Введение

По данным Российского регистра заместительной почечной терапии, число пациентов, получавших заместительную почечную терапию в Московской области, на декабрь 2007 г. составляло 770 [1]. В 2008 г. было принято на лечение программным гемодиализом еще 176 больных [2]. У пациентов
с терминальной почечной недостаточностью в 20 центрах Московской области реализуется три варианта заместительной почечной терапии – перитонеальный гемодиализ, перитонеальный диализ и трансплантация почки. Несмотря на успехи в работе соответствующих медицинских служб, заболеваемость хроническими болезням почек продолжает расти, при этом их нередко диагностируют поздно, что заведомо приводит к снижению эффективности лечения. Наряду с первичными заболеваниям почек нарушение ее функции нередко наблюдают при ишемической болезни сердца (по некоторым данным, до 75 % больных [3]), эссенциальной артериальной гипертензии [4], более чем у трети больных хронической сердечной недостаточностью [5–7], а также при ожирении [8, 9] и вирусных гепатитах [10, 11]. С учетом распространенности эпидемиологически значимых факторов риска А.В. Смирнов и соавт. (2005) [12] постулировали социальное значение проблемы хронической болезни почек как в нашей стране в целом, так и на региональном уровне. Именно общепопуляционные факторы риска (артериальная гипертензия, сахарный диабет 2 типа, абдоминальное ожирение, метаболический синдром, курение) во многом определяют высокую частоту
обнаружения ключевых признаков хронической болезни почек (снижение скорости клубочковой фильтрации, альбуминурия) в общей популяции [13]. Так, курение обусловливает выраженные расстройства внутрипочечной гемодинамики на уровне микроциркуляции с активацией почечного фиброи тромбогенеза [14, 15]. Неконтролируемое употребление ненаркотических анальгетиков или нестероидных противовоспалительных препаратов само по себе может приводить к развитию анальгетической нефропатии, исходом которой может быть терминальная почечная недостаточность [16]. Возможны паранеопластические нефропатии (амилоидоз, гломерулонефрит) [17], в последние годы особую актуальность приобрело поражение почек при первичном и вторичном антифосфолипидном синдроме [18]. Детерминантом хронической болезни почек нередко является врожденная олигонефрония, т. е. недостаточность числа нормально функционирующих нефронов у лиц с дефицитом массы тела, в т. ч. при рождении [19]. Разнообразие причин хронической болезни почек само по себе затрудняет ее своевременную диагностику.

Развитию хронической почечной недостаточности (ХПН) в ситуации, когда адекватные меры, направленные на ее предупреждение, не применяются, способствует длительное латентное течение хронических заболеваний почек, например гломерулонефрита, при котором больной впервые обращается к врачу только при появлении массивных отеков или макрогематурии. Все чаще у молодых больных, направляемых к нефрологу, регистрируется нефротический синдром, резистентный к стандартным схемам иммуносупрессивной терапии. В связи с этим возрастает актуальность оценки
частоты морфологических вариантов поражения почек у пациентов, обращающихся в общетерапевтические отделения, и влияния результатов биопсии почки на дальнейшую тактику их ведения.

Материал и методы

В 2-м терапевтическом отделении МОНИКИ им. М.Ф. Владимирского были обследованы 47 пациентов, в т. ч. 31 мужчина в возрасте от 19 до 58 лет и 16 женщин в возрасте 19–56 лет; двое обследованных больных относились к старшей возрастной группе (возраст – 70 и 73 лет соответственно). У 19 (40,4 %) пациентов, включенных в исследование, возраст составлял от 19 до 32 лет, еще у 10 (21,3 %) пациентов – от 33 до 45 лет. Таким образом, 29 (60,7 %) обследованных могут быть отнесены к категории лиц молодого трудоспособного возраста. Пациенты были направлены на госпитализацию с
диагнозом “хронический гломерулонефрит” из-за персистирующего нефротического синдрома, в связи с неэффективностью терапии, проводившейся амбулаторно по месту жительства, в связи с наличием признаков быстропрогрессирующего гломерулонефрита, а также для уточнения характера поражения
почек при системных, в т. ч. ревматических, заболеваниях (системная красная волчанка [СКВ], анкилозирующий спондилоартрит, подагра).

Основными проявлениями поражения почек были изменения мочевого осадка (гематурия у 39 %, лейкоцитурия у 15,8 %, наличие гиалиновых и зернистых цилиндров мочек у 19,5 %), артериальная гипертензия у 50 %, анемия у 34,8 % обследованных. У 55 % больных регистрировалась хроническая почечная недостаточность (стойкое снижение скорости клубочковой фильтрации и гиперкреатининемия).

Наряду с общеклиническим обследованием 24 пациентам была проведена биопсия почки под контролем ультразвукового исследования (УЗИ). У четырех пациентов в последующие дни наблюдалась околопочечная гематома небольших размеров. Для предупреждения нагноения гематомы назначались антибиотики с ежедневным УЗ-обследованием; отдаленных осложнений биопсии почки
зарегистрировано не было. Полученные при биопсии образцы почечной ткани исследовались в отделе нефрологических проблем трансплантации почки ФНЦ трансплантологии и искусственных органов им. академика В.И. Шумакова (к.м.н. Е.С. Столяревич) с окраской гематоксилином и эозином, ШИК-реакцией, трихромом по Массону, Конгокрасным, также применялся иммунофлюоресцентный метод окраски.

Результаты и обсуждение

Анализ клинико-лабораторных данных проводился в сопоставлении между группами больных, которым была выполнена биопсия почки (группа 1), и теми, у кого данный метод обследования не применялся (группа 2). Результаты данного сопоставления приведены в таблице. Как видно из данной таблицы, пациенты, которым была выполнена биопсия почки, отличались более выраженной гематурией, заметно большей частотой выявления депрессии относительной плотности мочи при проведении пробы Зимницкого и большей величиной креатининемии. Достоверные отличия были констатированы при сопоставлении величин протеинурии, оказавшейся более высокой в группе больных, которым была выполнена биопсия почки. Наличие у них нефротического синдрома отражали также достоверно более низкие величины сывороточной концентрации общего белка и более высокая сывороточная концентрация общего холестерина.

Таблица. Клинико-лабораторные параметры обследованных больных (N=46).

Как видно из таблицы, в группе больных, которым была выполнена биопсия почки, и у тех, кому она не проводилась, частота обнаружения нормального и повышенного нормального АД существенно не различалась. Практически одинаковой оказалась и частота артериальной гипертензии.

При морфологическом исследовании образцов ткани почки, полученных при биопсии, с наибольшей частотой (9 (36 %) пациентов) обнаруживался фокально-сегментарный гломерулосклероз, у 3 (12 %) больных был выявлен амилоидоз, также 3 (12 %) – IgA-нефропатия, у 2 (8,3 %) – мембранозная нефропатия, у 2 (8,3 %) – волчаночный нефрит, еще у 2 (8,3 %) – тромботическая микроангиопатия. По 1 (4,2 %) случаю были представлены мезангиопролиферативный гломерулонефрит в форме IgM-нефропатии, диффузный пролиферативный иммунокомплексный гломерулонефрит с крупными депозитами, характерными для волчаночного и криоглобулинемического нефритов, экстракапиллярный малоиммунный гломерулонефрит (66 % клубочков в биоптате содержали полулуния, а при исследовании сыворотки крови были обнаружены антитела к цитоплазме нейтрофилов [ANCA]), тромботическая микроангиопатия и мезангиокапиллярный гломерулонефрит.

Нефротический синдром отмечен у всех больных амилоидозом, мезангиокапиллярным гломерулонефритом, IgM-нефропатией, а также у 55 % больных с фокально-сегментарным гломерулосклерозом. Нефротический синдром отсутствовал у пациентов с IgA-нефропатией, тромботической микроангиопатией, экстракапиллярным малоиммунным гломерулонефритом. Два больных фокальносегментарным гломерулосклерозом и два – с системной красной волчанкой демонстрировали особенно тяжелый нефротический синдром, резистентный к стандартной терапии.
В группе 2, в которой биопсию почки не выполняли, нефротический синдром отмечен у 7 (31,8 %) из 22 больных. Частота обнаружения ХПН в обеих группах была практически одинаковой.

При более детальном обследовании у части больных удалось уточнить клинико-патогенетическую форму поражения почек. Наряду с уже упоминавшимся ANCA-ассоциированным васкулитом был диагностирован криоглобулинемический васкулит (у больного мезангиокапиллярным гломерулонефритом). Субстратом почечной тромботической микроангиопатии у одного больного был антифосфолипидный синдром, еще у одного больного – первичная генетически детерминированная
тромбофилия.

Результаты морфологического исследования почечной ткани, полученной при биопсии, послужили основанием для коррекции лечения пациентов с хроническими болезнями почек. Трем пациентам с тяжелым нефротическим синдромом, резистентным к стандартной иммуносупрессивной терапии, назначен циклоспорин. Семи больным была существенно увеличена доза преднизолона (до 1 мг/кг/сут). Четырем пациентам проведены сеансы “пульс”-терапии глюкокортикостероидами в сочетании с циклофосфамидом. Всем больным назначены статины, дезагреганты (курантил), а также ингибиторы АПФ. Пятерым больным с нерезко выраженными клиническими и морфологическими
изменениями почек назначена только нефропротективная терапия. Пять больных были направлены в специализированные нефрологические центры.

Таким образом, биопсия почки позволяет уточнить диагноз и оптимизировать тактику ведения пациентов с хроническими заболеваниями почек, обращающихся в нефрологические отделения. По нашим данным, чаще всего при биопсии почки обнаруживается фокально-сегментарный гломерулос-
клероз, которому, как правило, клинически соответствует нефротический синдром. В отличие от обследованных нами больных, большинство из которых относились к категории лиц молодого трудоспособного возраста, у лиц более старших возрастных групп характер морфологических изменений почечной ткани несколько иной. Так, R.A.Preston et al. (1990) [22], выполнив биопсию почки у нефрологических больных в возрасте ≥ 65 лет, у трети из них обнаружили мембранозную нефропатию, несколько реже обнаруживались нефропатия минимальных изменений и фокально-сегментарный гломерулосклероз.

Преобладавший по частоте у обследованных нами больных фокально-сегментарный гломерулосклероз в целом обнаруживается при биопсии почки у 10–20 % больных нефротическим синдромом [23]. Мембранозная нефропатия, считающаяся одной из наиболее частых причин нефротического синдрома у взрослых, нами была констатирована у 2 больных с сравнительно умеренной (соответственно 1,92 и 2,16 г/сут) протеинурией.

Длительность динамического наблюдения от момента выписки из отделения до июля 2010 г. составляла от нескольких месяцев до 3 лет. При выписке пациентам рекомендовано наблюдение у нефролога клинико-диагностического отделения МОНИКИ. В период госпитализации умерли два больных системной красной волчанкой с поражением почек. Два пациента впоследствии погибли на амбулаторном этапе: один – вследствие передозировки героина, один – от терминальной почечной недостаточности. Четырем больным был начат программный гемодиализ. Пять пациентов наблюдаются в специализированном нефрологическом центре.

Девять пациентов регулярно принимали назначенные препараты и посещали нефролога МОНИКИ. У всех пациентов, получавших циклоспорин, констатированы снижение протеинурии до субнефротического уровня и стабилизация почечной функции. Нарастания экскреции белка с мочой
и прогрессирования ХПН не было отмечено ни у одного из пациентов, наблюдавшихся у нефролога клинико-диагностического отделения МОНИКИ. Очевидно, что дальнейшему совершенствованию качества лечения этих пациентов может способствовать применение методов нефропротективной
терапии и воздействие на общепопуляционные факторы риска хронической болезни почек [24]. На начальных этапах их ведения рациональная тактика может быть выработана зачастую только на основании результатов морфологического исследования ткани почки, полученной при биопсии.