Введение

В настоящее время на заместительной почечной терапии в мире находятся почти полтора миллионов пациентов, большая их часть – на программном гемодиализе [1]. Число больных, получающих лечение всеми видами заместительной почечной терапии, в первую очередь гемодиализом, постоянно увеличивается – в среднем на 7 % в год. Рост числа пациентов, получающих лечение программным гемодиализом (ПГД), отмечается также и в Российской Федерации, причем темпы увеличения превышают среднемировые показатели [2].

Несмотря на значительный прогресс в техническом обеспечении и возможности более адекватного замещения утраченных функций почки с использованием препаратов эритропоэтина, метаболитов витамина D [3, 4], выживаемость пациентов, получающих лечение ПГД, остается неудовлетворительной [5].

В связи с этим изучение причин смерти в различных возрастно-половых группах, разработка мероприятий и рекомендаций, направленных на увеличение продолжительности жизни больных, находящихся на программном гемодиализе, остаются актуальными. Характеристика причин смерти больных, находящихся на программном гемодиализе, с оценкой вклада возраста и пола стала целью настоящего исследования.

Материал и методы

Исследование выполнено на базе отделения гемодиализа Челябинской областной клинической больницы. Проведен анализ 88 случаев смертей больных, находившихся на программном гемодиализе c 2003 по 2010 г. Из 88 умерших больных было 40 женщин, средний возраст которых составил 46,8 ± 12,4 года и 48 мужчин, средний возраст – 49,8 ± 11,1 года.

Летальность рассчитывалась от общего числа пролеченных пациентов в течение каждого года. Аутопсии были проведены у 82 пациентов в Челябинском областном патологоанатомическом бюро.

Для обработки данных был использован пакет прикладных статистических программ SPSS17.0. Для анализа и оценки полученных данных применялись стандартные методы описательной статистики: вычисление средних значений и их стандартных отклонений (М ± δ). Различия между средними
значениями для признаков с нормальным распределением оценивали по критерию Стьюдента; для признаков, распределение которых отличалось от нормального, – по критерию Манна–Уитни. Различия считали статистически достоверными при р < 0,05.

Результаты и обсуждение

Данные о годичной летальности больных, находившихся на лечении программным гемодиализом в 2003–2010 гг., представлены в табл. 1. Как видно из этой таблицы, в период с 2007 по 2010 г. отмечается снижение общей летальности.

Таблица 1. Летальность больных, находившихся на программном гемодиализе в период с 2003 по 2010 г.

Структура летальных исходов изучена в общей группе умерших больных за 2003–2010 гг.

В структуре летальности преобладали сердечно-сосудистые осложнения, ставшие причиной смерти 63 больных (рис. 1). Второй по частоте причиной смерти была полиорганная недостаточность, отмеченная у 10 пациентов. От инфекционных осложнений умерли 3 человека; 6 больных умерли от других причин, среди них: гиперкалиемия, пневмоторакс, желудочное кровотечение, атрофия головного мозга, несчастный случай. Шестеро больных умерли дома. Аутопсийное исследование у них не проводилось, поэтому они были отнесены к группе больных с неизвестной непосредственной причиной смерти.

Рисунок 1. Структура причин смертности больных, находящихся на программном гемодиализе (n=88) %.

В структуре сердечно-сосудистых осложнений доминировали сердечная недостаточность, острые нарушения мозгового кровообращения и острый инфаркт миокарда (47,6; 33,3 и 15,8 % соответственно).

Показатели летальности от сердечно-сосудистых заболеваний и других причин представлены в табл. 2. Начиная с 2007 г. было существенное снижение смертности от сердечно-сосудистых заболеваний.

Таблица 2. Причины смерти больных, находившихся на программном гемодиализе.

Это можно объяснить тем, что в эти годы большинству больных стали применять комбинированную антигипертензивную терапию, а также более активно внедрять в лечебную практику статины. Кроме того, ранее многие больные с целью коррекции высокого артериального давления длительно принимали клонидин, в последние же годы пациенты в качестве антигипертензивного средства центрального действия принимают пролонгированный моксонидин, лишенный большинства нежелательных эффектов, свойственных клонидину. Немаловажен и тот факт, что с 2007 г. больные, находившиеся на программном гемодиализе, регулярно осматривались кардиологом – в среднем
3–4 раза в год. Активное лечение артериальной гипертензии могло повлиять на течение сердечно-сосудистых заболеваний, которые являются одной из основных причин смерти больных, находившихся на гемодиализе.

Среди женщин в структуре причин летальных исходов доля лиц, умерших от сердечно-сосудистых заболеваний (72 и 52% соответственно), была больше по сравнению с мужчинами. Число смертей женщин от инфаркта миокарда и нарушения мозгового кровообращения было в два раза выше, чем у мужчин (рис. 2). Более высокие по сравнению с мужчинами показатели смертности от сердечно-сосудистых заболеваний среди женщин согласуются с результатами ранее проведенных нами исследований липидного профиля [6]: было показано, что уровни атерогенных показателей липидного обмена у женщин без хронической почечной недостаточности (ХПН) в предиализном периоде и находящихся на гемодиализе достоверно выше, чем у мужчин. При сопоставлении средних сывороточных уровней липидов между мужчинами и женщинами установлено, что в группе женщин на гемодиализе уровень общего холестерина (ОХС) 5,2 ± 1,3 ммоль/л достоверно превышал таковой у мужчин 4,5 ± 1,2 ммоль/л (р = 0,0001). У женщин с заболеваниями почек без ХПН уровень ОХС 5,9 ± 0,9 ммоль/л (р = 0,015) и уровень ХС ЛПНП 3,8 ± 0,8 ммоль/л (р =0,033) оказались достоверно выше, чему в группе мужчин – 5,4 ± 1,2 и 3,4 ± 1,0 ммоль/л соответственно.

Среди мужчин доля смертей от хронической сердечной недостаточности была выше, чем среди женщин.

Для оценки влияния возраста на структуру причин смерти все больные были разделены на три группы: первая – 16–44 года, вторая – 45–54, третья – 55 лет и старше.

Сердечно-сосудистые осложнения явились основной причиной смерти во всех трех возрастных группах. В группе больных в возрасте 16–44 года доля умерших больных от сердечно-сосудистых заболеваний составила 72,0 %, в возрасте 45–54 лет – 62,1, в возрасте ≥ 56 лет – 76,7 %. В молодом возрасте (16–45 лет) в структуре причин смерти преобладали хроническая сердечная недостаточность и мозговой инсульт. Острый инфаркт миокарда среди причин смерти не фигурировал. В возрасте старше 45 лет, напротив, острый инфаркт миокарда оказался третьей по частоте причиной смерти, уступив только хронической сердечной недостаточности и мозговому инсульту.

Рисунок 2. Структура причин смертности мужчин (n=40), находившихся на программном гемодиализе %.

Таблица 3. Причины смерти больных, находившихся на программном гемодиализе, в различных возрастных группах.

Выявленные нами особенности можно объяснить выраженностью артериальной гипертензии у лиц с ХПН, осложненной в т. ч. т. н. уремической кардиомиопатией [7]. Высокая артериальная гипертензия в сочетании с хронической сердечной недостаточностью явилась частой причиной развития в молодом
возрасте острого нарушения мозгового кровообращения – преимущественно геморрагического характера.

Таким образом, полученные результаты свидетельствуют о том, что сердечно-сосудистые осложнения являются основной причиной смерти у мужчин и женщин, находящихся на программном гемодиализе, в различных возрастных группах. Эти данные диктуют необходимость более глубокого изучения факторов риска и механизмов развития сердечно-сосудистых осложнений у данной категории больных. Очевидно, что особые перспективы с точки зрения улучшения сердечно-сосудистого прогноза при ХПН, в т. ч. терминальной, связаны с применением соответствующих профилактических стратегий на ранних
стадиях ХБП. У пациентов, находящихся на программном гемодиализе, антигиперлипидемическая и антигипертензивая терапия должна быть особенно агрессивной и сочетаться с обучением пациентов самоконтролю названных факторов риска через систему специализированных школ.