Русский
Введение
Общепризнанно, что хронический гломерулонефрит (ХГН) является лидирующей нозологией в структуре хронических болезней почек (ХБП) [1, 3—5]. Доказано, что при ХГН отмечается раннее развитие сердечно-сосудистых заболеваний, которые определяют выживаемость этих больных [6, 7, 31]. Таким образом, изучение состояния сердечно-сосудистой системы является необходимым условием всестороннего анализа клинического течения ХГН. По данным ряда исследований, увеличение массы миокарда левого желудочка (ЛЖ) ассоциируется с ростом серьезных кардиальных событий, утяжеляющих прогноз [8—10, 29]. В частности, у пациентов с ХБП преддиализной стадии обнаруживалось снижение систолической функции ЛЖ. Кроме того, в этой группе часто встречалась диастолическая дисфункция ЛЖ [11], которая нередко регистрировалась у больных ХГН. Между тем большинство исследований по изучению взаимосвязи между ХГН и сердечно-сосудистыми заболеваниями проведено среди пациентов, имеющих уремию и находящихся на этапе лечения гемодиализом [12—14, 30]. В настоящее время работы, посвященные изучению структурно-функциональных изменений миокарда ЛЖ у больных различными формами ХГН преддиализной стадии немногочисленные, а их результаты противоречивы [15, 16, 25]. В связи с чем целью настоящей работы явилось изучение характера структурных и функциональных изменений сердечно-сосудистой системы по данным эхокардиографии у пациентов с различными формами ХГН в преддиализной стадии ХБП.
Материал и методы
Исследование было проведено на базе нефрологического отделения Национального центра кардиологии и терапии им. академика Мирсаида Миррахимова. Всего обследованы 106 больных в возрасте от 18 до 50 лет, средний возраст — 39,3 ± 12,1 года (58 мужчин и 48 женщин) с гипертонической (n = 53) и смешанной (n = 53) формами ХГН с преддиализной стадией ХБП. Диагноз ХГН устанавлен на основании критериев, предложенных И.Е. Тареевой (2000). Критерии исключения из исследования: сахарный диабет, сердечная недостаточность, эссенциальная артериальная гипертензия, системные заболевания соединительной ткани, заболевания крови и печени. Всем больным было проведено клиническое обследование с верификацией диагноза.
Лабораторные исследования дополнительно включали определение уровня гемоглобина крови, количества эритроцитов с определением объемных показателей (среднее содержание гемоглобина в эритроцитах [MCH], диаметр и средний объем эритроцитов [MCV] и средняя концентрация гемоглобина в эритроцитах [MCHC]), ретикулоцитов, гематокрита, концентрации железа и показателей липидограммы, СКФ, а также концентрации электролитов и креатинина сыворотки крови. Трансторакальное эхокардиографическое исследование выполнено на ультразвуковой системе “Sequoia 512” корпорации “Siemens-Acuson” (Германия, США) по общепринятой методике с определением диаметра выходного отдела аорты, конечного систолического (КСР) и конечного диастолического размеров (КДР) левого желудочка (ЛЖ) и толщины его стенок, переднего-заднего размера левого предсердия (ЛП). Критерии гипертрофии ЛЖ и типов ремоделирования миокарда определены в соответствии с рекомендациями ВНОК [2]. Для оценки гипертрофии ДЖ (ГЛЖ) рассчитаны индекс массы миокарда ЛЖ; верхнее значение нормы для женщин составило 109 г/м2, для мужчин — 124 г/м2.Статистическая обработка данных проведена на персональном компьютере в среде электронных таблиц Excel и с помощью пакета прикладных программ “Statistica 6.0”. Значимость различий между группами оценивалась с помощью t-критерия Стьюдента (для переменных с нормальным распределением) и теста Манна—Уитни (для переменных с непараметрическим распределением). Данные представлены как среднее ± стандартное отклонение для переменных с нормальным распределением, медиана (25—75 %) — для переменных с непараметрическим распределением. Для выявления и оценки связи между исследуемыми показателями применялся линейный многофакторный регрессионный анализ с пошаговым включением переменных в модель. Уровнем статистической значимости считалось значение p < 0,05.
Результаты и обсуждение
При сравнении обследованных групп с гипертонической и смешанной формами ХГН пациенты по возрасту, уровню артериального давления (АД), индекса массы тела и СКФ существенно не различались (табл. 1).
Таблица 1. Клиническая характеристика обследованных групп.
Примечание. АД - артериальное давление; Д - диастолическое; С - систолическое; СКФ - скорость клубочковой фильтрации.
* - Данные представлены как медиана (25-75%); ИМТ - индекс массы тела.
Однако у лиц с гипертонической формой ХГН уровень креатининемии был несколько выше, чем при смешанной форме, где отмечен более высокий уровень протеинурии. При оценке параметров красной крови отмечено, что в группе со смешанной формой ХГН наблюдалось уменьшение содержания эритроцитов и гемоглобина (табл. 2).
Таблица 2. Лабораторная характеристика обследованных групп.
Примечание. MCV - средний обьем эритроцита; MCH - среднее содержание гомоглобина; МСНС - средняя концентрация гемоглобина в эритроцитах; ДЭ - диаметр эритроцита.
Общепризнанно, что перитубулярные фибробласты, продуцирующие эритропоэтин, при наличии протеинурии подвергаются фиброзу уже на ранних стадиях болезни из-за повреждения эпителиальных клеток проксимальных канальцев, при этом развивается нарастающий глобальный нефросклероз с вовлечением всех структур клубочка [17, 24]. Исследованиями последних лет показано, что почечная выживаемость также зависит от величины суточной протеинурии [18]. Согласно критериям деления пациентов по группам, имелись достоверные различия в показателях, характеризующих обмен липопротеидов, в т. ч. сывороточной концентрации общего холестерина (ОХС), триглицеридов (ТГ), холестерина липопротеидов высокой (ХС ЛПВП) и низкой плотности (ХС ЛПНП), отраженные в табл. 3. Кроме того, отмечено уменьшение концентрации плазменного кальция у лиц с гипертонической формой ХГН.
Таблица 3. Биохимические показатели у обследованных групп.
Примечание. ХС ЛПВП ТГ - холестерин липопротеидов высокой плотности; ХС ЛПНП - холестерин липопротеидов низкой плотности; ТГ -триглицериды.
При сравнении показателей эхокардиографии отмечено, что у больных с гипертонической формой ХГН имело место статистически значимое увеличение толщины межжелудочковой перегородки (0,98 ± 0,1 против 0,86+0,1; p < 0,05) и толщины задней стенки ЛЖ (0,96 ± 0,2 против 0,87 ± 0,1; p < 0,05) по сравнению с пациентами со смешанной формой ХГН, в то же время индексированная масса миокарда ЛЖ (ИММЛЖ) была сопоставимой в обеих группах (табл. 4). Роль артериальной гипертензии (АГ) как одного из ведущих факторов риска развитие гипертрофии миокарда у больных ХГН общеизвестна и объясняется наличием гиперкинетичес- кого типа кровообращения с возможным ранним развитием диастолической дисфункции ЛЖ. A. Levin и соавт. [10] установили, что у больных с почечной недостаточностью повышение систолического АД на каждые 5 мм рт. ст. увеличивает риск развития гипертрофии ММЛЖ на 3 %.
Таблица 4. Показатели эхокардиографии у обследованных групп.
Примечание. ЛП - левое предсердие; КДР - конечный диастолический размер; КСР - конечный систолический размер; ФВ ЛЖ - фракция выброса левого желудочка; ТМЖП - толщина межжелудочковой перегородки; ТЗСЛЖ - толщина задней стенки левого желудочка; ММЛЖ - масса миокарда левого желудочка; ИММЛЖ - индексированная масса миокарда левого желудочка.
Ведущим фактором, определяющим степень кардиоваскулярных осложнений у больных ХГН, является структурное изменение миокарда. В современной литературе оно упоминается как ремоделирование сердца, включающее нормальную геометрию ЛЖ (относительная толщина стенок (ОТС) < 0,42; нормальная ИММЛЖ), концентрическое ремоделирование (ОТС > 0,42; нормальная ИММЛЖ), концентрическая гипертрофия (ОТС > 0,42; ИММЛЖ больше нормы), эксцентрический тип (ОТС < 0,42; ИММЛЖ больше нормы). В разных исследованиях отмечено преобладание того или иного типа ремоделирования миокарда у больных ХБП [19—22]. В нашем исследовании, как видно из табл. 5, концентрическая ГЛЖ обнаружена только у 5 больных. Частота встречаемости ГЛЖ в целом была одинаковой в обеих группах. У лиц как смешанной, так и гипертонической форм ХГН отмечено преобладание эксцентрической ГЛЖ, с развитием которой связывают формирование хронической сердечной недостаточности, создающей определенное бремя на этапе лечение диализом [22].
Таблица 5. Типы ремоделирования миокарда у больных ХГН.
Примечание. ГЛЖ - гипертрофия левого желудочка.
Для выявления ведущих факторов, оказывающих влияние на характер структурных изменений сердечно-сосудистой системы у лиц с ХГН, был проведен многофакторный регрессионный анализ. При этом в качестве зависимой переменой выбрана ИММЛЖ, а в качестве независимых были включены параметры, которые могут оказать потенциальное влияние на развитие ГЛЖ: пол, возраст, уровень систолического и диастолического АД, содержание гемоглобина и эритроцитов, холестерина, СКФ и протеинурии (табл. 6). Анализ был проведен в общей группе, а затем отдельно для пациентов с гипертонической и смешанной формами ХГН.
Таблица 6. Результаты регрессионного анализа, влияющие на величину ИММЛЖ в двух группах.
Примечание. АД - артериальное давление; Д - диастолическое; С - систолическое; СКФ - скорость клубочковой фильтрации; Нb - гемоглобин крови; ХС - холестерин.
В общей группе основными факторами, оказывающими влияние на величину ИММЛЖ, были возраст, женский пол, уровень диастолического АД и снижение концентрации гемоглобина (R2 = 25 %, p < 0,05), что согласуется с работами других авторов, где с возрастом увеличивается ИММЛЖ и преобладание либо концентрического, либо эксцентрического типа ГЛЖ [19, 21]. Более выраженное прогрессирование ГЛЖ у лиц женского пола при ХБП также описано в других исследованиях [22], хотя влияние половых различий на характер ремоделирования миокарда до конца не изучено. Анемия, возникающая уже на ранних стадия ХБП, вызывает серьезные структурно-функциональные изменения сердечнососудистой системы, крайним проявлением которой является анемический кардиоренальный синдром [4, 23, 27, 29]. В ряде исследований было отмечено, что снижение гемоглобина на 1 г/дл повышает вероятность терминальной стадии ХБП на 11 %, в то же время кардиальная летальность достигает 25 % [7, 25]. Влияние повышенного уровня АД на развитие ГЛЖ общеизвестно.
В группе со смешанной формой ХГН наибольшее влияние на ИММЛЖ оказывало снижение показателей красной крови и в меньшей степени — уровень АД, что связано с наличием более низких индексов красной крови в этой группе по сравнению с гипертонической формой ХГН. Данные нашего исследования согласуются с результатами других авторов [26, 28, 32]. Для лиц с гипертонической формой ХГН основными факторами развития ГЛЖ были АГ, гиперхолестеринемия и анемия. По-видимому, гиперкинетический тип кровообращения ускоряет отложение холестерина в интиме-медиа, увеличение жесткости сосудистой стенки, создавая дополнительную нагрузку на МЛЖ. Обращает внимание, что, несмотря на более высокий уровень липидов у больных со смешанной формой ХГН, данный показатель не оказывал значимого влияния в этой группе. Возможно, это связано с наличием более длительного латентного течения болезни при гипертонической форме, что создает предпосылки к негативному влиянию гиперлипидемии на ремоделирование миокарда. Смешанная форма ХГН протекает с более быстрым падением почечной функции в результате воздействия АГ и выраженной протеинурии, что укорачивает преддиализный период у этих больных и сокращает время экспозиции гиперхолестеринемии на миокард. В то же время показатели функции почек (СКФ, протеинурия), включенные в модель в качестве независимых факторов в обследованной групп, не оказали влияния на развитие ГЛЖ, что, возможно, связано с критериями отбора больных в исследование.
Таким образом, структурно-функциональные изменения сердечно-сосудистой системы у лиц с ХГН развиваются уже в додиализном периоде и имеют тенденцию к увеличению частоты эксцентрического типа ГЛЖ. При этом помимо общеизвестных факторов (возраст и уровень АД) на развитие ГЛЖ у больных со смешанной формой ХГН значимое влияние оказывало снижение показателей красной крови, а у пациентов с гипертонической формой ХГН — повышение уровня сывороточного холестерина. С учетом полученных результатов для профилактики ремоделирования миокарда у лиц со смешанной формой ХГН необходимо более тщательное мониторирование и своевременная коррекция показателей красной крови, в то время как при гипертонической форме ХГН особое внимание необходимо уделить показателям липидного обмена.
