Сhronic glomerulonephritis an в cardiovascular system


I.T. Murkamilov, R. Kaliev, V.V. Fomin, D.A. Ayipova, B.Zh. Imanov

1 Kirgizia State Medical Academy n.a. I. K. Akhunbaeva, Bishkek 2 State Budgetary Educational Institution of High Professional Education “First Moscow State Medical University n.a. I.M. Sechenov” Ministry of Health and Social Development of Russian Federation. Ph.D.;
Purpose. Examine the nature of the structural and functional changes in the cardiovascular system by echocardiography in patients with various forms of chronic glomerulonephritis (CGN) at a predialysis stage.Material and methods. The study included 106 patients with CGN in age from 18 to 50 years (mean age - 39,3 ± 12,1 years). Of these, 53 patients with essential hypertension and 53 with mixed forms of CGN according to the classification of IE Tareyeva. All patients provoedeno clinical examination with verification of the diagnosis, the study of red blood cell and echocardiographic indices.Results. In patients with mixed CGN was a statistically significant decrease in red blood cells (4,3 ± 0,4 vs 4,5 ± 0,5; p <0,05) and hemoglobin (128,4 ± 18,2 vs 136,0 ± 17,9; p <0,05). Compared to patients with mixed CGN patients with hypertension CGN form a statistically significant increase in the thickness of the interventricular septum (0,86 ± 0,1 vs 0,98 ± 0,1; p <0,05) and left ventricular posterior wall ( vs. 0,87 ± 0,1 0,96 ± 0,2; p <0,05). Regression analysis showed that the development of left ventricular hypertrophy (LVH) was influenced by the following factors: age, female gender, diastolic blood pressure and a decrease in hemoglobin concentration. Thus in patients with mixed CGN besides the main factors leading role was the presence of anemia, and hypertension in the form of - elevated levels of total serum cholesterol.Conclusion. Structural and functional changes in the cardiovascular system in patients with CGN has been progressing in the predialysis period.

Введение

Общепризнанно, что хронический гломерулонефрит (ХГН) является лидирующей нозологией в структуре хронических болезней почек (ХБП) [1, 3—5]. Доказано, что при ХГН отме­чается раннее развитие сердечно-сосудистых заболеваний, которые определяют выживаемость этих больных [6, 7, 31]. Таким образом, изучение состояния сердечно-сосудистой системы является необходимым условием всестороннего анализа клинического течения ХГН. По данным ряда иссле­дований, увеличение массы миокарда левого желудочка (ЛЖ) ассоциируется с ростом серьезных кардиальных событий, утяжеляющих прогноз [8—10, 29]. В частности, у пациентов с ХБП преддиализной стадии обнаруживалось снижение систолической функции ЛЖ. Кроме того, в этой группе часто встречалась диастолическая дисфункция ЛЖ [11], которая нередко регистрировалась у больных ХГН. Между тем боль­шинство исследований по изучению взаимосвязи между ХГН и сердечно-сосудистыми заболеваниями проведено среди пациентов, имеющих уремию и находящихся на этапе лече­ния гемодиализом [12—14, 30]. В настоящее время работы, посвященные изучению структурно-функциональных изме­нений миокарда ЛЖ у больных различными формами ХГН преддиализной стадии немногочисленные, а их результаты противоречивы [15, 16, 25]. В связи с чем целью настоящей работы явилось изучение характера структурных и функцио­нальных изменений сердечно-сосудистой системы по данным эхокардиографии у пациентов с различными формами ХГН в преддиализной стадии ХБП.

Материал и методы

Исследование было проведено на базе нефрологического отделения Национального центра кардиологии и терапии им. академика Мирсаида Миррахимова. Всего обследованы 106 больных в возрасте от 18 до 50 лет, средний возраст — 39,3 ± 12,1 года (58 мужчин и 48 женщин) с гипертонической (n = 53) и смешанной (n = 53) формами ХГН с преддиализной стадией ХБП. Диагноз ХГН устанавлен на основании кри­териев, предложенных И.Е. Тареевой (2000). Критерии исключения из исследования: сахарный диабет, сердечная недостаточность, эссенциальная артериальная гипертензия, системные заболевания соединительной ткани, заболевания крови и печени. Всем больным было проведено клиническое обследование с верификацией диагноза.

Лабораторные исследования дополнительно включали определение уровня гемоглобина крови, количества эрит­роцитов с определением объемных показателей (среднее содержание гемоглобина в эритроцитах [MCH], диаметр и средний объем эритроцитов [MCV] и средняя концентра­ция гемоглобина в эритроцитах [MCHC]), ретикулоцитов, гематокрита, концентрации железа и показателей липидограммы, СКФ, а также концентрации электролитов и креатинина сыворотки крови. Трансторакальное эхокардио­графическое исследование выполнено на ультразвуковой системе “Sequoia 512” корпорации “Siemens-Acuson” (Германия, США) по общепринятой методике с определением диаметра выходного отдела аорты, конечного систолического (КСР) и конечного диастолического размеров (КДР) левого желудоч­ка (ЛЖ) и толщины его стенок, переднего-заднего размера левого предсердия (ЛП). Критерии гипертрофии ЛЖ и типов ремоделирования миокарда определены в соответствии с рекомендациями ВНОК [2]. Для оценки гипертрофии ДЖ (ГЛЖ) рассчитаны индекс массы миокарда ЛЖ; верхнее значение нормы для женщин составило 109 г/м2, для муж­чин — 124 г/м2.Статистическая обработка данных проведена на персональном компьютере в среде электронных таблиц Excel и с помощью пакета прикладных программ “Statistica 6.0”. Значимость различий между группами оценивалась с помощью t-критерия Стьюдента (для переменных с нормальным распределением) и теста Манна—Уитни (для переменных с непараметрическим распределением). Данные представлены как среднее ± стандартное отклонение для пере­менных с нормальным распределением, медиана (25—75 %) — для переменных с непараметрическим распределением. Для выявления и оценки связи между исследуемыми пока­зателями применялся линейный многофакторный регрес­сионный анализ с пошаговым включением переменных в модель. Уровнем статистической значимости считалось значение p < 0,05.

Результаты и обсуждение

При сравнении обследованных групп с гипертони­ческой и смешанной формами ХГН пациенты по возрасту, уровню артериального давления (АД), индек­са массы тела и СКФ существенно не различались (табл. 1).

Таблица 1. Клиническая характеристика обследованных групп.

Примечание. АД - артериальное давление; Д - диастолическое; С - систолическое; СКФ - скорость клубочковой фильтрации.

* - Данные представлены как медиана (25-75%); ИМТ - индекс массы тела.

Однако у лиц с гипертонической формой ХГН уро­вень креатининемии был несколько выше, чем при смешанной форме, где отмечен более высокий уровень протеинурии. При оценке параметров красной крови отмечено, что в группе со смешанной формой ХГН наблюдалось уменьшение содержания эритроцитов и гемоглобина (табл. 2).

Таблица 2. Лабораторная характеристика обследованных групп.

Примечание. MCV - средний обьем эритроцита; MCH - среднее содержание гомоглобина; МСНС - средняя концентрация гемоглобина в эритроцитах; ДЭ - диаметр эритроцита.

Общепризнанно, что перитубулярные фибробласты, продуцирующие эритропоэтин, при наличии протеинурии подвергаются фиброзу уже на ранних стадиях болезни из-за повреждения эпителиальных клеток проксимальных канальцев, при этом развивается нарастающий глобальный нефросклероз с вовлечением всех структур клу­бочка [17, 24]. Исследованиями последних лет показано, что почечная выживаемость также зависит от величины суточной протеинурии [18]. Согласно критериям деления пациентов по группам, имелись достоверные различия в показателях, характеризующих обмен липопротеидов, в т. ч. сывороточной концентрации общего холестерина (ОХС), триглицеридов (ТГ), холестерина липопротеидов высокой (ХС ЛПВП) и низкой плотности (ХС ЛПНП), отраженные в табл. 3. Кроме того, отмечено уменьшение концентрации плазменного кальция у лиц с гипертонической формой ХГН.

Таблица 3. Биохимические показатели у обследованных групп.

Примечание. ХС ЛПВП ТГ - холестерин липопротеидов высокой плотности; ХС ЛПНП - холестерин липопротеидов низкой плотности; ТГ -триглицериды.

При сравнении показателей эхокардиографии отмечено, что у больных с гипертонической формой ХГН имело место статистически значимое увеличение толщины межжелудочковой перегородки (0,98 ± 0,1 против 0,86+0,1; p < 0,05) и толщины задней стенки ЛЖ (0,96 ± 0,2 против 0,87 ± 0,1; p < 0,05) по сравнению с пациентами со смешанной формой ХГН, в то же время индексированная масса миокарда ЛЖ (ИММЛЖ) была сопоставимой в обеих группах (табл. 4). Роль артериальной гипертензии (АГ) как одного из ведущих факторов риска развитие гипертрофии миокарда у больных ХГН общеизвестна и объясняется наличием гиперкинетичес- кого типа кровообращения с возможным ранним развитием диастолической дисфункции ЛЖ. A. Levin и соавт. [10] устано­вили, что у больных с почечной недостаточностью повышение систолического АД на каждые 5 мм рт. ст. увеличивает риск развития гипертрофии ММЛЖ на 3 %.

Таблица 4. Показатели эхокардиографии у обследованных групп.

Примечание. ЛП - левое предсердие; КДР - конечный диастолический размер; КСР - конечный систолический размер; ФВ ЛЖ - фракция выброса левого желудочка; ТМЖП - толщина межжелудочковой перегородки; ТЗСЛЖ - толщина задней стенки левого желудочка; ММЛЖ - масса миокарда левого желудочка; ИММЛЖ - индексированная масса миокарда левого желудочка.

Ведущим фактором, определяющим степень кардиоваскуляр­ных осложнений у больных ХГН, является структурное измене­ние миокарда. В современной литературе оно упоминается как ремоделирование сердца, включающее нормальную геометрию ЛЖ (относительная толщина стенок (ОТС) < 0,42; нормальная ИММЛЖ), концентрическое ремоделирование (ОТС > 0,42; нормальная ИММЛЖ), концентрическая гипертрофия (ОТС > 0,42; ИММЛЖ больше нормы), эксцентрический тип (ОТС < 0,42; ИММЛЖ больше нормы). В разных исследованиях отмечено преобладание того или иного типа ремоделирования миокарда у больных ХБП [19—22]. В нашем исследовании, как видно из табл. 5, концентрическая ГЛЖ обнаружена только у 5 больных. Частота встречаемости ГЛЖ в целом была одинако­вой в обеих группах. У лиц как смешанной, так и гипертониче­ской форм ХГН отмечено преобладание эксцентрической ГЛЖ, с развитием которой связывают формирование хронической сердечной недостаточности, создающей определенное бремя на этапе лечение диализом [22].

Таблица 5. Типы ремоделирования миокарда у больных ХГН.

Примечание. ГЛЖ - гипертрофия левого желудочка.

Для выявления ведущих факторов, оказывающих влияние на характер структурных изменений сердечно-сосудистой системы у лиц с ХГН, был проведен многофакторный регрессионный анализ. При этом в качестве зависимой переменой выбрана ИММЛЖ, а в качестве независимых были включены параметры, которые могут оказать потенциальное влияние на развитие ГЛЖ: пол, возраст, уровень систолического и диастолического АД, содержание гемоглобина и эритроцитов, холестерина, СКФ и протеинурии (табл. 6). Анализ был проведен в общей группе, а затем отдельно для пациентов с гипертонической и смешанной формами ХГН.

Таблица 6. Результаты регрессионного анализа, влияющие на величину ИММЛЖ в двух группах.

Примечание. АД - артериальное давление; Д - диастолическое; С - систолическое; СКФ - скорость клубочковой фильтрации; Нb - гемоглобин крови; ХС - холестерин.

В общей группе основными факторами, оказывающими влияние на величину ИММЛЖ, были возраст, женский пол, уровень диастолического АД и снижение концентрации гемоглобина (R2 = 25 %, p < 0,05), что согласуется с работами других авторов, где с возрастом увеличивается ИММЛЖ и преобладание либо концентрического, либо эксцентриче­ского типа ГЛЖ [19, 21]. Более выраженное прогрессиро­вание ГЛЖ у лиц женского пола при ХБП также описано в других исследованиях [22], хотя влияние половых различий на характер ремоделирования миокарда до конца не изучено. Анемия, возникающая уже на ранних стадия ХБП, вызывает серьезные структурно-функциональные изменения сердечно­сосудистой системы, крайним проявлением которой является анемический кардиоренальный синдром [4, 23, 27, 29]. В ряде исследований было отмечено, что снижение гемоглобина на 1 г/дл повышает вероятность терминальной стадии ХБП на 11 %, в то же время кардиальная летальность достигает 25 % [7, 25]. Влияние повышенного уровня АД на развитие ГЛЖ общеизвестно.

В группе со смешанной формой ХГН наибольшее влияние на ИММЛЖ оказывало снижение показателей красной крови и в меньшей степени — уровень АД, что связано с наличием более низких индексов красной крови в этой группе по сравнению с гипертонической формой ХГН. Данные нашего исследования согласуются с результатами других авторов [26, 28, 32]. Для лиц с гипертонической формой ХГН основными факторами развития ГЛЖ были АГ, гиперхолестеринемия и анемия. По-видимому, гиперкинетический тип кровообращения ускоряет отложение холестерина в интиме-медиа, увеличение жесткости сосудистой стенки, создавая дополнительную нагрузку на МЛЖ. Обращает внимание, что, несмотря на более высокий уровень липидов у больных со смешанной формой ХГН, данный показатель не оказывал значимого влияния в этой группе. Возможно, это связано с наличием более длительного латентного течения болезни при гипертонической форме, что создает предпосылки к негативному влиянию гиперлипидемии на ремоделирование миокарда. Смешанная форма ХГН протекает с более быстрым падением почечной функции в результате воздействия АГ и выраженной протеинурии, что укорачивает преддиализный период у этих больных и сокращает время экспозиции гиперхолестеринемии на миокард. В то же время показатели функции почек (СКФ, протеинурия), включенные в модель в качестве независимых факторов в обследованной групп, не оказали влияния на развитие ГЛЖ, что, возможно, связано с критериями отбора больных в исследование.

Таким образом, структурно-функциональные изменения сердечно-сосудистой системы у лиц с ХГН развиваются уже в додиализном периоде и имеют тенденцию к увеличению частоты эксцентрического типа ГЛЖ. При этом помимо общеизвестных факторов (возраст и уровень АД) на разви­тие ГЛЖ у больных со смешанной формой ХГН значимое влияние оказывало снижение показателей красной крови, а у пациентов с гипертонической формой ХГН — повышение уровня сывороточного холестерина. С учетом полученных результатов для профилактики ремоделирования миокарда у лиц со смешанной формой ХГН необходимо более тщательное мониторирование и своевременная коррекция показателей красной крови, в то время как при гипертонической форме ХГН особое внимание необходимо уделить показателям липидного обмена.


About the Autors


Murkamilov I.T. – assistant at general practice therapy with family medicine course department at ассистент кафедры терапии общей практики с курсом семейной медицины Kirgizia State Medical Academy n.a. I. K. Akhunbaeva
E-mail: murkamilov.i@mail.ru;
Kaliev R. – professor, head of general practice therapy with family medicine course department at ассистент кафедры терапии общей практики с курсом семейной медицины Kirgizia State Medical Academy n.a. I. K. Akhunbaeva, Ph.D.

Fomin V.V. – professor at therapy and professional diseases department of Preventive medicine faculty at State Budgetary Educational Institution of High Professional Education “First Moscow State Medical University n.a. I.M. Sechenov” Ministry of Health and Social Development of Russian Federation. Ph.D.;
E-mail: fomin_vic@mail.ru;
Kaliev K.R. – assistant of general practice therapy with family medicine course department at ассистент кафедры терапии общей практики с курсом семейной медицины Kirgizia State Medical Academy n.a. I. K. Akhunbaeva, Ph.D.
Ayipova D.A. – Scientitic Lead of Nephrology department at National Center of Cardiology and Therapy n.a. Academician Mirsaid Mirrakhimov;
Imanov B.Zh. – Head Scientitic Lead of ultrasound diagnostics department at National Center of Cardiology and Therapy n.a. Academician Mirsaid Mirrakhimov, Ph.D.


Similar Articles


Бионика Медиа