Введение

Риск внезапной сердечной смерти пациентов с терминальной почечной недостаточностью (тХПН), получающих терапию программным гемодиализом (ГД), и постоянным амбулатор­ным перитонеальным диализом (ПАЦД) в 20-30 раз выше, чем в общей популяции [1]. Известно, что наиболее частой причиной внезапной сердечной смерти является развитие летальных нарушений ритма, в первую очередь желудочковой тахиаритмии [2].

Предиктором развития желудочковых нарушений ритма как в общей популяции, так и у пациентов с тХПН является удлинение интервала QT, отражающего продолжительность процессов реполяризации в сердечной мышце [3-4]. Кроме того, способствовать формированию желудочковых аритмий может увеличение дисперсии интервала QT [5, 6], возникающее на фоне значимых локальных различий времени реполяризации миокарда желудочков [7].

Увеличение продолжительности и дисперсии интервала QT у пациентов, получающих терапию программным ГД, нередко наблюдается к концу процедуры ГД [7-9]. У пациентов, полу­чающих терапию ПАПД, изменения параметров QT, по данным некоторых авторов, также оказываются более выраженными по сравнению со здоровыми индивидуумами и сравнимыми с пациентами на ГД [10, 11].

Причины изменения параметров интервала QT до конца не изучены. Данные, встречающиеся в литературе, противоречивы. Ряд авторов признают роль электролитных изменений, про­исходящих на фоне диализной терапии. Так, в исследовании M. Voiculescu (2006) у 68 пациентов, получавших лечение про­граммным ГД, продолжительность интервала QT достоверно коррелировала с концентрацией в крови калия и кальция [4]. В работе А. Covic (2003) также продемонстрирована связь про­должительности QT с гомеостазом кальция: у тех пациентов, у которых до процедуры ГД концентрация кальция была выше, удлинение интервала QT к концу процедуры было более выраженным [8]. При этом в других работах корреляции с уровнем калия, кальция и других электролитов в крови получено не было [9, 12].

При изучении влияния на параметры интервала QT гипер­трофии левого желудочка сердца (ГЛЖС) данные также про­тиворечивы. Ряд авторов не получили достоверных корреля­ционных связей между продолжительностью или дисперсией QT и размерами левого желудочка [4, 8]. Тогда как в других исследованиях такое влияние было продемонстрировано, однако только на пациентах, получавших терапию ГД, и реципиентах почечного трансплантата. Среди пациентов, получавших лечение ПАПД, такого влияния обнаружено не было [10, 13, 14].

Изменение интервала QT у пациентов, получавших терапию ПАПД, менее понятно. Было выдвинуто предположение, что изменение интраперитонеального объема во время обменов ПАПД может приводить к удлинению QT и увеличению его дисперсии, однако оно пока не нашло подтверждения [15].

Цель данного исследования - определить взаимосвязь про­должительности и дисперсии интервала QT с лабораторными факторами и структурно-функциональными показателями сердца пациентов с тХПН, получающих терапию программным ГД и ПАПД.

Пациенты и методы

В настоящей работе проведен анализ результатов обсле­дования пациентов с тХПН, получающих различные методы заместительной терапии.

Критерии включения в исследование:

• тХПН как исход хронического пиелонефрита, хронического гломерулонефрита, поликистоза почек;
• заместительная почечная терапия программным ГД или ПАПД;
• начало заместительной почечной терапии не ранее чем за 3 месяца до включения в исследование;
• адекватный диализ, при котором Kt/V у пациентов на ГД ≥1,2; у пациентов на ПАПД ≥1,7;

Критерии исключения из исследования:

• сахарный диабет;
• признаки активности основного заболевания;
• терапия иммуносупрессорами или глюкокортикостероидами;
• прогрессирующая или злокачественная артериальная гипер­тензия в течение последних 6 месяцев;
• ишемическая болезнь сердца: стабильная стенокардия III, IV функциональных классов (ФК), нестабильная стено­кардия, острый инфаркт миокарда; хроническая сердечная недостаточность III, IV ФК; вмешательства на коронарных артериях в течение последних 6 месяцев;
• врожденные и приобретенные пороки сердца;
• пароксизмальная или постоянная форма фибрилляции предсердий;
• фракция выброса менее 60 мл/мин по данным эхокардиографии;
• паратгормон выше 1000 нг/мл или клинические проявления вторичного гиперпаратиреоза при любом уровне паратгормона;
• острое нарушение мозгового кровообращения в течение 6 месяцев до включения в исследование;
• прием препаратов, удлиняющих интервал QT, включая противоаритмические препараты I и III классов.

В результате отбора в исследование были включены 22 паци­ента, получавших терапию ГД (группа 1), 21 пациент, леченный ПАПД (группа 2). В контрольную группу (группа 3) вошли 20 пациентов с консервативной стадией ХПН (креатинин 147,35 ± 5,29 ммоль/л). Все исследуемые группы были сравнимы по возрасту (49,4 ± 2,1 года в группе 1, 47,6 ± 2,2 - во 2-й и 46,55 ± 1,58 - в 3-й, p > 0,05).

Пациенты 1-й группы получали терапию ГД 3 раза в неделю с использованием бикарбонатного диализата (K 2,0 ммоль/л; Na 138 ммоль/л; Ca 1,5 ммоль/л; Cl 109,4 ммоль/л; бикарбонат 32 ммоль/л) и низкопоточных диализаторов с высоким коэффициентом массопереноса (Kuf 11,1-17,9 (мл/ч)/мм рт. ст., KoA > 700). Средняя продолжительность сеанса ГД составила 4,16 ± 0,07 часа, объем ультрафильтрации 1,82 ± 0,21 л.

Пациенты 2-й группы получали терапию ПАПД ежедневно с использованием глюкозо-содержащих перитонеальных рас­творов (Ca 1,75 ммоль/л; Na 134 ммоль/л; Cl 103,5 ммоль/л; лактат 35 ммоль/л; глюкоза 1,5—2,3 %). Количество обменов в среднем составило 4,14 ± 0,65 раза в сутки.

Всем пациентам в утренние часы (для пациентов 1-й груп­пы - до проведения сеанса ГД) была выполнена ЭКГ покоя с использованием 12-канального электрокардиографа CardiMax FCP-7101 (Fukuda Denshi, Japan) при скорости пленки 50 мм/с. В каждом из 12 отведений было записано не менее 3 сердечных циклов с четко визуализированным окончанием зубца Т не менее, чем в 10 отведениях. По ЭКГ рассчитывались мини­мальная и максимальная продолжительность интервала QT (QTmin и QTmax), разница между QTmin и QTmax (дисперсия QT, QTd), корректированные по частоте сердечного ритма (ЧСС), максимальная и минимальная продолжительность интервала QT (cQTmin и cQTmax), разница между cQTmin и cQTmax (дисперсия cQT, cQTd). Корректированные интерва­лы QT рассчитывались по формуле Базетта [16]. Интервалы QT с нечетким окончанием зубца Т в анализ взяты не были. Измерения проводились калипером одним и тем же иссле­дователем.

В тот же день пациентам выполнено эхокардиографическое исследование (эхоКГ) при помощи ультразвуковой систе­мы LOGiQe GE Health Care (GE MS IT GmbH, Germany). Исследование проведено в B-, M- и допплеровском режимах. Оценивались размер левого предсердия (ЛП), характеристики трансмитрального потока, параметры левого желудочка (ЛЖ) в базальном сечении. Масса миокарда левого желудочка (ММЛЖ) рассчитывалась по формуле Devereux [17]. Для исключения влияния размеров тела проведена индексация ММЛЖ на м² поверхности тела (ИММЛЖ).

Всем пациентам измерили артериальное давление (АД) и определили лабораторные показатели: общий анализ крови, биохимический анализ крови, анализ кислотно-щелочного состояния (КЩС).

Статистическая обработка проведена в программе NCSS&PASS.

Описательная статистика включила величину выборки; минимум, максимум, среднее значения (M), стандартное откло­нение (SD), ошибку относительных величин (m). Результаты представлены в виде М ± m.

Все изучаемые признаки проверены на нормальность распределения с использованием критерия Шапиро-Уилка. Достоверность различий между группами проверена при помощи однофакторного дисперсионного анализа (one-way ANOVA). Достоверными различия считались при р < 0,05. Для определения взаимосвязей между параметрами использован корреляционный анализ. Для переменных, имеющих нор­мальное распределение, применен коэффициент корреляции Пирсона; для переменных, имеющих ненормальное распре­деление, - ранговый коэффициент Спирмана. Взаимосвязи считались статистически значимыми при p < 0,05.

Результаты

Диализ у пациентов с тХПН был адекватным, Kt/V у пациен­тов, получавших терапию ГД, составил 1,31 ± 0,04, у пациентов, леченных ПАПД, - 2,05 ± 0,04.

Все исследуемые группы были сравнимыми по уровню си­столического и диастолического артериального давления (САД и ДАД соответственно), уровню калия и натрия. Гемоглобин был достоверно выше у пациентов с консервативной стадией ХПН, тогда как у пациентов, получавших терапию ПАПД и ГД, значимо не отличался. Уровень мочевины, креатинина и фосфора был достоверно выше, а уровень ионизированного кальция и хлора достоверно ниже у пациентов с тХПН по сравнению с группой контроля. Содержание альбумина в крови было достоверно ниже у пациентов, получавших терапию ПАПД, а в группе ГД данный показатель не отличался от группы контроля. Уровень общего кальция и показатели КЩС (рН крови, бикарбонат и дефицит оснований BE) были достоверно выше у пациентов, получавших терапию ГД, по сравнению с группой контроля и пациентами, леченными ПАПД. Данные представлены в табл. 1.

Таблица 1. Показатели систолического и диастолического АД, биохимических показателей крови и КЩС у пациентов с консервативной стадией ХПН, получавших терапию ГД и ПАПД.

В табл. 2 отмечены результаты эхоКГ у пациентов, полу­чавших терапию ГД и ПАПД, а также с консервативной стадией ХПН.

Таблица 2. Показатели эхоКГ у пациентов с консервативной стадией ХПН, получавших терапию ГД и ПАПД.

Как видно из табл. 2, диаметр корня аорты между группами достоверно не различался. Размер ЛП был значимо больше у пациентов, получавших терапию ГД, по сравнению с группой контроля, тогда как в группе ПАПД размер ЛП с группой контроля был сравним.

Время изоволюмического расслабления левого желудочка (ВИВРЛЖ) было выше у пациентов, получавших терапию ГД, однако от других исследуемых групп данный показа­тель достовернне отличался. Продолжительность диастолы и время замедления потока Е было ниже в группе ГД по сравнению с группой ПАПД и группой контроля, причем разница с группой ПАПД была статистически значимой. Максимальная скорость потока А среди пациентов, получав­ших терапию ПАПД, была достоверно выше, а соотношение скоростей Е/A достоверно ниже, чем в группе контроля. Максимальная скорость потока Е в группе ПАПД была сравнимой с группой контроля, но достоверно ниже, чем в группе ГД.

Такие параметры ЛЖ, как конечно-диастолический раз­мер и объем (КДР и КДО соответственно), конечно-си­столический размер и объем (КСР КСО соответственно), толщина межжелудочковой перегородки (ТМЖП) в систолу и диастолу, толщина задней стенки ЛЖ (ТЗСЛЖ) в систолу и минутный объем (МО), у пациентов, получавших терапию ГД, были достоверно выше по сравнению с группой контроля. У пациентов, получавших терапию ПАПД, данные показатели существенно не отличались от группы контроля. Во всех исследуемых группах сравнимыми были ТЗСЛЖ в диастолу, фракция укорочения (ФУ), фракция выброса (ФВ), ударный объем (УО). ММЛЖ и ИММЛЖ были выше у пациентов, получавших терапию ГД, однако достоверно данные показатели различались только между женщинами групп ГД и контроля.

В табл. 3 представлены результаты анализа параметров интервала QT пациентов, получавших терапию ГД и ПАПД, а также с консервативной стадией ХПН.

Для оценки взаимосвязей между характеристиками интер­вала QT и другими исследуемыми параметрами у пациентов с тХПН был проведен корреляционный анализ.

У пациентов, получавших терапию ГД, была установлена отрицательная статистически достоверная сильная корре­ляционная взаимосвязь продолжительности интервала QT c показателем адекватности диализа Kt/V (r = -0,60; p < 0,01). У пациентов, получавших терапию ПАПД, корреляция продолжительности QT с Kt/V была отрицательной средней силы, но данные были не достоверными (r = -0,32; p > 0,05). Результаты представлены на рис. 1.

Рисунок 1. Коэффициенты корреляции продолжительности интервала QT и KT/V.

У пациентов, получавших терапию ГД, была установлена статистически значимая отрицательная корреляционная взаимосвязь между продолжительностью корректированного интервала QT и скоростью кровотока по артериовенозной фис­туле (r = -0,47; p < 0,05). Достоверных взаимосвязей параметров интервала QT с объемом ультрафильтрации получено не было.

Уровень АД достоверно был взаимосвязан с параметрами интервала QT только у пациентов, получавших терапию ПАПД. Имелась значимая корреляционная взаимосвязь между САД и дисперсией интервала QT (r = 0,50 для QTd и r = 0,45 для cQTd; p < 0,05). Данные представлены на рис. 2.

Рисунок 2. Корреляционные коэффициенты дисперсии интервала QT (cQT) и САД у пациентов, получавших терапию ПАПД.

В группе пациентов, получавших терапию ГД, связь с уровнем САД была статистически недостоверной (p > 0,05). Уровень ДАД с параметрами интервала QT не был значимо взаимосвязан у пациентов как на ГД, так и у на ПАПД.

Уровень гемоглобина достоверно коррелировал с продол­жительностью интервала QT только у пациентов, получавших терапию ГД (r = -0,43; p < 0,05). В группе пациентов, полу­чавших терапию ПАПД, такая взаимосвязь отсутствовала (r = 0,05; p > 0,05).

Как у пациентов, получавших терапию ГД, так и пациентов, леченных ПАПД, продолжительность корректированного интервала cQT достоверно коррелировала с уровнем альбумина в крови (r = -0,42 в группе ГД, r = -0,52 в группе ПАПД, p < 0,05). Данные представлены на рис. 3.

Рисунок 3.Коэффициенты корреляции продолжительности интервала cQT и концентрации альбумина в крови.

В группе пациентов, получавших терапию ГД, имелась достоверная положительная средней силы корреляционная взаимосвязь между продолжительностью cQT и уровнем моче­вины в крови (r = 0,48; p < 0,05). У пациентов, получавших терапию ПАПД, также присутствовала взаимосвязь параметров интервала QT со степенью субуремии: дисперсия интервала QT (QTd) достоверно коррелировала с уровнем креатинина в крови (r = 0,48; p < 0,05).

Достоверных корреляционных взаимосвязей параметров интервала QT c концентрацией в крови общего кальция, натрия и хлора получено не было.

Уровень ионизированного кальция в крови достоверно кор­релировал с продолжительность корректированного интервала QTc как в группе пациентов, получавших терапию ГД, так и в группе пациентов, леченных ПАПД (r = -0,49 в группе ГД, r = -0,47 в группе ПАПД; p < 0,05). Данные представлены на рис. 4.

Рисунок 4.Корреляционные коэффициенты между продолжительностью cQT и САД и фосфором крови.

Взаимосвязь продолжительности сQT с фосфором была обратной. Статистически достоверная положительная корре­ляционная взаимосвязь была установлена в обеих группах (r = 0,54 в группе ГД и r = 0,46 в группе ПАПД, p < 0,05). Данные представлены на рис. 5.

Рисунок 5.Корреляционные коэффициенты между продолжительностью cQT и САД и ионизированным кальцием крови.

Уровень калия также был взаимосвязан с параметрами интервала QT. В группе пациентов, получавших ГД, имелась достоверная корреляционная взаимосвязь между концентра­цией калия в крови и продолжительностью корректированного интервала cQT (r = -0,42; p < 0,05). У пациентов, получавших терапию ПАПД, уровень калия в крови достоверно коррели­ровал с дисперсией интервала cQTd (r = -0,60; p < 0,01).

Параметры интервала QT коррелировали с показателями КЩС. У пациентов, получавших терапию ГД, продолжитель­ность интервала QT достоверно коррелировала с рН крови (r = -0,43; p < 0,05), концентрацией бикарбоната в крови (r = -0,48; p < 0,05), ВЕ (r = -0,50; p < 0,05). Данные представлены на рис. 6.

Рисунок 6.Коэффициенты корреляции продолжительности QT и показателей КЩС у пациентов, получавших терапию ГД.

У пациентов, получавших терапию ГД, связь показателей КЩС с продолжительностью корректированного интервала сQT была сильнее (для рН крови r = -0,64; для концентрации бикарбоната в крови r = -0,63; для BE r = -0,64; p < 0,01). Данные представлены на рис. 7.

Рисунок 7.Коэффициенты корреляции продолжительности cQT и показателей КЩС у пациентов, получавших терапию ГД.

У пациентов, леченных ПАПД, продолжительность сQT достоверно коррелировала с концентрацией в крови бикар­боната (r = -0,43; p < 0,05), BE (r = -0,47; p < 0,05). Данные представлены на рис. 8.

Рисунок 8.Коэффициенты корреляции продолжительности cQT и показателей КЩС у пациентов, получавших терапию ПАПД.

Между структурно-функциональными показателями сердца и параметрами QT также были установлены взаимосвязи.

Дисперсия интервала QT достоверно коррелировала с диа­метром устья аорты как у пациентов, получавших терапию ГД, так и у пациентов, леченных ПАПД. В группе ГД коэффициент корреляции для QTd составил 0,44, для cQTd - 0,44; в группе ПАПД коэффициент корреляции для QTd составил 0,56, для cQTd - 0,51 (p < 0,05). Данные представлены на рис. 9.

Рисунок 9.Коэффициенты корреляции дисперсии интервала QT (cQT) и диаметром устья аорты у пациентов, получавших терапию ГД и ПАПД.

Размер ЛП достоверно коррелировал только с дисперсией QTd у пациентов, получвших терапию ГД (r = 0,49; p < 0,05).

Достоверная корреляционная связь продолжительности корректированного интервала cQT с показателями трансмит­рального потока была установлена в группе пациентов, полу­чавших терапию ПАПД (r = -0,48 для максимальной скорости потока Е, r = -0,46 для максимальной скорости потока А; p < 0,05). У пациентов, получавших терапию ГД, показатели трансмитрального потока достоверно с параметрами интервала QT не коррелировали (p > 0,05).

И у пациентов, получавших терапию ГД, и у пациентов, леченных ПАПД, имелись достоверные корреляционные взаимосвязи параметров интервала QT с показателями сокра­тительной функции сердца. В группе ГД имелась статистически достоверная отрицательная корреляция средней силы между ФВ и cQTd (r = -0,43; p < 0,05). В группе ПАПД была уста­новлена отрицательная корреляционная взаимосвязь между продолжительностью cQT и УО (r = -0,51; p < 0,05).

Размеры ЛЖ были связаны с параметрами интервала QT в обеих группах. У пациентов, получавших терапию ГД, была установлена достоверная корреляционная взаимосвязь сред­ней силы между дисперсией QTd и КСР (r = 0,42; p < 0,05), ТЗСЛЖ в диастолу (r = 0,50; p < 0,05), ТЗСЛЖ в систолу (r = 0,47; p < 0,05), ММЛЖ (r = 0,48; p < 0,05). Данные представ­лены на рис. 10.

Рисунок 10. Коэффициенты корреляции размеров ЛЖ и QTd у пациентов, получавших терапию ГД.

У пациентов, получавших терапию ПАПД, дисперсия cQTd достоверно коррелировала с ТЗСЛЖ в систолу (r = 0,48; p < 0,05) и КСО (r = 0,43; p < 0,05). Данные представлены на рис. 11.

Рисунок 11.Коэффициенты корреляции размеров ЛЖ и QTd у пациентов, получавших терапию ПАПД.

Достоверных корреляционных взаимосвязей с другими показателями эхоКГ установлено не было.

Обсуждение

В данном исследовании было продемонстрировано, что у пациентов с тХПН, получавших терапию ГД и ПАПД, было увеличено время реполяризации желудочков по сравнению с больными с консервативной стадией ХПН, причем как в абсо­лютных значениях (QT), так и при коррекции по ЧСС (cQT). Это свидетельствует о повышенном риске развития желудочковых нарушений ритма и синдрома внезапной сердечной смерти пациентов данной группы [4, 8, 9, 18, 19]. Продолжительность интервала QT в группах пациентов, получавших терапию ГД и ПАПД, не различалась, так же как и в работах других авторов [10, 11]. Дисперсия интервала QT в данном исследовании была сравнимой во всех исследуемых группах.

В настоящем сообщении на примере больных на ГД была показана взаимосвязь между параметрами интервала QT и адекватностью диализа: чем ниже показатель Kt/V, тем про­должительность интервала QT больше.

Определена взаимосвязь между параметрами QT и скоростью кровотока по артериовенозной фистуле у пациентов на ГД, а также степенью субуремии (уровень мочевины и креатинина крови) у всех пациентов с тХПН, что также подтверждает обратную связь эффективности диализной терапии и продол­жительности процессов реполяризации в миокарде.

В данной работе было установлено, что при снижении уровня гемоглобина продолжительность интервала QT увеличивается. А как известно, при прогрессировании анемии у пациентов с ХПН риск развития летальности от сердечно-сосудистых причин увеличивается на 20 % [20-22], что, вероятно, может быть объяснено и нарушениями процессов реполяризации в миокарде в том числе.

Уровень альбумина в крови является независимым предик­тором развития сердечно-сосудистых осложнений у пациентов с ХПН [23-24]. В настоящем исследовании было показано, что при снижении уровня альбумина в крови продолжитель­ность интервала QT увеличивается. Это чрезвычайно важно для пациентов, получающих терапию ПАПД, у которых уровень альбумины ниже по сравнению с пациентами на ГД как в данном исследовании, так и в работах других авторов, что объясняется потерями белка с диализатом, снижением аппетита и др. [25-29].

В настоящем исследовании, как и в некоторых других работах, показана отрицательная взаимосвязь процессов реполяризации с низким уровнем калия и ионизированного кальция [4, 8, 30]. Это имеет большое значение при выборе диализирующих растворов для пациентов на ГД [31, 32]. Для пациентов, получавших терапию ПАПД, у которых частота встречаемости гипокалиемии высока [33-34], коррекция питания и назначение препаратов калия представляются весьма актуальными.

В данном исследовании была продемонстрирована отрица­тельная взаимосвязь между показателями КЩС и продолжи­тельностью интервала QT. При проведении ГД явления ацидоза относительно легко купируются адекватным подбором концен­трации бикарбоната в диализирующем растворе. У пациентов, получающих терапию ПАПД, наоборот, в большинстве случаев наблюдается легкий или даже умеренный ацидоз [35, 36], что, вероятно, не может не отражаться на процессах реполяризации желудочков, участвующих в возникновении желудочковых нарушений ритма, и синдрома внезапной сердечной смерти.

Показатели эхоКГ в настоящем исследовании были свя­заны с продолжительностью и дисперсией интервала QT. Увеличение толщины стенок и массы миокарда ЛЖ, а как следствие - диастолическая дисфункция и снижение сокра­тительной способности приводили к изменению парамет­ров интервалов QT. Раннее данное явление было описано для пациентов с артериальной гипертензией и сердечной недостаточностью [37, 38]. Это может быть объяснено сле­дующим образом. В норме наиболее длинным потенциалом действия обладают субэндокардиальные кардиомиоциты, именно они должны формировать конечный отрезок зубца Т, тогда как при ГЛЖС последними из состояния возбужде­ния выходят субэпикардиальные кардиомиоциты, процесс распространения возбуждения меняет свое направление, что отражается в удлинении электрической систолы сердца, т. е. интервала QT [39].