Введение

Задержка роста является одним из тяжелых осложнений хронической болезни почек (ХБП) у детей. По мере совершенствования методов лечения детей с этим заболеванием появилась возможность и необходимость уделять больше внимания проблеме нарушения роста, ее причинам и способам коррекции. Отставание в росте относится исключительно к проблеме ХБП детского возраста, и решить ее можно только до окончания роста ребенка [1–3]. Этиология снижения роста включает множество
факторов. Среди них выделяют возраст начала заболевания: чем младше ребенок, тем более выраженной будет задержка роста; причину заболевания, т. к. первичная, врожденная, патология
и проявляться будет в более раннем возрасте. У детей с нормальной скоростью клубочковой фильтрации (СКФ) повлиять на рост могут ацидоз, водные и электролитные расстройства, особенно гиповолемия и гипонатриемия. Влиять на рост может и снижение поступления калорий, а также белков с пищей,
т. к. такие дети часто страдают анорексией. Важным фактором является нарушение фосфорно-кальциевого обмена, а также развитие и прогрессирование патологии костей, ренальной остеодистрофии, снижающей физиологические возможности роста [1, 3–5]. Ренальная остеодистрофия – это возникающее при ХБП тяжелое метаболическое поражение костей, способное приводить к болям, деформациям и патологическим переломам вследствие нарушения цикла ремоделирования кости. В настоящее время выделяют следующие ее варианты: фиброзный остеит (osteitis fibrosa cystica), возникающий при повышенном обороте кости при длительном повышении
уровня паратгормона (ПТГ) в крови; адинамическую костную болезнь, связанную с низким оборотом кости и являющуюся результатом чрезмерного подавления уровня ПТГ, вызванного излишней терапией витамином Д и солями Са; смешанную форму почечной остеодистрофии, патологию минерализации
кости в сочетании с ее высоким оборотом; остеомаляцию, при которой происходит нарушение минерализации при низком обороте кости и остеопороз [6]. Ведущей причиной задержки
роста, особенно у детей старше 2 лет, считается нарушение оси гормон роста – инсулиноподобный фактор роста (ГР/ИФР) [1, 3, 7]. При ХБП отмечается повышение уровня ГР в крови вследствие снижения его экскреции и повышения секреции. При этом сокращается количество рецепторов ГР в
печени и эпифизах костей, что проявляется снижением уровня циркулирующих гормон роста связывающих белков (ГРСБ). Вдобавок снижается транскрипция гена ИФР-1, что приводит к снижению продукции ИФР-1, являющегося основным тканевым медиатором гормона роста в постнатальном периоде. При ХБП отмечается также резистентность к ИФР-1. На важность значения уровня ИФР-1 указывает тот факт, что у детей с ХБП отмечена корреляция между его уровнем в крови и ростом [1, 4].

Без должной заместительной терапии ренальной остеодистрофии и нарушений в системе ГР/ИФР, несмотря на рациональное питание, коррекцию метаболического ацидоза, эффективный диализ и даже восстановление функции после трансплантации почки, дети с ХБП часто не достигают возрастных значений длины тела [1, 2, 4]. Заместительная терапия приводит к нормализации минерального состава и плотности костей. Гормон роста увеличивает число и размер клеток в различных органах, стимулирует транспорт аминокислот в клетку и синтез белков, снижает уровень холестерина, позитивно влияет на профиль липидов и липопротеидов, угнетает высвобождение инсулина [2]. Лечение ренальной остеодистрофии описано в руководствах (у детей используются протоколы терапии взрослых пациентов, в частности NKF). Заместительная терапия гормоном роста
при ХБП в России практически не используется ввиду крайне высокой дороговизны лечения.

Рисунок 1. Структура заболеваний, приведших к ХБП, у детей со II-IV стадиями (n=834),%.

Рисунок 2. Структура заболеваний, приведших к ХБП, у детей с V стадией (n=126),%.

Коррекция низкорослости при ХБП имеет важное значение, как медицинское, так и социальное. У детей со снижением роста показано увеличение сроков госпитализации и повышение смертности. Кроме того, нарушение роста может создавать технические трудности при выполнении операций
по формированию сосудистого доступа для гемодиализа и при трансплантации почки, приводить к ограничениям при использовании трансплантации. Отставание в росте крайне негативно влияет на качество жизни пациентов с ХБП, на их социальную адаптацию (получение образования и работы,
общение со сверстниками, семейные отношения) [2, 4].

В данном исследовании проанализированы показатели роста и веса детей с ХБП II–V стадий, находившихся в Российском регистре детей с ХПН, с целью выяснения степени их отставания и зависимости снижения их значений от длительности заболевания, продолжительности заместительной терапии диализом и диагноза.

Материал и методы

Были проанализированы данные 960 детей с известными ростом и весом, находившихся в Российском регистре детей с ХПН за 2008 г. Дети были разделены на две группы в зависимости от стадии ХБП. Первую группу составили 834 человека (519 мальчиков и 315 девочек), имевших ХБП II–IV стадий. Средний возраст пациентов составил 11,96 ± 4,86 (1,0–17,9) года. Во вторую группу были отнесены
126 больных (69 мальчиков и 57 девочек) с ХБП V стадии, получавших заместительную почечную терапию диализом (гемодиализ – 89 человек, перитонеальный диализ – 37). Средний возраст представителей этой группы составил 12,8 ± 4,2 (1,0–17,9) года. Из исследования были исключены дети с амилоидозом почек и сахарным диабетом, поскольку их малое количество снижало статистическую достоверность.

Рост и вес всех детей оценены при помощи центильных таблиц (NKF/KDOQI Clinical Practice Guideline for Nutrition in Children with CKD: 2008 Update) [8]. С помощью метода ANOVA оценена зависимость роста и веса детей с ХБП от основного заболевания, приведшего к формированию ХБП, длительности заболевания и проводимого диализа.

Структура заболеваний, приведших к ХБП, отражена на рис. 1 и 2.

Обработка результатов проводилась с помощью пакета статистического анализа Statistica 7.0. Для анализа и оценки полученных данных применены стандартные методы описательной статистики: вычисление средних значений и их стандартных отклонений (М ± ð). Различия считали статистически
достоверными при р < 0,05.

Рисунок 3. Характеристика массо-ростовых показателей у детей с ХБП II-IV стадий (n=834).

Рисунок 4. Характеристика массо-ростовых показателей у детей с ХБП V стадии (n=126).

Рисунок 5. Дети с ХБП II-IV стадий (n=834). Зависимость роста от диагноза (p=0,004).

Рисунок 6. Дети с ХБП II-IV стадий (n=834). Зависимость веса от диагноза (p=0,0008).

Рисунок 7. Дети с ХБП V стадии (n=126). Зависимость роста от диагноза (p=0,001).

Рисунок 8. Дети с ХБП V стадии (n=126). Зависимость веса от диагноза (p=0,08).

Рисунок 9. Дети с ХБП II-IV стадий (n=834). Зависимость роста от длительности заболевания (p=0,03).

Рисунок 10. Дети с ХБП II-IV стадий (n=834). Зависимость веса от длительности заболевания (p=0,15).

Результаты и обсуждение

В результате нашего анализа было выявлено, что среди первой группы больных с ХБП II–IV стадий рост 37,0 % детей был ниже 3-го центиля, 10,3 % – в пределах 3–10-го, 13,6 % – в пределах 10–25-го центиля. Рост оставшихся 39,1 % детей находился в диапазоне от 25-го центиля и выше. Вес этих пациентов был ниже 3-го центиля – 32,4 %, в пределах 3–10-го – 8,2 %, в пределах 10–25-го центиля – 13,9 % больных. Вес остальных 45,5 % детей составил от 25-го центиля и выше (рис. 3).

Среди детей с ХБП V стадии, получавших заместительную терапию гемо- и перитонеальным диализом, рост 58,0 % был ниже 3-го центиля, 5,6 % – в пределах 3–10-го, 12,7 % – в пределах 10–25-го центиля. Всего рост 23,7 % детей был выше 25-го центиля. Вес 63,4 % детей той же группы был ниже
3 центиля, 7,9 % - в пределах 3–10-го, 13,5 % – в пределах 10–25-го, 15,2 % детей – выше 25-го центиля (рис. 4).

Наибольшее отставание в росте в первой группе было выявлено среди больных с диагнозами "кистозная дисплазия почек", "гипоплазия почек", "тубулопатии", "онкологические заболевания" (F = 2,68, р = 0,004) (рис. 5). В весе – среди больных онкологическими заболеваниями, тубулопатиями,
гипоплазией почек (F = 3,2, р = 0,0008) (рис. 6).

Во второй группе наибольшее снижение роста отмечено среди детей с кистозной дисплазией, гипоплазией, тубуло-интерстициальным нефритом и обструктивными уропатиями (F = 3,46, р = 0,001) (рис. 7).

Для тех же заболеваний было характерно и наибольшее снижение веса (F = 1,81, р = 0,08) (рис. 8).

Эти данные коррелируют с результатами других исследований [9, 10] и могут быть объяснены тем, что кистозная дисплазия, гипоплазия и обструктивная уропатия относятся к врожденным заболеваниям, проявляются уже на первом году жизни ребенка.

Как показали P.R. Betts et al. (1974), дети, у которых ХБП развилась в первом периоде роста (от 0 до 2 лет), показывали значительное снижение скорости роста, приведшее к тому, что к 2 годам их SDS (стандартное девиационное отклонение роста) находилось ниже -2. Во втором периоде (от 2 лет до
начала подросткового возраста) дети с ХБП имели нормальную скорость роста, но уже не могли догнать своих сверстников и, следовательно, сохраняли значительное отставание. Дальнейшее
снижение роста происходило в подростковом возрасте, когда детям с ХБП не удавалось совершить пубертатный скачок роста [4, 11].

При тубулопатиях отставание в росте является основным признаком заболевания, развивающегося вследствие электролитных нарушений (потери натрия и калия, развития ацидоза
или алкалоза) в организме [12].

Рисунок 11. Дети с ХБП V стадии (n=126). Зависимость роста от длительности заболевания (p=0,003).

Рисунок 12. Дети с ХБП V стадии (n=126). Зависимость веса от длительности заболевания (p=0,36).

Рисунок 13. Дети с ХБП V стадии (n=126). Зависимость роста от длительности диализа (p=0,004).

Рисунок 14. Дети с ХБП V стадии (n=126). Зависимость веса от длительности диализа (p=0,003).

С другой стороны, в группах больных с диагнозами “хронический гломерулонефрит” и “поражение почек при системных заболеваниях” отмечено гораздо менее выраженное отставание в росте, несмотря на проведенную у этих детей гормональную терапию, способствующую развитию остеопороза. Это может быть связано с тем, что данные заболевания относятся к приобретенным и, как правило, дебютируют в раннем школьном или подростковом возрасте, когда дети уже успевают достичь средневозрастных показателей роста и веса.

В первой группе с увеличением длительности заболевания средние значения роста постепенно увеличивались, но все равно оставались значительно сниженными по сравнению с аналогичными показателями здоровых детей (F = 3,37, р = 0,03) (рис. 9). Значения веса у тех же больных имели тенденцию к постепенному повышению, а при продолжительности заболевания более 10 лет начинали снижаться (F = 1,9, р = 0,15) (рис. 10).

Во второй группе отмечены достоверно значимое снижение роста в зависимости от длительности заболевания (F = 6,19, р = 0,003) (рис. 11), а также тенденция к снижению веса (F = 1,02, р = 0,36) (рис. 12).

В этой ситуации мог играть роль тот факт, что у детей с ХБП при достижении ими третьего периода роста (пубертатный период), когда у здоровых детей наблюдается ростовой скачок, рост, наоборот, практически полностью прекращается [4, 11], а также то, что на V стадии ХБП наибольшей степени достигают проявления ренальной остеодистрофии.

У больных с ХБП V стадии также отмечается достоверное снижение показателей роста и веса в зависимости от длительности диализа (F = 5,72, р = 0,004 и F = 3,72, р = 0,03) (рис. 13 и 14). Такие результаты представляются нам весьма логичными, поскольку на V стадии ХБП все упомянутые выше
факторы, способствующие нарушению роста, проявляются с наибольшей силой.

Таким образом, на основании полученных результатов можно сделать вывод о том, что у детей с ХБП отмечается выраженная корреляция между снижением массо-ростовых показателей и прогрессированием заболевания. Наиболее выраженное снижение массо-ростовых показателей отмечается у детей с врожденной патологией почек – такой, как кистозная дисплазия, гипоплазия и обструктивная уропатия. Напротив, у детей с приобретенными заболеваниями (хронический гломерулонефрит, нефриты при системных заболеваниях, ГУС), несмотря на проведенную
глюкокортикоидную терапию, массо-ростовые показатели были значительны выше. Длительный диализ оказывает отрицательный эффект на костно-минеральный обмен у детей с ХБП.