Prevalence of chronic kidney disease in patients of clinic of internal diseases


Yu.A. Pigareva, S.V. Avdoshina, T.B. Dmitrova, M.A. Efremovtseva, Zh.G. Tigay

Propaedeutics of Internal Diseases Department at Federal State Budgetary Educational Institution if High Professional Education Peoples’ Friendship University of Russia, Moscow
Purpose. Examine the state of renal function and the prevalence of chronic kidney disease (CKD) in patients therapeutic hospital.Material and methods. A retrospective analysis of case histories of 565 patients (mean age - 64.5 years, were women - 60.4%) admitted to the medical ward for five months in 2010 to identify CKD (K / DOQI, 2002). Renal function was studied by determining GFR (according to the formula MDRD), assessment of proteinuria, microalbuminuria, data, imaging studies (ultrasound of the kidneys). Among them, with hypertension (n = 403) - 71.3%, with ischemic heart disease (n = 250) - 44.2%, and with CHF (n = 333) - 58.9%. Less commonly identified primary renal pathology (n = 97, 17.2%), type 2 diabetes (T2D, n = 92, 16.3%), stroke (n = 55, 9.7%).Results. The frequency of CKD among hospitalized medical patients the hospital was 47,8% (n = 270). The majority of patients had 2nd (n = 105, 18.6%) and third (n = 82, 14.5%) step. Less frequent 3b-(n = 38, 6.7%), 1-I (n = 36, 6.4%) and 4th (n = 8, 1.4%) stage 1 patient revealed 5 - Stage of CKD. A quarter (n = 143, 25.3%) of the patients decreased GFR ≤ 90 ≥ 60 ml / min with no signs of kidney disease. Group with CKD were older patients, women were significantly more common (p <0.001). In patients with CKD, usually attended by cardiovascular disease (hypertension, PICS, CHF) and type 2 diabetes (p <0.001). Most often identified hypertension (n = 242, 89.6%), heart failure (n = 218, 80.7%), ischemic heart disease. PICS (n = 55, 20.4%), ischemic heart disease, angina(N = 100, 37%) and CD2 (n = 50, 20.4%). The number of patients with cardiovascular disease increased as the deterioration of renal function. CKD was detected at different rates depending on the comorbidity. In patients with hypertension and type 2 diabetes - in 60,0 (n = 242) and 59,8% (n = 55) of cases, respectively. Most often, chronic renal dysfunction encountered in CHF (n = 217, 65.2%), its frequency was proportional to the severity of heart failure.Conclusion. In a therapeutic hospital CKD found almost half of the patients, its incidence increases with age, is associated with the presence of cardiovascular disease and diabetes.

Введение

Эпидемия хронических неинфекционных заболеваний, начало которой пришлось на вторую половину XX в., в насто­ящее время приобрела глобальный характер. Сахарный диабет (СД), хронические болезни сердца, легких, почек, а также их различные сочетания отмечаются у каждого второго жителя планеты и приводят к тяжелым осложнениям.

Хроническая болезнь почек (ХБП), надзологическое поня­тие, появившееся 10 лет назад [1], занимает среди хронических неинфекционных болезней особое место. Сочетаясь с други­ми, чаще всего сердечно-сосудистыми, заболеваниями, она утяжеляет их течение и ухудшает прогноз, при этом уровень дисфункции почек зачастую оказывает на исход заболевания большее влияние, чем такие важные для сердечно-сосудистой патологии показатели, как фракция выброса и функциональ­ный класс сердечной недостаточности [2, 3].

Даже умеренное снижение функции почек ассоциируется с увеличением общей и сердечно-сосудистой смертности, осо­бенно среди больных с уже имеющейся сердечно-сосудистой патологией, а сердечно-сосудистые заболевания являются причиной смерти более 50 % больных с терминальной почечной недостаточностью (ТПН) [4—13].

Неуклонно растет число пациентов, нуждающихся в проведении высокозатратной заместительной почечной терапии (ЗПТ).Так, в США на лечение больных ТПН в 2005 г. было израсходовано 6,4 % бюджета Medicare, и ежегодно эти расходы увеличиваются на 7,7 % . В странах ЕС на обеспечение только диализа ежегодно расходуется 2 % бюджета здравоохранения. В России обеспечен­ность населения ЗПТ при сопоставимых затратах в 2,5—7,0 раз ниже, чем в странах Евросоюза, и в 12 раз ниже, чем в США [14].

С учетом продолжающегося роста распространенности в мире сердечно-сосудистых заболеваний и СД 2 типа (СД2) в ближайшие годы следует ожидать увеличения потребности в ЗПТ, что окажется непосильным экономическим бременем для бюджетов здравоохранения даже индустриально развитых стран.

Медицинская и экономическая значимость проблемы, которую представляет собой увеличение популяции больных ХБП, диктует необходимость изучения распространенно­сти этой патологии, раннего ее распознавания и проведения комплекса мероприятий первичной и/или вторичной профилактики, нефропротективные меры, включая диетические.

Эпидемиологические исследования последних лет показали: высокая распространенность ХБП в общей популяции сравни­ма с таковой сердечно-сосудистых заболеваний, СД и ХОБЛ. Так, среди взрослого населения США, Западной Европы, Австралии, Китая и Японии она составляет от 11,0 до 21,3 % и возрастает до 23,4-35,8 % [15-17], а по данным некоторых авторов, и до 50 % [18] в старших возрастных группах. По данным A.J. Collins и соавт., в отсутствие кардиоваскулярной патологии и СД встречаемость ХБП составляет 6,8 %, при нали­чии артериальной гипертонии (АГ) она возрастает до 15,2 %, а при сочетании СД и АГ достигает 43,0 % [19].

Крупных исследований, позволяющих оценить распро­страненность ХБП в российской популяции, не проводилось. По данным исследований, в отдельных группах населения с повышенным риском поражения почек рост числа больных ХБП также отмечается с возрастом [20] и при наличии сер­дечно-сосудистой патологии [21].

Целью настоящего исследования было изучение состояния функции почек и распространенности ХБП среди пациентов терапевтического стационара.

Материал и методы

Работа выполнена на базе терапевтического отделения ГКБ № 64 г. Москвы. Проведен ретроспективный анализ историй болезни 565 пациентов, поступивших в терапевтическое отде­ление за 5 месяцев 2010 г. на предмет выявления ХБП.

ХБП диагностировали при наличии повреждения почек, опре­деленного как структурные или функциональные нарушения (по данным лабораторно-инструментальных методов исследо­вания) с наличием или без снижения скорости клубочковой фильтрации (СКФ) или снижение СКФ < 60 мл/мин/1,73 м2 в течение 3 месяцев и (K/DOQI, 2002) с разделением третьей стадии на 3а и 3б (K/DOQI, 2009) (табл. 1).

Таблица 1. Стадии хронической болезни почек.

СКФ оценивали по формуле MDRD = 170 х (креатинин сыв. (мкмоль/л) х 0,0113) 0999 х возраст (лет) 0176 х (мочевина сыв. (ммоль/л) х 2,8) 0,17 х альбумин (г/дл) х 0,762 (для женщин).

В качестве маркеров почечного повреждения использовались лабораторные результаты (протеинурия [ПУ] более 300 мг/сут, микроальбуминурия [МАУ] 30-300 мг/сут, изменения осадка мочи) и данные визуализирующих методов обследования (347 [61,4 %] пациентам проведено УЗИ брюшной полости и почек на аппарате Logiq400MD) с оценкой размеров, контуров, формы, структуры почек и мочевыводящих путей.

Средний возраст пациентов составил 64,5 ± 3,0 года, в исследованной группе преобладали женщины - 330 (60,4 %). По данным анамнеза, наиболее часто встречались АГ (n = 403; 71.3 %), ИБС (n = 250; 44,2 %) и ХСН (n = 333; 58,9 %). Реже выявлялись первичная почечная патология (n = 97;17,2 %), СД2 (n = 92; 16,3 %), ОНМК (n = 55; 9,7 %). В группе больных ИБС 16,3 % перенесли ИМ, 24,6 % имели стенокардию, для 20,9 % отмечена постоянная форма фибрилляции предсердий (ФП).

Статистический анализ проведен с помощью программы Statistica версии 6,0 для Windows. Данные приведены в виде M ± m, где M - среднее значение, m - стандартная ошибка среднего значения. Оценка достоверности различий между группами проведена с помощью непараметрического критерия Манна-Уитни, различия в одной группе в разных точках - по критерию Вилкоксона. Частоту встречаемости признака оценивали по методу χ2 . При p < 0,05 различия считали ста­тистически достоверными.

Результаты

Результаты проведенного анализа историй болезни показы­вают высокую встречаемость ХБП (47,8 %) среди стационарных больных терапевтического профиля, при этом чаще встречались 3-я (n = 120; 21,2 %) и 2-я (n = 105; 18,6 %) стадии, 3а-стадия была выявлена у 14,5 % (n = 82). Реже встречались 1-я (n = 36; 6,4 %) и 4-я (n = 81,4; %) стадии; у 1 (n = 1; 0,2 %) пациента выявлена 5-я стадия. Среди пациентов без ХБП примерно половина имела сниженную СКФ (рис. 1).

Рисунок 1. Распространенность ХБП среди всех скринированных пациентов.

Пациенты с и без ХБП различались по возрасту, полу, сопут­ствующим заболеваниям. В группу с ХБП вошли в основном пожилые пациенты, средний возраст которых составил 71 ± 4 год; самому молодому - 19, самому старшему - 96 лет, значи­тельно чаще встречались женщины. В группе без ХБП было больше мужчин; это более молодые пациенты, средний возраст которых составил 55,9 ± 5,0 лет.

Среди пациентов с ХБП значительно чаще встречались сердечно-сосудистая патология и СД2 (р < 0,001) (табл. 2).

Таблица 2. Клинико-демографическая характеристика скринированных пациентов в зависимости от наличия ХБП.

* р < 0,001, достоверность различий между группами.

Среди пациентов со 2-й и 3-й стадиями преобладали жен­щины, средний возраст был выше, чем у больных 1-й и 4-й стадиями.

Число пациентов с АГ и ХСН возрастало по мере увеличе­ния стадии ХБП. СД был выявлен примерно у каждого 5-го больного ХБП 2-4-й стадий.

Первичные заболевания почек имелись у пациентов со всеми стадиями, наиболее часто это были хронический пиелонефрит и МКБ, у 2 пациентов - хронический гломерулонефрит, в т. ч. и у 1 пациента с ХБП 5-й стадии, и у 1 пациента - гипоплазия почки.

Среднее САД и ДАД росло по мере увеличения стадии ХБП (1-4-я стадии), статистически значимые различия у пациентов с ХБП 1-й и 3-й стадий (р < 0,05). Были выявлены различия в липидном спек­тре, по мере увеличения стадии ХБП повышался средний уровень холестерина; достоверные отличия получены между 1-й и 2-й (р = 0,03) и 1-й и 3-й стадиями (р = 0,01). Уровень гемоглобина менее 120 г/л - только у пациентов с ХБП 4-й и 5-й стадий (табл. 3).

Таблица 3. Клинико-демографическая характеристика пациентов с ХБП.

Нами проведено исследование частоты встречаемости и структуры ХБП у пациентов с кардиоваскулярной патологией (АГ, ИБС, ХСН) и СД.

Среди поступивших пациентов АГ имелась у 71,3 % (n = 403). В основном это женщины - 66,7 % (n = 269), средний возраст которых составил 69,1 ± 4,0 года.

ХБП была диагностирована в 60 % случаев (тогда как в общей популяции менее чем у половины), чаще это были пациенты с 3-й стадией (из них 3а в 2 раза чаще 3b) и со 2-й. В то же время в группе больных без ХБП большую часть составили пациенты со сниженной СКФ (СКФ ≤90 ≥60 мл/мин) (рис. 2).

Рисунок 2. Распространенность ХБП среди пациентов с АГ.

СД имел место у 16,3 % (n = 92) пациентов, средний возраст которых составил 70,1 ± 4,0 года, преобладали женщины - 67,4 % (n = 62).

ХБП выявлена у 59,8 %, из них большинство имели 2-ю и 3-ю стадии. Пациентов с 3а-стадией вдвое больше, чем с 3б. Отмечено увеличение доли больных со сниженной СКФ без признаков поражения почек (рис. 3).

Рисунок 3. Распространенность ХБП среди пациентов с СД.

Проведено сравнение частоты выявления ХБП у пациентов с АГ и без СД. Большую часть составили пациенты с АГ и без СД. Исследуемые группы были сопоставимыми по полу и возрасту.

Несмотря на ожидаемый более высокий риск развития ХБП в группе с АГ и СД, достоверных различий между распростра­ненностью ХБП в двух группах не получено (р = 1,0) (рис. 4).

Рисунок 4. Распространенность ХБП среди пациентов с АГ с и без СД.

Чаще всего ХБП выявлялась среди пациентов с ХСН (в 65,2 % случаев), в основном в исходе АГ, ИБС. ПИКС и ИБС. ФП, в группе также преобладали больные 2-й и 3а-стадиями. Среди пациентов без ХБП большую часть составили пациенты со сниженной СКФ (рис. 5).

Рисунок 5.Распространенность ХБП среди пациентов с ХСН.

Обсуждение

В представленной работе нами была изучена частота встре­чаемости ХБП у пациентов, поступающих в терапевтический стационар. Были проанализированы истории болезни 565 госпитализированных больных, в основном это пожилые пациенты, средний возраст которых составил 64,5 ± 3 года, более половины страдали АГ и ХСН, у 16,4 % имелся СД.

ХБП была диагностирована в 47,8 % случаев, эти пациенты были значительно старше, чем в общей группе (средний воз­раст - 74 года), 73 % из них были женщины.

Начальные стадии ХБП выявлены у 25 % пациентов (1-я стадия - у 6,4 %, 2-я - у 18,6 %), 3-я стадия - у 21,2 %, 4-я - у 1,4 % и у 1 пациента была ХБП 5-й стадии. По нашим дан­ным, ХБП выявлялась реже, чем в работе Н.А. Томилиной, где распространенность ХБП среди амбулаторных больных старше 60 лет составила 57,9 %. Вероятней всего, это различие можно объяснить тем, что в наше исследование включены все поступившие пациенты, в т. ч. и моложе 60 лет. В то же время распределение больных ХБП по стадиям существенно не различалось [20].

Среди больных ХБП 89,6 % имели АГ, 20,4 % перенесли ИМ, у 80,7 % была ХСН, у 20,4 % - СД, 11,9 % перенесли ОНМК. Первичные заболевания почек выявлены у 34,8 % пациентов, в основном это хронический пиелонефрит и МКБ, у 2 пациентов - хронический гломерулонефрит и у 1 - гипоплазия почки.

По данным Московоского городского регистра, составленного на основании обращения пациентов к нефрологу, в нозологичес­кой структуре ХБП доминировали пиелонефрит и хронический гломерулонефрит, за ними следовали диабетическая нефропатия и гипертензивный нефросклероз [22], что, вероятно, обуслов­лено особенностями контингента нефрологических больных. Полученные нами данные подтверждают, что основными факторами риска ХБП являются АГ, ХСН, СД и возраст, а первичная почечная патология встречается значительно реже в популяции больных терапевтического стационара. Абсолютное большинство пациентов, скринированных нами в исследование, имели хотя бы одно заболевание сердечно-сосудистой системы.

У больных АГ, а это 71,3 % от всех скринированных нами больных, ХБП диагностирована в 60 % случаев, а сохранная функция почек (СКФ ≥90 мл/мин/1,73 м2) отмечена лишь у 15,2 % пациентов. Чаще встречались пациенты со 2-й (24 %) и 3-й (37,8 %) стадиями, при этом 3а-стадия встречалась в 2 раза чаще, чем 3b. В группе больных АГ без ХБП большую часть составляли пациенты со сниженной СКФ (СКФ ≤90 ≥60 мл/мин/1,73 м2).

Повышенное АД является основным фактором риска неинфекционных заболеваний; распространение АГ, так же как сахарного диабета и сердечно-сосудистых заболеваний, по прогнозам, резко возрастет в течение следующих несколь­ких десятилетий, особенно в развивающихся странах [23]. Существует тесная взаимосвязь между АГ и функциональным состоянием почек. Дефект функции почек, заключающийся в недостаточном выведении натрия и воды, считают важнейшим патогенетическим звеном повышения артериального давле­ния (АД). В свою очередь АГ способствует поражению почек вследствие вазоконстрикции, ишемии паренхимы и развития артериолосклероза. ХБП является недооцененной причиной устойчивой гипертонии [24, 25]. Распространенность АГ зна­чительно выше (50-60 %) у пациентов с ХБП, чем в общей по­пуляции, и достигает 90 % среди больных ХБП в возрасте старше 65 лет [26], а по данным USRDS(UnitedStatesRenalDataSystem), в США около 26 % больных АГ имеют признаки ХБП [26, 27].

Распространенность ХБП среди больных ХСН изучена недо­статочно, поскольку целевых крупномасштабных исследований в этой популяции не проводилось.

При мета-анализе 15 исследований, проведенных в послед­ние годы в разных странах, выявлен значительный разброс показателей распространенности ХСН, ассоциированной с ХБП. Наиболее низкая распространенность ХБП (9,3 %) отмечена K. Dimopoulos и соавт. [28] при обследовании 1102 больных в возрасте 36,0 ± 14,2 года, причиной ХСН у которых были врожденные пороки сердца. Значительно более высокую частоту встречаемости ХБП у больных ХСН (71,2 %), обуслов­ленную ИБС и АГ, выявили S. Hamaguchi и соавт. [29]; в этом исследовании пациенты были существенно старше и имели высокий функциональный класс ХСН.

В России, по данным А.М. Шутова, ХБП выявлена более чем у трети больных ХСН [30], а снижение СКФ менее 60 мл/мин/1,73 м2 было обнаружено В.Н. Сучковым и соавт. у 36,7 % больных ХСН, средний возраст которых составил 57,6 ± 10,6 года [21].

По нашим данным, ХСН встречалась у 333 (58,9 %) паци­ентов, в основном в исходе АГ и ИБС. ХБП была выявлена в 65,2 % случаев, преобладали больные со 2-й и 3а-стадиями (25,9 и 20,4 % соответственно). Среди пациентов без ХБП большую часть составили пациенты со сниженной СКФ без признаков почечного повреждения (23,4 %) и лишь 11,4 % имели сохранную функцию почек.

СД, распространенность которого в мире растет, занимает лидирующие позиции среди причин развития почечной пато­логии [31, 32]. Развитие ХБП у больных диабетом является главным определяющим фактором неблагоприятного исхо­да. Более 5 % людей с впервые выявленным СД2 уже имеют признаки ХБП, а еще у 40 % почечная патология осложнит течение диабета за 10 лет после постановки диагноза [33-36]. В развитых странах Европы отмечается удвоение числа пациен­тов с ТПН в исходе СД за 9-летний период наблюдения [37], а в США 43,8 % диализных мест занимают пациенты с диабети­ческой нефропатией (ДН) [33]. В России, по данным регистра Российского диализного общества, в 2007 г. на долю больных СД приходится лишь на 9,5 % диализных мест, хотя реальная потребность в диализе, вероятно, такая же, как и в развитых странах.

Менее учтенной и исследованной группой остаются пациенты с СД с недиализной ДН, реальная распространенность которой в России в среднем составляет 43 % (20-50 %), что в 2-4 раза превышает данные регистров больных СД [38].

Нами были исследованы 92 пациента с СД, которые составили 16,3 % от всех участников исследования. ХБП была выявлена у 59,8 % больных, большую часть из них составили пациенты со 2-й и 3-й стадиями этой патологии (23,9 и 31,5 % соответ­ственно), средний возраст в группе соответствовал 70,1 года [45-91], преобладали женщины (67,4 %). Среди пациентов с СД без ХБП преобладали больные со сниженной СКФ без призна­ков поражения почек и только у 14,1 % СКФ была выше 90 мл/ мин/1,73м2 и отсутствовали признаки почечного повреждения.

При сравнении пациентов с АГ без СД с пациентами с АГ и СД достоверных различий по частоте встречаемости ХБП не было получено. Вероятнее всего, это связано с тем, что причиной госпитализации большинства больных АГ была дестабили­зация цифр АД, а терапия на амбулаторном этапе была либо неадекватной либо вообще не проводилась, в то время как по диабету пациенты находились в состоянии субкомпенсации (средний уровень глюкозы натощак составил 6,9 ммоль/л).

Заключение

Распространенность ХБП среди госпитализированных больных терапевтического профиля достигла 47,8 % (n = 270). У четверти всех пациентов отмечено снижение СКФ ≤90 ≥60 мл/мин без признаков поражения почек. Большинство случаев ХБП соответствует критериям 2-й и 3а-стадий. Пациенты с ХБП были более зрелого возраста, преобладали женщины, чаще присутствовала сердечно-сосудистая патология (АГ, ПИКС, ХСН) и СД2 (р < 0,001). Как правило, выявлялись АГ и ХСН. Число пациентов с кардиоваскулярной патологией возрастало по мере ухудшения функции почек. ХБП наиболее часто имела место у больных ХСН, АГ и СД2.


About the Autors


Pigareva Yu.A. – Ph.D. student at Propaedeutics of Internal Diseases Department at Federal State Budgetary Educational Institution if High Professional Education Peoples’ Friendship University of Russia, Moscow
E-mail: pigareva82@mail.ru;
Avdoshina S.V. – Ph.D. student at Propaedeutics of Internal Diseases Department at Federal State Budgetary Educational Institution if High Professional Education Peoples’ Friendship University of Russia, Moscow.
Dmitrova T.B. – Associate Professor at Propaedeutics of Internal Diseases Department at Federal State Budgetary Educational Institution if High Professional Education Peoples’ Friendship University of Russia, Moscow, Ph.D.
Efremovtseva M.A. – Associate Professor at Propaedeutics of Internal Diseases Department at Federal State Budgetary Educational Institution if High Professional Education Peoples’ Friendship University of Russia, Ph.D.;
Tigay Zh.G. – Associate Professor at Propaedeutics of Internal Diseases Department at Federal State Budgetary Educational Institution if High Professional Education Peoples’ Friendship University of Russia, Ph.D.


Similar Articles


Бионика Медиа