. При исходной креатининемии > 2 мг/дл тонзиллэктомия практически полностью теряла эффективность. При ретроспективном анализе группы из 237 больных IgA-нефропатией тонзиллэктомия и применение глюкокортикостероидов оказались независимыми детерминантами благоприятного исхода IgA-нефропатии [17]. Y. Kawasaki et al. (2009) [18] оценили эффективность тонзиллэктомии у детей с IgA-нефропатией (средний возраст, в котором заболевание почек дебютировало, составил 11,7 ± 2,0, продолжительность наблюдения – 6,2 ± 1,1 года), резистентной к глюкокортикостероидам. У большинства больных спустя первые 24 месяца наблюдалось существенное снижение экскреции белка с мочой, при повторной биопсии почки было констатировано уменьшение индекса активности и индекса воспаления, в то время как индекс склероза не изменился. В 2010 г. опубликованы результаты ретроспективного когортного исследования A. Piccoli et al. [19], в котором было сопоставлено влияние тонзиллэктомии на течение почечного поражения у больных IgA-нефропатией и у пациентов с мезангиопролиферативным гломерулонефритом без депозитов IgA в почечной ткани. Средняя продолжительность наблюдения составила 250 месяцев. В отличие от других клинических исследований, влияния тонзиллэктомии на течение почечного процесса не удалось показать ни в группе пациентов с IgA-нефропатией, ни в группе с мезангиопролиферативным гломерулонефритом без депозитов IgA. Главным фактором прогрессирования почечного поражения оказалась персистирующая протеинурия, при наличии которой вероятность развития поздних стадий хронической болезни почек возрастала в 6,2 раза (p < 0,001). Факторами, влиявшими на прогноз, были также возраст, исходная стадия хронической болезни почек и диастолическое АД. Результаты настоящего клинического исследования, очевидно, свидетельствуют о том, что тонзиллэктомия далеко не всегда показана при IgA-нефропатии (у этих больных большее значение могут иметь своевременное назначение ингибиторов АПФ/блокаторов рецепторов ангиотензина II, недигидропиридиновых антагонистов кальция, статинов, возможно, пентоксифиллина, а также исключение некоторых пищевых продуктов, уменьшение потребления соли и алкогольных напитков) [1]. Обязателен и рациональный подход к определению показаний, тщательный выбор методов, доз глюкокортикостероидов и цитостатиков (в частности, микофенолата мофетила); при низком риске прогрессирования IgA-нефропатии их назначение зачастую нецелесообразно в связи с тем, что возможные нежелательные явления могут оказаться более выраженными, чем ожидаемая польза [21]. Тем более не показана тонзиллэктомия при других вариантах мезангиокапиллярного гломерулонефрита, не ассоциированного с гиперпродукцией IgA и избыточным отложением его в почечных клубочках. Сомнительна ее целесообразность при других морфологических формах хронического гломерулонефрита. В связи с этим тонзиллэктомию не следует рассматривать и в качестве самостоятельного подхода к первичной и вторичной профилактике хронической болезни почек. Тем не менее недостаточная эффективность тонзилэктомии не опровергает хорошо известного представления о необходимости санации очагов хронической инфекции у пациентов, страдающих хроническими нефропатиями. Так, популяционный регистр NHANES III, включающий 12 957 представителей общей популяции в возрасте >18 лет, продемонстрировал, что недостаточная санация полости рта сопряжена с увеличением вероятности хронической болезни почек III–IV стадий (расчетная скорость клубочковой фильтрации – 15–59 мл/мин/1,73 м2) в 1,6 раза [22]. Эти данные свидетельствуют в пользу целесообразности тщательной санации полости рта у всех пациентов, имеющих хроническую болезнь почек, и соответствующие лечебные меры, очевидно, существенно более оправданны и безопасны, чем тонзиллэктомия. Понятно, что профилактическая тонзиллэктомия не окажет существенного влияния на заболеваемость острым гломерулонефритом.

В настоящее время, очевидно, недостаточно аргументов в пользу категорической рекомендации по выполнению тонзиллэктомии у всех больных IgA-нефропатией: возможный риск, связанный с данным вмешательством, может заметно превосходить потенциальную пользу. Те клинические исследования, которые демонстрируют пользу от этого вмешательства, включали недостаточное число пациентов и зачастую носили ретроспективный характер, при этом исходные характеристики пациентов и длительность наблюдения за ними существенно варьировались. Кроме того, тонзиллэктомия оказывала положительное влияние на течение почечного процесса в основном у пациентов с умеренно выраженной протеинурией, сохранной фильтрационной функцией почек и в отсутствие признаков фибротической трансформации почечной ткани. В пользу выполнения тонзиллэктомии при IgA-нефропатии могут свидетельствовать четкая связь обострений заболевания с инфекциями верхних дыхательных путей/обострениями тонзиллита и, возможно, отсутствие ответа на стандартные схемы лечения. Доказать существование данной связи у конкретного больного бывает очень сложно как на амбулаторном, так и на стационарном этапах обследования. Выполнение тонзиллэктомии, тем не менее, не отменяет необходимости применения у больных IgA-нефропатией методов патогенетической и нефропротективной терапии.