Русский
Общепризнанно, что эссенциальная артериальная гипертензия (ЭАГ) представляет собой один из наиболее распространенный факторов риска хронической болезни почек (ХБП), в т. ч. тех ее стадий, на которых диагностируют соответствующую общепринятым критериям хроническую почечную недостаточность (ХПН) [1–3]. Данные, полученные при анализе отечественного регистра пациентов с ХПН, также свидетельствуют о существенной роли АГ в ее развитии [4]. Кроме того, исходя из результатов отечественных эпидемиологических исследований, можно утверждать, что вклад АГ в структуру причин ХПН в ближайшее время не станет менее значительным. Так, согласно данным мониторинга в рамках Федеральной программы “Профилактика и лечение АГ в Российской Федерации”, в 2003–2004 гг. распространенность АГ в нашей стране составила 36,2 % у мужчин и 42,0 % у женщин. Несмотря на то что доля больных, получающих постоянную антигипертензивную терапию, в последние годы увеличилась не менее чем в 1,5 раза, контроля АД удается достичь по-прежнему лишь у 12,9 % мужчин и у 13,5 % женщин [5]. В связи с этим, несмотря на отмеченную во многих развитых странах тенденцию к снижению частоты связанных с АГ сердечно-сосудистых осложнений, можно прогнозировать, что частота обусловленной стойким повышением АД ХПН в ближайшие годы будет оставаться высокой, а длительное ведение этих пациентов по-прежнему будет осуществляться в амбулаторных медицинских учреждениях, в которых должны реализовываться в первую очередь меры по первичной и вторичной профилактике ХБП.
В системе медицинских учреждений Управления делами Президента РФ на протяжении более 20 лет действовала Целевая комплексная программа борьбы с артериальной гипертензией в условиях поликлиник и санаториев. Основные положения программы включали раннее выявление и дифференциальную диагностику АГ, коррекцию сердечно-сосудистых факторов риска, а также оптимизацию антигипертензивной терапии. Реализации этой программы способствовала система ежегодного диспансерного обследования и активного наблюдения пациентов. Именно поэтому в рамках ее выполнения был накоплен опыт длительного динамического наблюдения за больными АГ, позволяющий уточнить представления о закономерностях поражения органов-мишеней, в т. ч. почек, и их динамике под действием антигипертензивной терапии. Анализ этого опыта, очевидно, будет способствовать дальнейшему совершенствованию подходов к профилактике и лечению ХПН у пациентов, страдающих АГ.
Цель настоящего исследования – изучение распространенности ХПН и факторов, способствующих ее прогрессированию, у больных АГ, длительно наблюдающихся в крупном многопрофильном амбулаторном медицинском учреждении (ФГУ “Поликлиника № 1” УД Президента РФ).
Материал и методы
Ретроспективно проанализированы истории болезни 175 пациентов (144 мужчины и 31 женщина) в возрасте от 32 до 95 лет (в среднем 78,6 года) с ХПН, зарегистрированной в отделении статистики ФГУ “Поликлиника № 1” УД Президента РФ на начало 2008 г. Доля лиц в возрасте до 60 лет составляла 8 %, от 60 до 74 лет – 16, от 75 до 89 лет – 66, 90 лет и старше – 10 %.
Все больные длительно наблюдались нефрологом. У ¾ пациентов продолжительность наблюдения составила от 10 до 30 лет. Первичная верификация диагноза у лиц, посещавших поликлинику и проводивших диспансерное обследование, осуществлена нефрологом, к которому направляли всех пациентов с выявленным повышением уровня креатинина в сыворотке крови, изменениями мочи и/или ультразвуковыми признаками почечного поражения. Меньшей части пациентов диагноз ХПН был поставлен в стационаре во время обследования при плановой или экстренной госпитализации. Информацию о пациентах, выписанных с диагнозом ХПН, нефролог получал от заведующих терапевтическими отделениями. После знакомства с выписными эпикризами нефролог отбирал пациентов, посещавших поликлинику, в группу активного наблюдения, остальные больные наблюдались на дому участковыми терапевтами и консультировались нефрологом заочно. Группу активного наблюдения нефролога составили пациенты с прогрессирующей ХПН и перспективой возникновения потребности в заместительной почечной терапии или трансплантации почки, а также больные, находившиеся на программном гемодиализе (6 пациентов) или перенесшие трансплантацию почек (4 больных). Кроме того, пациентов стратифицировали в зависимости от наличия ЭАГ, которую констатировали только в случае, если стойкое повышение АД было выявлено и зафиксировано в соответствующей медицинской документации в период, предшествовавший появлению признаков хронического заболевания почек.
В группе больных ХПН изучены частота первичных заболеваний почек, в т. ч. хронического пиелонефрита, хронического гломерулонефрита, гипоплазии почек, а также ишемической болезни почек, подагрической и диабетической нефропатии. Кроме того, оценивали частоту сердечно-сосудистых заболеваний, развитие которых могло приводить к ухудшению фильтрационной функции почек, а также железодефицитной анемии, HCV-инфекции, тяжесть течения сахарного диабета, наличие и выраженность атеросклеротического поражения брюшной аорты; анализировали онкологический анамнез.
На протяжении периода наблюдения за пациентами для оценки тяжести ХПН использовали классификацию Е.М. Тареева, основанную на оценке скорости клубочковой фильтрации (СКФ). Согласно этой классификации при СКФ, составляющей от 30 до 50 мл/мин, констатируют ХПН легкой степени, при СКФ 10–30 мл/мин – умеренную ХПН, при СКФ 5–10 мл/мин – тяжелую ХПН и при СКФ <5 мл/мин – терминальную ХПН. Выраженность ХПН, оцененная с использованием классификации Е.М. Тареева, может быть соотнесена с общепринятой в настоящее время системой стратификации фильтрационной функции почек на основании представлений о ХБП [6].
Для уточнения этиологии ХПН и оценки ее течения при последующем динамическом наблюдении обследование проводилось по специальному протоколу, включившему лабораторные и инструментальные методы обследования. Протокол обследования и динамического наблюдения за больными ХПН представлен ниже.
Лабораторные методы обследования включали:
• клинический анализ крови;
• биохимические исследования крови (креатинин, мочевина, мочевая кислота, калий, натрий, кальций, фосфор, сывороточное железо, липиды) – кратность повторных исследований от 2 до 6 раз в год;
• общий анализ мочи (3–6 раз в год);
• определение суточной мочевой экскреции белка (2–3 раза в год);
• анализ мочи по Нечипоренко (3–6 раз в год);
• посев мочи (при наличии соответствующих показаний);
• проба Реберга (1–3 раза в год);
• расчет СКФ по формуле Cockroft–Gault (2–4 раза в год);
• определение суточной экскреции мочевой кислоты (2–3 раза в год);
• исследование сывороточного уровня паратгормона (при наличии показаний).
Инструментальные методы обследования, применявшиеся у обследованных пациентов:
• ультразвуковое исследование почек (1–2 раза в год);
• ультразвуковая ангиография почек (1 раз в год);
• радиоизотопные методы исследования почек (сцинтиграфия, ангиография) – выполнялись по показаниям;
• обзорная урография (по показаниям);
• компьютерная или магнитно-резонансная томография (по показаниям);
• денситометрия скелета (1 раз в год).
Статистическая обработка результатов осуществлена с помощью общепринятых статистических методов. Достоверными считались различия при р < 0,05.
Результаты и обсуждение
Больные, величины СКФ которых находились в пределах от 10 до 50 мл/мин (I–II cтадии ХПН по классификации Е.М. Тареева), преобладали в обследованной популяции. Из них 119 (75,6 %) страдали ЭАГ (табл. 1). Среди представителей этой группы 38,8 % страдали хроническим пиелонефритом; число этих пациентов оказалось в 2 раза большим в подгруппе, имевшей ЭАГ, для которой более характерной также была мочекаменная болезнь (МКБ). У пациентов, имевших ЭАГ, чаще наблюдались диабетическая и уратная нефропатии, а также ишемическая болезнь почек (атеросклеротический стеноз почечных артерий) и нарушения уродинамики. Тем не менее различие в частоте обнаружения указанных хронических заболеваний почек между группами больных ХПН, имевших и не имевших ЭАГ, не было статистически достоверным. У 90 % пациентов с СКФ от 10 до 50 мл/мин констатировано наличие 2 и более заболеваний почек, которые могли бы обусловить развитие ХПН.
У 17,8 % больных с СКФ, составившей от 10 до 50 мл/мин, наблюдались осложненные формы ишемической болезни сердца (острый коронарный синдром или острый инфаркт миокарда с зубцом Q). Среди представителей этой группы 10,8 % демонстрировали фибрилляцию предсердий. Осложненные формы ишемической болезни сердца наблюдались только у пациентов, страдавших ЭАГ, у них также достоверно чаще встречалась фибрилляция предсердий.
Из 175 наблюдавшихся больных 18 (10,3 %) имели величины СКФ, составившие менее 10 мл/мин (табл. 2). У половины из них ЭАГ в анамнезе не было.
У больных с более выраженным ухудшением функции почек, соответствующим ХПН III–IV стадий по классификации Е.М. Тареева, чаще встречались диабетическая и уратная нефропатии, а также ишемическая болезнь почек и нарушения уродинамики. Доля пациентов, у которых был диагностирован хронический пиелонефрит, оказалась меньшей по сравнению с группой, имевшей ХПН I–II cтадий по классификации Е.М. Тареева.
Как видно из табл. 2, в подгруппе больных ХПН III–IV стадий по классификации Е.М. Тареева, имевших ЭАГ, достоверно чаще по сравнению с подгруппой, не страдавшей ЭАГ, наблюдались диабетическая, уратная нефропатии, а также ишемическая болезнь почек и нарушения уродинамики. Кроме того, наличие ЭАГ было сопряжено с достоверным увеличением числа случаев осложненной ишемической болезни сердца и фибрилляции предсердий.
Отягощенный онкологический анамнез констатирован у 39 (22,3 %) обследованных пациентов. У 10 (5,7 %) больных был диагностирован рак почки, у 3 (1,7 %) – рак мочевого пузыря, у 7 (4,0 %) – рак предстательной железы. Различий по распространенности опухолей в анализируемых группах не отмечено. Все опухоли были своевременно выявлены на ранних стадиях и не оказали заметного влияния на общую и почечную выживаемость.
В настоящем исследовании предпринята попытка оценки влияния ЭАГ на развитие и течение ХПН у пациентов, длительно наблюдавшихся в многопрофильном амбулаторном лечебном учреждении, в котором сохраняется диспансерный метод обследования пациентов, направленный на выявление начальных стадий заболеваний и их активное лечение. Этот метод в ФГУ “Поликлиника № 1” УД Президента РФ в полной мере используется при длительном ведении больных ЭАГ, что подразумевает подробное повторное обследование их, направленное на выявление признаков поражения органов-мишеней, в т. ч. почек, своевременное начало антигипертензивной терапии и постоянный контроль ее эффективности.
У всех включенных в исследование пациентов ХПН была диагностирована на основании общепринятых критериев, используемых в соответствующих нормативных документах и подразумевающих разделение ее на стадии, исходя из величины СКФ. На оценке величины СКФ основана в т. ч. и примененная классификация ХПН, предложенная Е.М. Тареевым. Изменившиеся в последние десятилетия подходы к выявлению хронических почечных поражений, включая внедрение представления о ХБП, не привели, тем не менее, к пересмотру значения величины СКФ как ключевого показателя, отражающего наличие и степень выраженности почечной недостаточности. В данном исследовании все пациенты страдали ХБП III–V стадий. Следовательно, ориентация только на регламентационные формальные признаки ХПН снижает вероятность выявления ранних стадий поражения почек, и в связи с этим наряду с общепринятыми классификациями ХПН в практику ведения амбулаторных больных, в т. ч. Страдающих ЭАГ, можно считать обоснованным введение понятия о ХБП. Следует подчеркнуть, что уже на II (СКФ > 60 мл/мин), тем более III (СКФ = 30–59 мл/мин) стадиях ХБП пациенты нуждаются в применении определенных лечебных и профилактических стратегиях, позволяющих замедлить темп ухудшения почечной функции и одновременно уменьшающих присущий этим больным очень высокий риск сердечно-сосудистых осложнений [3, 6]. Среди этих стратегий антигипертензивная терапия, в т. ч. включающая ингибиторы АПФ и блокаторы рецепторов ангиотензина II, имеет особое значение.
Ориентируясь на полученные нами данные, ЭАГ отмечена более чем у 2/3 больных ХПН, длительно наблюдающихся в многопрофильном медицинском учреждении. Ее наличие удается констатировать при большинстве обусловливающих ХПН хронических заболеваний почек, тем более что они нередко сочетаются между собой в рамках хорошо известного феномена почечной мультиморбидности [7]. Многие варианты хронических нефропатий, например диабетическая и уратная, а также атеросклеротический стеноз почечных артерий (ишемическая болезнь почек) чаще наблюдались в группе пациентов, страдавших ЭАГ; данная взаимосвязь достигла статистически достоверного уровня в группе с СКФ < 10 мл/мин, соответствующей III–IV cтадиям ХПН по классификации Е.М. Тареева и ХБП V стадии. Очевидно, что наличие данных заболеваний само по себе обусловливает определенные изменения в антигипертензивной терапии: так, диабетическая нефропатия требует назначения ингибиторов АПФ или блокаторов рецепторов ангиотензина II в больших дозах; эти препараты, напротив, приходится отменять при ишемической болезни почек, а уратная нефропатия нередко лимитирует применение диуретиков, в т. ч. тиазидовых и тиазидоподобных [8]. Относительно малоспецифичные проявления данных хронических заболеваний почек нередко интерпретируют не вполне адекватно и этим пациентам, как правило, стереотипно диагностируют гипертоническое поражение почек и/или хронический пиелонефрит. По-видимому, значительная частота хронического пиелонефрита, отмеченная нами у больных ХПН I–II стадий с ЭАГ, может быть, по крайней мере частично, объяснена некоторой гипердиагностикой данного заболевания.
У больных с СКФ < 50 мл/мин, в т. ч. с величинами этого показателя, соответствующими терминальной почечной недостаточности, ЭАГ, несмотря на наличие более специфичных сердечно-сосудистых факторов риска, условно связываемых с уремией (гипергомоцистеинемия, рост плазменной концентрации асимметричного диметиларгинина, нарушения фосфорно-кальциевого обмена, анемия) [9], сохраняет влияние на риск сердечно-сосудистых осложнений. Опираясь на полученные нами данные больных как с СКФ от 10 до 50 мл/мин, так и с СКФ < 10 мл/мин, выяснили: наличие ЭАГ сопряжено с достоверным увеличением частоты осложненных форм ИБС и фибрилляции предсердий. В связи с этим антигипертензивная терапия, направленная на снижение риска сердечно-сосудистых осложнений и способствующая торможению необратимого ухудшения почечной функции, имеет у этих пациентов приоритетное значение с точки зрения возможностей улучшения долгосрочного прогноза. Определение оптимальной схемы и мониторинг эффективности антигипертензивной терапии у пациентов с ХБП, как и в целом длительное наблюдение за ними, во многом являются задачей многопрофильных амбулаторных медицинских учреждений.
