Введение

Эпидемия хронических неинфекционных заболеваний, начало которой пришлось на вторую половину XX в., в насто­ящее время приобрела глобальный характер. Сахарный диабет (СД), хронические болезни сердца, легких, почек, а также их различные сочетания отмечаются у каждого второго жителя планеты и приводят к тяжелым осложнениям.

Хроническая болезнь почек (ХБП), надзологическое поня­тие, появившееся 10 лет назад [1], занимает среди хронических неинфекционных болезней особое место. Сочетаясь с други­ми, чаще всего сердечно-сосудистыми, заболеваниями, она утяжеляет их течение и ухудшает прогноз, при этом уровень дисфункции почек зачастую оказывает на исход заболевания большее влияние, чем такие важные для сердечно-сосудистой патологии показатели, как фракция выброса и функциональ­ный класс сердечной недостаточности [2, 3].

Даже умеренное снижение функции почек ассоциируется с увеличением общей и сердечно-сосудистой смертности, осо­бенно среди больных с уже имеющейся сердечно-сосудистой патологией, а сердечно-сосудистые заболевания являются причиной смерти более 50 % больных с терминальной почечной недостаточностью (ТПН) [4—13].

Неуклонно растет число пациентов, нуждающихся в проведении высокозатратной заместительной почечной терапии (ЗПТ).Так, в США на лечение больных ТПН в 2005 г. было израсходовано 6,4 % бюджета Medicare, и ежегодно эти расходы увеличиваются на 7,7 % . В странах ЕС на обеспечение только диализа ежегодно расходуется 2 % бюджета здравоохранения. В России обеспечен­ность населения ЗПТ при сопоставимых затратах в 2,5—7,0 раз ниже, чем в странах Евросоюза, и в 12 раз ниже, чем в США [14].

С учетом продолжающегося роста распространенности в мире сердечно-сосудистых заболеваний и СД 2 типа (СД2) в ближайшие годы следует ожидать увеличения потребности в ЗПТ, что окажется непосильным экономическим бременем для бюджетов здравоохранения даже индустриально развитых стран.

Медицинская и экономическая значимость проблемы, которую представляет собой увеличение популяции больных ХБП, диктует необходимость изучения распространенно­сти этой патологии, раннего ее распознавания и проведения комплекса мероприятий первичной и/или вторичной профилактики, нефропротективные меры, включая диетические.

Эпидемиологические исследования последних лет показали: высокая распространенность ХБП в общей популяции сравни­ма с таковой сердечно-сосудистых заболеваний, СД и ХОБЛ. Так, среди взрослого населения США, Западной Европы, Австралии, Китая и Японии она составляет от 11,0 до 21,3 % и возрастает до 23,4-35,8 % [15-17], а по данным некоторых авторов, и до 50 % [18] в старших возрастных группах. По данным A.J. Collins и соавт., в отсутствие кардиоваскулярной патологии и СД встречаемость ХБП составляет 6,8 %, при нали­чии артериальной гипертонии (АГ) она возрастает до 15,2 %, а при сочетании СД и АГ достигает 43,0 % [19].

Крупных исследований, позволяющих оценить распро­страненность ХБП в российской популяции, не проводилось. По данным исследований, в отдельных группах населения с повышенным риском поражения почек рост числа больных ХБП также отмечается с возрастом [20] и при наличии сер­дечно-сосудистой патологии [21].

Целью настоящего исследования было изучение состояния функции почек и распространенности ХБП среди пациентов терапевтического стационара.

Материал и методы

Работа выполнена на базе терапевтического отделения ГКБ № 64 г. Москвы. Проведен ретроспективный анализ историй болезни 565 пациентов, поступивших в терапевтическое отде­ление за 5 месяцев 2010 г. на предмет выявления ХБП.

ХБП диагностировали при наличии повреждения почек, опре­деленного как структурные или функциональные нарушения (по данным лабораторно-инструментальных методов исследо­вания) с наличием или без снижения скорости клубочковой фильтрации (СКФ) или снижение СКФ < 60 мл/мин/1,73 м² в течение 3 месяцев и (K/DOQI, 2002) с разделением третьей стадии на 3а и 3б (K/DOQI, 2009) (табл. 1).

Таблица 1. Стадии хронической болезни почек.

СКФ оценивали по формуле MDRD = 170 х (креатинин сыв. (мкмоль/л) х 0,0113) 0999 х возраст (лет) 0176 х (мочевина сыв. (ммоль/л) х 2,8) 0,17 х альбумин (г/дл) х 0,762 (для женщин).

В качестве маркеров почечного повреждения использовались лабораторные результаты (протеинурия [ПУ] более 300 мг/сут, микроальбуминурия [МАУ] 30-300 мг/сут, изменения осадка мочи) и данные визуализирующих методов обследования (347 [61,4 %] пациентам проведено УЗИ брюшной полости и почек на аппарате Logiq400MD) с оценкой размеров, контуров, формы, структуры почек и мочевыводящих путей.

Средний возраст пациентов составил 64,5 ± 3,0 года, в исследованной группе преобладали женщины - 330 (60,4 %). По данным анамнеза, наиболее часто встречались АГ (n = 403; 71.3 %), ИБС (n = 250; 44,2 %) и ХСН (n = 333; 58,9 %). Реже выявлялись первичная почечная патология (n = 97;17,2 %), СД2 (n = 92; 16,3 %), ОНМК (n = 55; 9,7 %). В группе больных ИБС 16,3 % перенесли ИМ, 24,6 % имели стенокардию, для 20,9 % отмечена постоянная форма фибрилляции предсердий (ФП).

Статистический анализ проведен с помощью программы Statistica версии 6,0 для Windows. Данные приведены в виде M ± m, где M - среднее значение, m - стандартная ошибка среднего значения. Оценка достоверности различий между группами проведена с помощью непараметрического критерия Манна-Уитни, различия в одной группе в разных точках - по критерию Вилкоксона. Частоту встречаемости признака оценивали по методу χ² . При p < 0,05 различия считали ста­тистически достоверными.

Результаты

Результаты проведенного анализа историй болезни показы­вают высокую встречаемость ХБП (47,8 %) среди стационарных больных терапевтического профиля, при этом чаще встречались 3-я (n = 120; 21,2 %) и 2-я (n = 105; 18,6 %) стадии, 3а-стадия была выявлена у 14,5 % (n = 82). Реже встречались 1-я (n = 36; 6,4 %) и 4-я (n = 81,4; %) стадии; у 1 (n = 1; 0,2 %) пациента выявлена 5-я стадия. Среди пациентов без ХБП примерно половина имела сниженную СКФ (рис. 1).

Рисунок 1. Распространенность ХБП среди всех скринированных пациентов.

Пациенты с и без ХБП различались по возрасту, полу, сопут­ствующим заболеваниям. В группу с ХБП вошли в основном пожилые пациенты, средний возраст которых составил 71 ± 4 год; самому молодому - 19, самому старшему - 96 лет, значи­тельно чаще встречались женщины. В группе без ХБП было больше мужчин; это более молодые пациенты, средний возраст которых составил 55,9 ± 5,0 лет.

Среди пациентов с ХБП значительно чаще встречались сердечно-сосудистая патология и СД2 (р < 0,001) (табл. 2).

Таблица 2. Клинико-демографическая характеристика скринированных пациентов в зависимости от наличия ХБП.

* р < 0,001, достоверность различий между группами.

Среди пациентов со 2-й и 3-й стадиями преобладали жен­щины, средний возраст был выше, чем у больных 1-й и 4-й стадиями.

Первичные заболевания почек имелись у пациентов со всеми стадиями, наиболее часто это были хронический пиелонефрит и МКБ, у 2 пациентов - хронический гломерулонефрит, в т. ч. и у 1 пациента с ХБП 5-й стадии, и у 1 пациента - гипоплазия почки.

Среднее САД и ДАД росло по мере увеличения стадии ХБП (1-4-я стадии), статистически значимые различия у пациентов с ХБП 1-й и 3-й стадий (р < 0,05). Были выявлены различия в липидном спек­тре, по мере увеличения стадии ХБП повышался средний уровень холестерина; достоверные отличия получены между 1-й и 2-й (р = 0,03) и 1-й и 3-й стадиями (р = 0,01). Уровень гемоглобина менее 120 г/л - только у пациентов с ХБП 4-й и 5-й стадий (табл. 3).

Таблица 3. Клинико-демографическая характеристика пациентов с ХБП.

Нами проведено исследование частоты встречаемости и структуры ХБП у пациентов с кардиоваскулярной патологией (АГ, ИБС, ХСН) и СД.

Среди поступивших пациентов АГ имелась у 71,3 % (n = 403). В основном это женщины - 66,7 % (n = 269), средний возраст которых составил 69,1 ± 4,0 года.

ХБП была диагностирована в 60 % случаев (тогда как в общей популяции менее чем у половины), чаще это были пациенты с 3-й стадией (из них 3а в 2 раза чаще 3b) и со 2-й. В то же время в группе больных без ХБП большую часть составили пациенты со сниженной СКФ (СКФ ≤90 ≥60 мл/мин) (рис. 2).

Рисунок 2. Распространенность ХБП среди пациентов с АГ.

СД имел место у 16,3 % (n = 92) пациентов, средний возраст которых составил 70,1 ± 4,0 года, преобладали женщины - 67,4 % (n = 62).

ХБП выявлена у 59,8 %, из них большинство имели 2-ю и 3-ю стадии. Пациентов с 3а-стадией вдвое больше, чем с 3б. Отмечено увеличение доли больных со сниженной СКФ без признаков поражения почек (рис. 3).

Рисунок 3. Распространенность ХБП среди пациентов с СД.

Проведено сравнение частоты выявления ХБП у пациентов с АГ и без СД. Большую часть составили пациенты с АГ и без СД. Исследуемые группы были сопоставимыми по полу и возрасту.

Несмотря на ожидаемый более высокий риск развития ХБП в группе с АГ и СД, достоверных различий между распростра­ненностью ХБП в двух группах не получено (р = 1,0) (рис. 4).

Рисунок 4. Распространенность ХБП среди пациентов с АГ с и без СД.

Чаще всего ХБП выявлялась среди пациентов с ХСН (в 65,2 % случаев), в основном в исходе АГ, ИБС. ПИКС и ИБС. ФП, в группе также преобладали больные 2-й и 3а-стадиями. Среди пациентов без ХБП большую часть составили пациенты со сниженной СКФ (рис. 5).

Рисунок 5.Распространенность ХБП среди пациентов с ХСН.

Обсуждение

В представленной работе нами была изучена частота встре­чаемости ХБП у пациентов, поступающих в терапевтический стационар. Были проанализированы истории болезни 565 госпитализированных больных, в основном это пожилые пациенты, средний возраст которых составил 64,5 ± 3 года, более половины страдали АГ и ХСН, у 16,4 % имелся СД.

ХБП была диагностирована в 47,8 % случаев, эти пациенты были значительно старше, чем в общей группе (средний воз­раст - 74 года), 73 % из них были женщины.

Начальные стадии ХБП выявлены у 25 % пациентов (1-я стадия - у 6,4 %, 2-я - у 18,6 %), 3-я стадия - у 21,2 %, 4-я - у 1,4 % и у 1 пациента была ХБП 5-й стадии. По нашим дан­ным, ХБП выявлялась реже, чем в работе Н.А. Томилиной, где распространенность ХБП среди амбулаторных больных старше 60 лет составила 57,9 %. Вероятней всего, это различие можно объяснить тем, что в наше исследование включены все поступившие пациенты, в т. ч. и моложе 60 лет. В то же время распределение больных ХБП по стадиям существенно не различалось [20].

Среди больных ХБП 89,6 % имели АГ, 20,4 % перенесли ИМ, у 80,7 % была ХСН, у 20,4 % - СД, 11,9 % перенесли ОНМК. Первичные заболевания почек выявлены у 34,8 % пациентов, в основном это хронический пиелонефрит и МКБ, у 2 пациентов - хронический гломерулонефрит и у 1 - гипоплазия почки.

По данным Московоского городского регистра, составленного на основании обращения пациентов к нефрологу, в нозологичес­кой структуре ХБП доминировали пиелонефрит и хронический гломерулонефрит, за ними следовали диабетическая нефропатия и гипертензивный нефросклероз [22], что, вероятно, обуслов­лено особенностями контингента нефрологических больных. Полученные нами данные подтверждают, что основными факторами риска ХБП являются АГ, ХСН, СД и возраст, а первичная почечная патология встречается значительно реже в популяции больных терапевтического стационара. Абсолютное большинство пациентов, скринированных нами в исследование, имели хотя бы одно заболевание сердечно-сосудистой системы.

У больных АГ, а это 71,3 % от всех скринированных нами больных, ХБП диагностирована в 60 % случаев, а сохранная функция почек (СКФ ≥90 мл/мин/1,73 м²) отмечена лишь у 15,2 % пациентов. Чаще встречались пациенты со 2-й (24 %) и 3-й (37,8 %) стадиями, при этом 3а-стадия встречалась в 2 раза чаще, чем 3b. В группе больных АГ без ХБП большую часть составляли пациенты со сниженной СКФ (СКФ ≤90 ≥60 мл/мин/1,73 м²).

Повышенное АД является основным фактором риска неинфекционных заболеваний; распространение АГ, так же как сахарного диабета и сердечно-сосудистых заболеваний, по прогнозам, резко возрастет в течение следующих несколь­ких десятилетий, особенно в развивающихся странах [23]. Существует тесная взаимосвязь между АГ и функциональным состоянием почек. Дефект функции почек, заключающийся в недостаточном выведении натрия и воды, считают важнейшим патогенетическим звеном повышения артериального давле­ния (АД). В свою очередь АГ способствует поражению почек вследствие вазоконстрикции, ишемии паренхимы и развития артериолосклероза. ХБП является недооцененной причиной устойчивой гипертонии [24, 25]. Распространенность АГ зна­чительно выше (50-60 %) у пациентов с ХБП, чем в общей по­пуляции, и достигает 90 % среди больных ХБП в возрасте старше 65 лет [26], а по данным USRDS(UnitedStatesRenalDataSystem), в США около 26 % больных АГ имеют признаки ХБП [26, 27].

Распространенность ХБП среди больных ХСН изучена недо­статочно, поскольку целевых крупномасштабных исследований в этой популяции не проводилось.

При мета-анализе 15 исследований, проведенных в послед­ние годы в разных странах, выявлен значительный разброс показателей распространенности ХСН, ассоциированной с ХБП. Наиболее низкая распространенность ХБП (9,3 %) отмечена K. Dimopoulos и соавт. [28] при обследовании 1102 больных в возрасте 36,0 ± 14,2 года, причиной ХСН у которых были врожденные пороки сердца. Значительно более высокую частоту встречаемости ХБП у больных ХСН (71,2 %), обуслов­ленную ИБС и АГ, выявили S. Hamaguchi и соавт. [29]; в этом исследовании пациенты были существенно старше и имели высокий функциональный класс ХСН.

В России, по данным А.М. Шутова, ХБП выявлена более чем у трети больных ХСН [30], а снижение СКФ менее 60 мл/мин/1,73 м² было обнаружено В.Н. Сучковым и соавт. у 36,7 % больных ХСН, средний возраст которых составил 57,6 ± 10,6 года [21].

По нашим данным, ХСН встречалась у 333 (58,9 %) паци­ентов, в основном в исходе АГ и ИБС. ХБП была выявлена в 65,2 % случаев, преобладали больные со 2-й и 3а-стадиями (25,9 и 20,4 % соответственно). Среди пациентов без ХБП большую часть составили пациенты со сниженной СКФ без признаков почечного повреждения (23,4 %) и лишь 11,4 % имели сохранную функцию почек.

СД, распространенность которого в мире растет, занимает лидирующие позиции среди причин развития почечной пато­логии [31, 32]. Развитие ХБП у больных диабетом является главным определяющим фактором неблагоприятного исхо­да. Более 5 % людей с впервые выявленным СД2 уже имеют признаки ХБП, а еще у 40 % почечная патология осложнит течение диабета за 10 лет после постановки диагноза [33-36]. В развитых странах Европы отмечается удвоение числа пациен­тов с ТПН в исходе СД за 9-летний период наблюдения [37], а в США 43,8 % диализных мест занимают пациенты с диабети­ческой нефропатией (ДН) [33]. В России, по данным регистра Российского диализного общества, в 2007 г. на долю больных СД приходится лишь на 9,5 % диализных мест, хотя реальная потребность в диализе, вероятно, такая же, как и в развитых странах.

Менее учтенной и исследованной группой остаются пациенты с СД с недиализной ДН, реальная распространенность которой в России в среднем составляет 43 % (20-50 %), что в 2-4 раза превышает данные регистров больных СД [38].

Нами были исследованы 92 пациента с СД, которые составили 16,3 % от всех участников исследования. ХБП была выявлена у 59,8 % больных, большую часть из них составили пациенты со 2-й и 3-й стадиями этой патологии (23,9 и 31,5 % соответ­ственно), средний возраст в группе соответствовал 70,1 года [45-91], преобладали женщины (67,4 %). Среди пациентов с СД без ХБП преобладали больные со сниженной СКФ без призна­ков поражения почек и только у 14,1 % СКФ была выше 90 мл/ мин/1,73м² и отсутствовали признаки почечного повреждения.

При сравнении пациентов с АГ без СД с пациентами с АГ и СД достоверных различий по частоте встречаемости ХБП не было получено. Вероятнее всего, это связано с тем, что причиной госпитализации большинства больных АГ была дестабили­зация цифр АД, а терапия на амбулаторном этапе была либо неадекватной либо вообще не проводилась, в то время как по диабету пациенты находились в состоянии субкомпенсации (средний уровень глюкозы натощак составил 6,9 ммоль/л).

Заключение

Распространенность ХБП среди госпитализированных больных терапевтического профиля достигла 47,8 % (n = 270). У четверти всех пациентов отмечено снижение СКФ ≤90 ≥60 мл/мин без признаков поражения почек. Большинство случаев ХБП соответствует критериям 2-й и 3а-стадий. Пациенты с ХБП были более зрелого возраста, преобладали женщины, чаще присутствовала сердечно-сосудистая патология (АГ, ПИКС, ХСН) и СД2 (р < 0,001). Как правило, выявлялись АГ и ХСН. Число пациентов с кардиоваскулярной патологией возрастало по мере ухудшения функции почек. ХБП наиболее часто имела место у больных ХСН, АГ и СД2.