Показана ли при хроническом гломерулонефрите тонзиллэктомия?


*

Обсуждаются возможные показания и эффективность тонзиллэктомии при IgA-нефропатии

Ассоциация гломерулонефрита, особенно некоторых его форм, в частности IgA-нефропатии с тонзиллитом, считается достаточно четкой: ее развитие и обострение связывают с инфекционно-воспалительным поражением миндалин (т. н. синфарингитная нефропатия) [1]. Неоднократно предпринимались попытки обоснования взаимосвязи между тонзиллитом и IgA-нефропатией с патогенетических позиций. Так, A. Itoh et al. (2003) [2] удалось продемонстрировать, что не полностью гликозилированные IgA1, продуцируемые тканью миндалин, идентичны выявляемым в депозитах почечной ткани. H. Yamabe et al. (2004) [3] показали, что нарастание изменений мочи ультразвуковая стимуляция миндалин обусловливает у 65 % больных IgA-нефропатией и только у 30 % пациентов, страдающих другими формами хронического гломерулонефрита. Более того, у 43 % больных, у которых ультразвуковая стимуляция миндалин сопровождалась ухудшением мочевых показателей почечного поражения, в анамнезе фигурировали свойственные клиническому понятию “синфарингитная нефропатия” эпизоды макрогематурии, возникавшие во время инфекций респираторного тракта. В группе пациентов, у которых после стимуляции миндалин изменения мочи не нарастали, макрогематурия только у 18 %. После тонзиллэктомии частота эпизодов макрогематурии уменьшилась у 56 % пациентов. Показано [4], что патологические IgA1, фиксирующиеся в почечной ткани, продуцируются дендритными клетками фолликул миндалин; эти клетки также экспрессируют заметно большее количество транформирующего фактора роста бета-1. В ткани миндалин больных IgA-нефропатией наблюдают резкое преобладание IgA1 над IgA2 [5]. Кроме того, ультразвуковая стимуляция миндалин у больных IgA-нефропатией провоцирует нарастание мочевой экскреции гранулоцитарно-макрофагального колониестимулирующего фактора; при этом увеличения его концентрации в плазме крови не наблюдается [6]. Представленные данные косвенно свидетельствуют в пользу обоснованности настойчивого лечения острого и обострений хронического тонзиллита у пациентов, страдающих хронической болезнью почек с учетом “почечной” безопасности антибактериальных препаратов.

Неоднократная демонстрация патогенетических взаимосвязей, существующих между IgA-нефропатией и тонзиллитом, стала основанием для обсуждения целесообразности выполнения у этих пациентов тонзиллэктомии. Небольшие клинические исследования показали, что после выполнения у пациентов, страдающих IgA-нефропатией, может наблюдаться уменьшение протеинурии и выраженности мезангиальной пролиферации, а функция почек при этом стабилизируется [7]. После тонзиллэктомии у больных IgA-нефропатией отмечается снижение плазменной концентрации интерферона-гамма и альфа-фактора некроза опухоли, при этом в периферической крови увеличивается количество Т-лимфоцитов определенных типов (CD8+, CD45RA+CD4+ и CD8+CD11b-) [8]. N. Sugiyama et al. (1993) [9] выявили, что влияние тонзиллэктомии на признаки почечного поражения наиболее выражено у пациентов с исходно незначительной протеинурией, отсутствием выраженной пролиферации мезангиоцитов и гломерулосклероза. Продолжительное (от 61 до 339 месяцев) наблюдение за больными IgA-нефропатией, подтвержденной результатами морфологического исследования ткани почки, полученной при биопсии, показало, что у перенесших ее наблюдается улучшение почечной выживаемости и снижение частоты терминальной почечной недостаточности (10,9 против 25,8 % в группе, в которой вмешательств не было; p < 0,05) [10]. H. Akagi et al. (1999) [11] отметили значительное уменьшение экскреции белка с мочой у 41,7 % пациентов спустя 6 месяцев после тонзиллэктомии, спустя 2 года – у 50,2 % больных. Влияние этой процедуры на клинические и морфологические признаки почечного поражения было исходно наиболее заметным у лиц с исходно наименьшей выраженностью почечного поражения. S. Tomioka et al. (1996) [12] также установили, что ремиссия почечного процесса после тонзиллэктомии, как правило, наблюдается при наименьшей исходной выраженности протеинурии и патологических изменений почечной ткани. A. Sanai et al. (1996) [13], напротив, не удалось продемонстрировать положительного влияния тонзиллэктомии на клинические проявления и течение IgA-нефропатии у детей. По-видимому, наличие хронической болезни почек не может рассматриваться в качестве самостоятельного показания к выполнению к тонзилэктомии у детей.

В нескольких клинических исследованиях влияние тонзиллэктомии на течение IgA-нефропатии оценивали у пациентов, получавших глюкококортикостероиды. O. Hotta et al. (2001) [14] показали, что наряду с применением метилпреднизолона в сверхвысоких дозах тонзиллэктомия способствуют достижению ремиссии IgA-нефропатии. Аналогичные данные были получены в другом клиническом исследовании: тонзиллэктомия, выполненная у больных IgA-нефропатией, получавших метилпреднизолон в сверхвысоких дозах, привела к достоверному снижению протеинурии (у большинства пациентов – до уровня менее 1 г/сут) и гематурии [15]. M. Sato et al. (2003) [16] показали, что пульс-терапия глюкокортикостероидами и тонзиллэктомия обусловливают достоверное снижение частоты удвоения сывороточного креатинина и терминальной почечной недостаточности. При исходной креатининемии > 2 мг/дл тонзиллэктомия практически полностью теряла эффективность. При ретроспективном анализе группы из 237 больных IgA-нефропатией тонзиллэктомия и применение глюкокортикостероидов оказались независимыми детерминантами благоприятного исхода IgA-нефропатии [17]. Y. Kawasaki et al. (2009) [18] оценили эффективность тонзиллэктомии у детей с IgA-нефропатией (средний возраст, в котором заболевание почек дебютировало, составил 11,7 ± 2,0, продолжительность наблюдения – 6,2 ± 1,1 года), резистентной к глюкокортикостероидам. У большинства больных спустя первые 24 месяца наблюдалось существенное снижение экскреции белка с мочой, при повторной биопсии почки было констатировано уменьшение индекса активности и индекса воспаления, в то время как индекс склероза не изменился. В 2010 г. опубликованы результаты ретроспективного когортного исследования A. Piccoli et al. [19], в котором было сопоставлено влияние тонзиллэктомии на течение почечного поражения у больных IgA-нефропатией и у пациентов с мезангиопролиферативным гломерулонефритом без депозитов IgA в почечной ткани. Средняя продолжительность наблюдения составила 250 месяцев. В отличие от других клинических исследований, влияния тонзиллэктомии на течение почечного процесса не удалось показать ни в группе пациентов с IgA-нефропатией, ни в группе с мезангиопролиферативным гломерулонефритом без депозитов IgA. Главным фактором прогрессирования почечного поражения оказалась персистирующая протеинурия, при наличии которой вероятность развития поздних стадий хронической болезни почек возрастала в 6,2 раза (p < 0,001). Факторами, влиявшими на прогноз, были также возраст, исходная стадия хронической болезни почек и диастолическое АД. Результаты настоящего клинического исследования, очевидно, свидетельствуют о том, что тонзиллэктомия далеко не всегда показана при IgA-нефропатии (у этих больных большее значение могут иметь своевременное назначение ингибиторов АПФ/блокаторов рецепторов ангиотензина II, недигидропиридиновых антагонистов кальция, статинов, возможно, пентоксифиллина, а также исключение некоторых пищевых продуктов, уменьшение потребления соли и алкогольных напитков) [1]. Обязателен и рациональный подход к определению показаний, тщательный выбор методов, доз глюкокортикостероидов и цитостатиков (в частности, микофенолата мофетила); при низком риске прогрессирования IgA-нефропатии их назначение зачастую нецелесообразно в связи с тем, что возможные нежелательные явления могут оказаться более выраженными, чем ожидаемая польза [21]. Тем более не показана тонзиллэктомия при других вариантах мезангиокапиллярного гломерулонефрита, не ассоциированного с гиперпродукцией IgA и избыточным отложением его в почечных клубочках. Сомнительна ее целесообразность при других морфологических формах хронического гломерулонефрита. В связи с этим тонзиллэктомию не следует рассматривать и в качестве самостоятельного подхода к первичной и вторичной профилактике хронической болезни почек. Тем не менее недостаточная эффективность тонзилэктомии не опровергает хорошо известного представления о необходимости санации очагов хронической инфекции у пациентов, страдающих хроническими нефропатиями. Так, популяционный регистр NHANES III, включающий 12 957 представителей общей популяции в возрасте >18 лет, продемонстрировал, что недостаточная санация полости рта сопряжена с увеличением вероятности хронической болезни почек III–IV стадий (расчетная скорость клубочковой фильтрации – 15–59 мл/мин/1,73 м2) в 1,6 раза [22]. Эти данные свидетельствуют в пользу целесообразности тщательной санации полости рта у всех пациентов, имеющих хроническую болезнь почек, и соответствующие лечебные меры, очевидно, существенно более оправданны и безопасны, чем тонзиллэктомия. Понятно, что профилактическая тонзиллэктомия не окажет существенного влияния на заболеваемость острым гломерулонефритом.

В настоящее время, очевидно, недостаточно аргументов в пользу категорической рекомендации по выполнению тонзиллэктомии у всех больных IgA-нефропатией: возможный риск, связанный с данным вмешательством, может заметно превосходить потенциальную пользу. Те клинические исследования, которые демонстрируют пользу от этого вмешательства, включали недостаточное число пациентов и зачастую носили ретроспективный характер, при этом исходные характеристики пациентов и длительность наблюдения за ними существенно варьировались. Кроме того, тонзиллэктомия оказывала положительное влияние на течение почечного процесса в основном у пациентов с умеренно выраженной протеинурией, сохранной фильтрационной функцией почек и в отсутствие признаков фибротической трансформации почечной ткани. В пользу выполнения тонзиллэктомии при IgA-нефропатии могут свидетельствовать четкая связь обострений заболевания с инфекциями верхних дыхательных путей/обострениями тонзиллита и, возможно, отсутствие ответа на стандартные схемы лечения. Доказать существование данной связи у конкретного больного бывает очень сложно как на амбулаторном, так и на стационарном этапах обследования. Выполнение тонзиллэктомии, тем не менее, не отменяет необходимости применения у больных IgA-нефропатией методов патогенетической и нефропротективной терапии.


Литература


1. Tumlin J.A., Madaio M.P., Hennigar R. Idiopathic IgA-nephropathy: pathogenesis, histopathology and therapeutic options. Clin. J. Am. Soc. Nephrol. 2007; 2: 1054–1061.
2. Itoh A., Iwase H., Takatani T. et al. Tonsillar IgA1 as a possible source of hypoglycosylated IgA1 in the serum of IgA nephropathy patients. Nephrol. Dial. Transplant. 2003; 18(6): 1108–1114.
3. Yamabe H., Sugawara T., Nakamura M. et al. Involvement of tonsils in IgA nephropathy. Acta Otolaryngol. Suppl. 2004; 555: 54–57.
4. Kusakari C., Nose M., Takasaka T. et al. Immunopathological features of palatine tonsil characteristic of IgA nephropathy: IgA1 localization in follicular dendritic cells. Clin. Exp. Immunol. 1994; 95(1): 42–48.
5. Itoh A., Iwase H., Takatani T. et al. Disordered balance of IgA subclass production in the tonsils of some IgA nephropathy patients. J. Nephrol. 2005; 18(5): 575–581.
6. Matsuda M., Shikata K., Wada J. et al. Increased urinary excretion of macrophage-colony-stimulating factor (M-CSF) in patients with IgA nephropathy: tonsil stimulation enhances urinary M-CSF excretion. Nephron. 1999; 81(3): 264–270.
7. Kanamoto Y., Shibata R., Ozono Y. et al. Effect of tonsillectomy on peripheral blood T cell surface markers and cytokine production in patients with IgA nephropathy accompanied by chronic tonsillitis. Nippon Jinzo Gakkai Shi. 1994; 36(11): 1296–1302.
8. Xie Y., Chen X., Nishi S. et al. Relationship between tonsils and IgA nephropathy as well as indications of tonsillectomy. Kidney Int. 2004; 65(4): 1135–1144.
9. Sugiyama N., Shimizu J., Nakamura M. et al. Clinicopathological study of the effectiveness of tonsillectomy in IgA nephropathy accompanied by chronic tonsillitis. Acta Otolaryngol. Suppl. 1993; 508: 43–48.
10. Nishi S., Xie Y., Ueno M. et al. A clinicopathological study on the long-term efficacy of tonsillectomy in patients with IgA nephropathy. Acta Otolaryngol. Suppl. 2004;555: 49–53.
11. Akagi H., Nishizaki K., Hattori K. et al. Prognosis of tonsillectomy in patients with IgA nephropathy. Acta Otolaryngol. Suppl. 1999; 540: 64–66.
12. Tomioka S., Miyoshi K., Tabata K. et al. Clinical study of chronic tonsillitis with IgA nephropathy treated by tonsillectomy. Acta Otolaryngol. Suppl. 1996; 523: 175–177.
13. Sanai A, Kudoh F. Effects of tonsillectomy in children with IgA nephropathy, purpura nephritis, or other chronic glomerulonephritides. Acta Otolaryngol. 1996; 523(Suppl.): 172–174.
14. Hotta O., Miyazaki M., Furuta T. et al. Tonsillectomy and steroid pulse therapy significantly impact on clinical remission in patients with IgA nephropathy. Am. J. Kidney Dis. 2001; 38(4): 736–743.
15. Suwabe T., Ubara Y., Sogawa Y. et al. Tonsillectomy and corticosteroid therapy with concomitant methylprednisolone pulse therapy for IgA nephropathy. Contrib. Nephrol. 2007; 157: 99–103.
16. Suwabe T., Ubara Y., Sogawa Y. et al. Tonsillectomy and corticosteroid therapy with concomitant methylprednisolone pulse therapy for IgA nephropathy. Contrib. Nephrol. 2007; 157: 99–103.
17. Sato M., Hotta O., Tomioka S. et al. Cohort study of advanced IgA nephropathy: efficacy and limitations of corticosteroids with tonsillectomy. Nephron Clin. Pract. 2003; 93(4): c137–c145.
18. Komatsu H., Fujimoto S., Hara S. et al. Multivariate analysis of prognostic factors and effect of treatment in patients with IgA nephropathy. Ren. Fail. 2005; 27(1): 45–52.
19. Kawasaki Y., Suyama K., Abe Y. et al. Tonsillectomy with methylprednisolone pulse therapy as rescue treatment for steroid-resistant IgA nephropathy in children. Tohoku J. Exp. Med. 2009; 218(1): 11–16.
20. Piccoli A., Codognotto M., Tabbi M.G. et al. Influence of tonsillectomy on the progression of mesangioproliferative glomerulonephritis. Nephrol. Dial. Transplant. 2010 [Epub ahead of print].
21. Kawamura T. Treatment of IgA-nephropathy: corticosteroids, tonsillectomy and mycophenolat mofetil. Contrib. Nephrol. 2007; 157: 37–43.
22. Fisher M.A., Taylor G.W., Shelton B.J. et al. Periodontal disease and other nontraditional risk factors for CKD. Am. J. Kidney Dis. 2008; 51(1):45–52.


Похожие статьи


Бионика Медиа