Введение

В настоящее время, несмотря на достижения современной медицины, по данным многоцентровых эпидемиологических исследований (NHANES и др.), распространенность болез­ней почек остается высокой: от 10 до 20 %, а ежегодный прирост числа больных, нуждающихся в заместительной почечной терапии (ЗПТ), составляет 250 человек на 1 млн жителей.

Вследствие длительного гемодиализа (ГД) развиваются нарушения функции сердца и гемодинамики, приводящие к сердечной недостаточности. Сердечно-сосудистые осложнения при хронической почечной недостаточности (ХПН), в т. ч. у больных, находящихся на ЗПТ, многообразны, выявляются с высокой частотой и оказывают существенное влияние на прогноз [1—3]. В 1974 г. впервые было показано, что более 50 % летальных исходов у больных, находившихся на ГД, вызваны сердечно-сосудистыми осложнениями [4]. Данные более позд­них исследований подтвердили, что 40—50 % летальных исходов у этих пациентов связаны именно с поражением сердечно­сосудистой системы, а в каждом пятом случае причиной смерти является инфаркт миокарда [5]. Риск сердечно-сосудистой смерти у больных, находившихся на ГД, в десятки раз выше, чем в общей популяции [6]. Это связано с большей агрессивностью профиля сердечно-сосудистых факторов риска у пациентов на ЗПТ, связанных с дислипопротеинемией,занемией, а также специфической группой сердечно-сосудистых факторов риска — т. н. уремических, среди которых определенную роль играет и сама процедура ГД. Изменения гемодинамики, наблюдающиеся во время сеанса ГД, играют существенную роль в патогенезе сердечно-сосудистых осложнений у данной категории больных [7, 8]. В связи с этим закономерности формирования сердеч­но-сосудистых осложнений у больных хронической болезнью почек (ХБП), в т. ч. находящихся на ГД, в настоящее время являются предметом интенсивного изучения.

Эхокардиография рассматривается как основной визуали­зирующий метод, позволяющий оценивать состояние сердца. Ультразвуковое исследование способствует выявлению не только структурных, но и функциональных изменений его, а также описанию их в динамике. Хорошо известно, что интерпретация показателей, характеризующих функцию сердца, у больных на ГД бывает затруднена, что во многом связано с зависимостью от уровня пред- и постнагрузки параметров, характеризующих систолу и диастолу [9—15]. Следовательно, необходим поиск возможностей “объемнезависимой” оценки функции сердца. Эхокардиографические показатели, описы­вающие гемодинамику, которые получаются у пациентов, находящихся на ГД, являются производными от собственных свойств миокарда, свойств сосудистой системы и воздействия “эффективного” объема крови. Во время ГД быстро выво­дящийся объем жидкости меняет эти условия независимо от функции левого желудочка (ЛЖ) [9]. Артериальная гипотен­зия, развивающаяся на фоне снижения ударного выброса во время ГД, является одним из основных и часто встречающихся осложнений (25—30 %). Патогенез артериальной гипотензии, ассоциированной с процедурами ГД, до конца не изучен. Хорошо известные компенсаторные механизмы, например тахикардия и артериальная вазоконстрикция, требуют соответствующего венозного возврата, в то время как процесс ультрафильтрации обусловливает потребление определен­ного объема жидкости из большого круга кровообращения. Адекватная поддержка наполнения сердца при уменьшении венозного давления зависит от диастолической функции ЛЖ. Гипертрофия ЛЖ, фиброз миокарда, который больше выражен у больных терминальной почечной недостаточно­стью (ТПН), чем у пациентов с аналогичным индексом массы миокарда без заболевания почек, а также гиперволемия перед началом сеанса ГД приводят к увеличению преднагрузки, что сильно искажает показатели диастолической функции ЛЖ [12]. Влияние изменений преднагрузки имеет не только решающее значение в оценке показателей диастолы, но и должно учитываться при оценке систолической функции. В частности, систолическая скорость движения фиброзного кольца митрального клапана (ФК МК) в режиме тканевого допплера в значительной степени зависит от изменения преднагрузки объемом и не всегда может быть использована для оценки сократительной функции (СФ) ЛЖ (особенно в критических ситуациях, например ГД, проводимый в реанимации) [13]. Таким образом, показатели допплерографии следует использовать с осторожностью при оценке функции сердца, в первую очередь диастолы, как наиболее зависимой от преднагрузки.

Постоянные сеансы ГД могут приводить к нарушениям сегментарной сократимости в отсутствие ишемической болезни сердца. Выявленные изменения коррелируют с уменьшением коронарного кровотока в определенном бас­сейне [14]. Факторы, приводящие к нарушениям локальной сократимости, включают снижение коронарного резерва, нарушение микроциркуляции, неэффективность регуляции сосудистого тонуса в ответ на ультрафильтрацию.

Коронарная микрососудистая дисфункция приводит к нарушению перфузии миокарда при каждом сеансе ГД. Этот процесс играет важную роль в снижении СФ ЛЖ и развитии сердечной недостаточности. При эхокардиографии это может отражаться в виде нарушений локальной и глобальной сократимости, снижении фракции изгнания (ФИ) и фракции укорочения (ФУ), снижении систоличес­ких скоростей движения миокарда, оцененных в режиме тканевого допплера. Показано, что во время ГД в 33 % выявляются бессимптомные эпизоды ишемии миокарда [16]. Важную роль в этом могут играть также некоронарогенные факторы: повышение частоты сердечных сокраще­ний (ЧСС), уменьшение времени наполнения коронарных артерий (гипотензия и гиповолемия), о чем свидетельствует отсутствие значимого (> 50 %) стеноза коронарных артерий у 25—50% пациентов с проявлениями ишемии, находящихся на ГД [17].

Целью настоящего исследования стало изучение влияния процедуры ГД на функциональное состояние сердца. С целью достижения поставленной цели исследования решались сле­дующие задачи — сравнительная оценка основных эхокарди­ографических показателей, характеризующих гемодинамику, у пациентов на ЗПТ до и после сеанса ГД, анализ изменений функции ЛЖ до и после процедуры ГД у той же группы боль­ных с использованием современных методов ультразвуковой диагностики.

Материал и методы

Обследованы 23 пациента с ТПН в возрасте от 28 до 50 лет, в т. ч. 15 мужчин и 8 женщин, не имевших в анамнезе сердеч­но-сосудистых заболеваний. Причинами развития ТПН были хронический гломерулонефрит (20 больных) и поликистоз почек (3 больных). Период нахождения на ЗПТ составил от 2 месяцев до 14 лет.

Всем пациентам было проведено 46 парных трансторакаль­ных эхокардиографических исследований, выполненных до и после (в пределах от одного до двух часов) сеанса ГД. Выбор времени исследования после процедуры определялся предпо­ложением о достижении состояния нормоволемии в течение второго часа после сеанса ГД.

Эхокардиография выполнялась на ультразвуковом диагно­стическом аппарате Acuson Seguoia-512 (Siemens, Германия) с использованием фазированного датчика с частотой 2—4 МГц. Использовался расширенный протокол трансторакальной эхокардиографии, включивший помимо параметров стандартного исследования следующие показатели:

• Dp/dt _max — максимальная скорость повышения дав­ления в ЛЖ по потоку митральной регургитации, в мм рт. ст./с;
• MPI — myocardial performance index (или Tei-индекс), индекс миокардиального стресса, миокардиальный индекс общей дисфункции сердца. Рассчитывается как отношение суммы периодов изоволюмического сокращения и расслабления к периоду изгнания;
• IVRT — время изоволюмического расслабления ЛЖ, м/с;
• Е_мк/А_мк — отношение максимальной скорости трансмитраль­ного потока в раннюю диастолу к максимальной скорости трансмитрального потока в период систолы предсердий;
• Е_тк/А_тк— отношение максимальной скорости транстрикуспидального потока в раннюю диастолу к максимальной скорости транстрикуспидального потока в период систолы предсердий;
• максимальные скорости движения медиального и латераль­ного отделов фиброзных колец митрального и трикуспидального клапанов в раннюю диастолу и в период систолы предсердий, а также отношение скоростей в раннюю диастолу к скоростям в период систолы предсердий.

Кроме показателей, представленных в таблице, анализи­ровались изменения выраженности клапанной регургитации, максимальной скорости повышения давления в правом желу­дочке по потоку трикуспидальной регургитации (dp/dt_maxТР). Изучались показатели внутри- и межжелудочковой задержки.

Таблица. Основные эхокардиографические показатели до и после сеанса гемодиализа (n = 23).

Возраст пациентов до 50 лет позволил исключить изменения допплеровских спектров потоков через митральный и трикуспидальный клапаны, обусловленные старением.

Результаты и обсуждение

Динамика основных эхокардиографических показателей до и после сеанса ГД представлена в таблице.

После сеанса ГД изменялись условия работы сердца, что подтверждалось тенденцией к уменьшению размеров и объ­емов ЛЖ, а также достоверным уменьшением площади левого предсердия. Причиной наблюдаемого феномена является снижение преднагрузки в результате быстрого удаления 2—3 литров жидкости. Несмотря на заметное уменьшение площади струи и длительности митральной регургитации (МР) после ГД, связанное с уменьшением объема крови и размера левого предсердия, отношение площади струи МР к площади левого предсердия практически не менялось (до ГД 0,12 ± 0,07 и после ГД 0,11 ± 0,08). Снижение уровня преднагрузки после сеанса ГД также явилось причиной уменьшения ударного объема (УО) левого желудочка. Увеличение ЧСС после сеанса ГД, вероятно, носило компенсаторный характер в ответ на сни­жение ударного объема и обеспечило поддержание минутного объема кровотока (МОК) на оптимальном уровне. Тем не менее такие гемодинамические эффекты ГД, как повышение ЧСС и артериальная гипотензия, могут способствовать в последующем развитию ишемии миокарда.

С целью оценки динамики систолической функции сердца анализировались различные эхокардиографические пока­затели до и после ГД. Тем не менее ни фракция изгнания ЛЖ, ни максимальные скорости повышения давления в желудочках (dp/dt_max), ни систолические скорости движения различных отделов фиброзных колец атриовентрикулярных клапанов достоверно не изменились. В то же время нами была отмечена тенденция к увеличению максимальной ско­рости движения латерального отдела ФК МК (показатель, отражающий глобальную СФ ЛЖ, увеличился с 14 до 17 см/с [p = 0,16])

В связи с тем что показатели диастолической функции явля­ются в большей степени объем-зависимыми, чем показатели систолической функции ЛЖ, их интерпретация производи­лась с осторожностью. Тесная связь показателей диастолы с уровнем преднагрузки затрудняет оценку диастолической функции у пациентов, находящихся на ГД. Уменьшение преднагрузки после диализа вызвало тенденцию к снижению максимальных скоростей в раннюю диастолу, повышению максимальных скоростей в период систолы предсердий, а также статистическое достоверное снижение соотношения этих скоростей (коэффициент Е/А) трансмитрального и транстрикуспидального потоков.

Эти данные соответствуют результатам других исследований, показывающих, что наличие гиперволемии перед диализом способствует увеличению скорости раннего наполнения (Е), что приводит к изменению формы потока по типу Е > A и недооценки степени диастолической дисфункции, имеющейся до сеанса ГД (рис. 1).

Рисунок 1. Трансторакальное эхокардиографическое исследование, выполненное перед процедурой ГД. Верхушечная 4-камерная позиция. В режиме импульсно-волнового допплера зарегистрирован спектр трансмитрального потока. Максимальная скорость пика Е выше максимальной скорости пика А.

В свою очередь после про­ведения сеанса ГД быстрое снижение преднагрузки имити­рует появление нарушения диастолической функции (Е < A) (рис. 2).

Рисунок 2.Трансторакальное эхокардиографическое исследование, выполненное после процедуры ГД. Верхушечная 4-камерная позиция. В режиме импульсно-волнового допплера зарегистрирован спектр трансмитрального потока. Максимальная скорость пика Е снижается и становится меньше максимальной скорости пика А. Также отмечается увеличение времени замедления потока в период раннего наполнения левого желудочка (пик Е).

Нами не было выявлено влияния процедуры ГД на показа­тели движения фиброзных колец атриовентрикулярных кла­панов в режиме тканевого допплера в фазу ранней диастолы. Тем не менее в период предсердной систолы максимальная скорость движения медиального отдела фиброзного кольца митрального клапана (скорость a^,_мкм) возрастала (р = 0,03). Подобные изменения могут быть обусловлены ухудшением диастолической функции ЛЖ. Однако нельзя исключать, что на данный показатель также оказывает влияние выра­женность преднагрузки. Таким образом, полученные нами результаты подтверждают вывод большинства исследовате­лей об ограниченных возможностях эхокардиографии для оценки диастолической функции ЛЖ у пациентов, находя­щихся на ГД.

Сеанс ГД вызывал ухудшение показателя общей (систоли­ческой и диастолической) миокардиальной дисфункции — MPI (индекса Tei). На первый взгляд это было вызвано укорочением периода изгнания ЛЖ. Отсутствие достовер­ных изменений времени изоволюмического расслабления и времени изоволюмического сокращения ЛЖ на фоне укорочения длительности сердечного цикла, а также увели­чение нормированного по длительности сердечного цикла времени изоволюмического расслабления свидетельствуют о возможном влиянии периодов изоволюмического сокращения и изоволюмического расслабления на изменение индекса Tei после сеанса ГД. Следует, тем не менее, подчеркнуть, что индекс Tei не позволяет определить ведущий механизм дисфункции миокарда: снижение сократимости, неполную релаксацию, изменения пред- и постнагрузки. Повышение индекса Tei может быть обусловлено как ухудшением глобаль­ной функции сердца, так и влиянием других факторов. Это связано с тем, что продолжительность временных интервалов фазовой структуры сердечного цикла зависят не только от сократимости или расслабления левого желудочка, но и от уровня артериального давления, а также характера наполне­ния левого желудочка [18]. Разнонаправленные изменения индекса Tei и систолической скорости движения латеральной части ФК МК, выявленные в нашем исследовании, не поз­воляют сделать однозначный вывод об ухудшении СФ ЛЖ. Наши результаты скорее свидетельствуют о влиянии уровня преднагрузки на величину индекса Tei.

После проведения ГД нами не было зарегистрировано при­знаков внутри- и межжелудочковой диссинхронии — одного из возможных компонентов патогенеза сердечной недоста­точности. Отсутствовали достоверные изменения времени межжелудочковой механической задержки и длительности задержки между сокращением межжелудочковой перегородки и задне-боковой стенкой левого желудочка. При нормировании длительности задержки между сокращением межжелудочковой перегородки и задне-боковой стенки левого желудочка по длительности сердечного цикла была выявлена тенденция к увеличению внутрижелудочковой задержки (р = 0,28).

В нашем исследовании у одного пациента в возрасте 48 лет, не имевшего исходных нарушений сократимости, после процедуры ГД на фоне тахикардии появилась преходящая дискинезия задней стенки ЛЖ, не сопровождавшаяся какой-либо динамикой на ЭКГ и клиническими проявлениями стенокардии. Мы полагаем, что эти нарушения локальной сократимости имели коронарогенный генез. Это предпо­ложение базируется на преходящем характере нарушений локальной сократимости и концепции ишемического каскада, предполагающей, что нарушения кинетики стенок обычно предшествуют клиническим и электрокардиографическим проявлениям ишемии миокарда.

Таким образом, результаты настоящего исследования свидетельствуют о том, что для объективной оценки влияния сеанса ГД на внутрисердечную гемодинамику и систоло-диастолическую функцию сердца необходимо измерить размеры и объемы полостей сердца до и после ГД, а также проанализировать динамику показателей глобальной и локальной сократимости с использованием всех доступных эхокардиог­рафических методов (тканевая допплерография, определение Tei-индекса, dp/dt_max, визуальная оценка сократимости стенок и другие аналогичные параметры). Процедура ГД в резуль­тате быстрого удаления жидкости приводит к снижению преднагрузки и уменьшению полостей левого предсердия и ЛЖ. Уменьшение УО не приводит к выраженному снижению МОК благодаря увеличению ЧСС. Ухудшение показателя общей миокардиальной дисфункции (индекса Tei), по нашим данным, в большей степени связано с изменением преднагрузки, хотя нельзя исключить и другие механизмы, влияющие на показатель миокардиального стресса. Следовательно, эхокардиография у пациентов, находящихся на ГД, долж­на проводиться в условиях максимально приближенных к нормоволемии и “сухому весу”, чтобы избежать влияния увеличения преднагрузки (оптимально через 1—2 часа после сеанса ГД, по данным некоторых авторов). Особенно это касается оценки диастолической функции, показатели которой в наибольшей степени зависят от изменений преднагрузки. Эхокардиографию в динамике у диализных пациентов с целью повышения валидности результатов следует проводить в сопоставимые временные периоды.