Введение

Концепция кардиоренальных взаимоотношений предполага­ет общность факторов риска и механизмов прогрессирования заболеваний сердечно-сосудистой системы и хронической болезни почек (ХБП) [1—3]. В связи с этим понятие “кардиоре­нальный синдром” (КРС) фигурирует во многих рекомендациях профессиональных обществ [4—6].

По классификации, предложенной C. Ronco (2008), су­ществует пять типов КРС [7]. В амбулаторной практи­ке чаще всего встречаются хронические варианты КРС. Хронический кардиоренальный синдром II типа — хро­ническое нарушение сердечной функции, приводящее к повреждению почек или их дисфункции; почечная недоста­точность широко распространена среди больных сердечной недостаточностью и служит независимым неблагоприятным прогностическим фактором как развития диастолической и систолической дисфункции сердца, так и степени выраженно­сти сердечной недостаточности в последующем [7, 8], способ­ствуя увеличению общей смертности и числа госпитализаций больных хронической сердечной недостаточностью [9, 10]. При хроническом КРС IV типа поражение почек обуслов­ливает ухудшение функции сердца с развитием гипертрофии левого желудочка и увеличением риска сердечно-сосудистых заболеваний (ССЗ) [11—14]. Значительная часть пациентов, наблюдающихся амбулаторно, демонстрируют признаки КРС V типа, подразумевающего одновременное развитие поражения почек, миокарда и сосудистой стенки, — больные артериальной гипертензией, сахарным диабетом и метаболи­ческим синдромом.

По мере нарастания выраженности ХБП происходят про­грессирование ГЛЖ, развитие систолической и/или диастоли­ческой дисфункции, увеличение темпов атеросклеротического процесса, кальцификация сосудистого русла [7]. Чрезвычайно высокий риск сердечно-сосудистых осложнений, особенно в терминальной стадии, может быть связан с сочетанным воздействием как традиционных, так и почечных факторов риска [15]. Возможность предупреждения ключевых прояв­лений кардиоренального синдрома, по существу, определяет эффективность основных подходов к улучшению долгосрочного почечного и сердечно-сосудистого прогнозов больных [16, 17].

Очевидно, что выделение понятия КРС и внедрение его в широкую клиническую практику требуют поиска маркеров его развития и прогрессирования, легкоопределимых, вос­производимых на амбулаторном этапе и применимых при определении долгосрочного прогноза. Для оценки функции почек применяют определение креатинина сыворотки, скорости клубочковой фильтрации (СКФ), оценку экскреции альбумина с мочой [6]. Одним из маркеров почечного поражения является альбуминурия, в т. ч. в диапазоне, который не определяется рутинными методами, используемыми для обнаружения белка в моче при выполнении ее общего анализа [6].

Сывороточный уровень креатинина далеко не всегда отражает функцию почек, т. к. существенно зависит от пола, расы, веса тела, хронических заболеваний, диеты, объема мышечной массы [6]. Важно помнить, что у значительной части пациентов, имеющих снижение СКФ < 90 мл/мин, концентрация креатинина в сыворотке крови находится в пределах нормальных значений. Так, при оценке функции почек по уровню сывороточного креатинина, а также по формуле Cockroft-Gault и клиренсу эндогенного креатинина среди 2686 пациентов с эссенциальной гипертонией [18] было выявлено повышение креатинина в сыворотке крови среди 7,6 % больных, а снижение СКФ, рассчитанной по формуле Cockroft—Gault и клиренсу креатинина, среди 21,5 и 22,3 % пациентов соответственно, что свидетельствует о том, что толь­ко креатининемия далеко не всегда позволяет своевременно распознавать ХБП.

Внедрение в амбулаторно-поликлиническую практику определения СКФ в качестве рутинного метода диагности­ки позволяет более точно определять группу больных ХБП, выявляя снижение СКФ у больных, имеющих нормальные показатели креатинина, т. е. выявлять “скрытую” ХБП. С 1 января 2012 г. в Клинико-лабораторном центре Сыктывкара (Република Коми) стала использоваться методика автоматического расчета СКФ по формуле MDRD [19] для всех пациентов, которым по различным показаниям было назначено определение уровня креатинина. С врачами поли­клиник и специалистами Клинико-лабораторного центра проведены обучающие семинары и консультации по вопро­сам выявления ХБП и КРС, проведения нефропротективной терапии.

Целью настоящего исследования стала оценка информатив­ности СКФ, рассчитанной по формуле MDRD, в диагностике ХБП у амбулаторных пациентов.

Материал и методы

Сплошным методом выбраны результаты лабораторных исследований пациентов, обратившихся за медицинской помощью в течение января 2012 г. в МБУЗ “Городская поликлиника № 3” Сыктывкара. Критериями включения в исследование считали наличие в медицинской документации следующих биохимических показателей: креатинина, глюкозы крови, общего холестерина, билирубина, общего белка, уровеня протеинурии в общем анализе мочи; проживание на территории обслуживания городской поликлиники № 3. Использованы результаты обследования 343 пациентов, в т. ч. 120 мужчин и 223 женщин (средний возраст составил 55,9 ± 0,5 года). В кабинете медицинской статистики была изучена заболеваемость этой группы пациентов по следующим нозологиям: артериальная гипертензия, стенокардия, сахарный диабет, атеросклероз любой локализации, ожирение, заболевания почек.

Стадию ХБП констатировали в соответствии с рекомендациями (K/DOQI, 2006): нормальное значение функции почек - СКФ ≥90 мл/мин/1,73 м²; легкое снижение СКФ—60-89 мл/мин/1,73 м². Диагноз ХБП выставлен при снижении СКФ менее 60 мл/ мин/1,73 м²: третья стадия ХБП: СКФ — 30—59 мл/мин/1,73 м²; при четвертой стадии ХБП СКФ — 15—29 мл/мин/1,73 м²; пятой — менее 15 мл/мин/1,73 м² [20]. В отсутствие признаков повреждения почек и СКФ 60—89 мл/мин/1,73 м² стадия ХБП не устанавливали, но в диагнозе отмечено наличие сниженной СКФ [21].

Пациенты были разделены по значению СКФ на 2 группы: 1-я группа — с СКФ более 60 мл/мин/1,73 м²; 2-я — с СКФ менее 60 мл/мин/1,73 м². Для всех пациентов были оценены общепринятые факторы риска.

Формирование базы данных осуществлено в формате Microsoft Excel. Статистическая обработка данных произво­дилась с использованием программ XLSTAT 7.5.2 и BIOSTAT. Применены стандартные параметры описательной стати­стики. Проверка статистической гипотезы о нормальности распределения осуществлена с использованием критерия Шапиро—Уилка. Количественные величины представлены в виде среднего арифметического значения ± стандартное отклонение. Сравнение величин с интервальной шкалой измерения, представленное в виде среднего арифметиче­ского значения ± стандартное отклонение, осуществлено с помощью t-критерия Стьюдента для независимых выборок. В отдельных случаях (при непараметрическом распределе­нии значения переменной определяли с помощью критерия Колмогорова—Смирнова) для описания количественных пере­менных использована медиана (25; 75 процентиль). Сравнение количественных величин, представленных в виде медианы (25; 75 процентиль), осуществлено с использованием U-теста Манна—Уитни (для двух независимых выборок). Дискретные величины представлены в виде частот (процент наблюдений к общему числу обследованных). Для сравнения дискретных вели­чин в независимых группах использован критерий Пирсона χ² для частотной таблицы 2 х 2 с введением поправки на непрерывность (по Йетсу). Анализ ассоциации независимых факторов с зависимой бинарной переменной (наличие ХБП) осуществлен с помощью логистической регрессии. Влияние переменной на вероятность клинического события (ХБП) определено с помощью отношения шансов (ОШ) и соответ­ствующего 95 % доверительного интервала (ДИ), рассчитанных методом бинарной логистической регрессии как в одно-, так и в многофакторном анализе. Различия считались статистически значимыми при уровне значимости р < 0,05.

Результаты и обсуждение

Значения СКФ, оцененной по формуле MDRD, у обследован­ных пациентов распределены следующим образом: нормальное значение СКФ констатировано у 80 (23,32 %)обследованных; умеренное снижение СКФ наблюдалось у 195 (56,85 %); ХБП 3-й стадии — у 67 (19,53 %); ХБП 4-й стадии — у 1 (0,29 %) пациента; ХБП 5-й стадии не встречалась. Таким образом, ориентируясь на показатель СКФ, рассчитанной по формуле MDRD, ХБП была диагностирована среди 68 (19,8 %) больных .

Частота встречаемости ССЗ и заболеваний почек у обследованных пациентов представлена в табл. 1. Таким образом, у обследованных пациентов чаще всего обнару­живались артериальная гипертензия и атеросклеротичес­кое поражение сосудов нижних конечностей, более чем у 20 % присутствовало наличие заболевания почек. Около 10 % обследованных имели ожирение и/или сахарный диабет.

Таблица 2. Частота встречаемости заболеваний и результаты лабораторных исследований в группах больных ХБП и без ХБП.

Как видно из табл. 2, по сравнению с группой больных без ХБП снижение СКФ ниже 60 мл/мин/1,73 м² оказалось ассо­циированным с достоверно большей частотой артериальной гипертензии, ишемической болезни сердца, атеросклероти­ческого поражения артерий нижних конечностей, а также большей частотой заболеваний почек. Пациенты с ХБП и СКФ < 60 мл/мин/1,73 м² отличались более высоким уровнем общего холестерина и гликемией.

С целью выявления независимых факторов риска, ассо­циированных с ХБП, был проведен многофакторного ана­лиза с использованием метода бинарной логистической регрессии. Установлено, что независимыми предикторами развития ХБП у больных, включенных в исследование, оказались возраст старше 70 лет: ОШ — 4,76 (95% ДИ — 2,68—8,44), артериальная гипертензия: ОШ — 3,12 (95% ДИ — 1,58—6,15), ИБС: ОШ — 2,07 (95% ДИ — 1,10—3,87), атеросклероз сосудов нижних конечностей: ОШ — 3,39 (95% ДИ — 1,93—5,93), заболевания почек: ОШ — 2,14 (95% ДИ — 1,2—3,8), сывороточный уровень общего холестерина более 5,0 ммоль/л: ОШ — 2,67 (95% ДИ — 1,27—5,61).

Особого внимания заслуживают пациенты со “скрытой” ХБП, у которых при нормальном значении креатинина СКФ составила менее 60 мл/мин/1,73 м². В нашем исследовании у 43 пациентов выявлено подобное несоответствие, что составило 12,6 % от общего числа пациентов и 13,5 % от числа больных с нормальным сывороточным уровнем креатинина. Для определения распространенности соматической патологии в группе пациентов со “скрытой” ХБП общая группа пациентов была распределена на подгруппы: подгруппа 1 — СКФ более 60 мл/мин/1,73 м², креатинин менее 115 ммоль/л; подгруппа 2 — больные ХБП: СКФ — менее 60 мл/мин/1,73 м², креати­нин — более 115 ммоль/л; подгруппа 3 — больные, имеющие “скрытую” ХБП: СКФ — менее 60 мл/мин, креатинин — менее 115 ммоль/л. Результаты сравнения указанных подгрупп при­ведены в табл. 3.

Таблица 3. Показатель встречаемости заболеваний в группах с нормальной функцией почек, "явной" и "скрытой" ХБП.

Возраст больных и распространенность сердечно-сосудистых и почечных заболеваний в группе больных “скрытой” ХБП не отличались от распространенности этих заболеваний в группе больных с повышенным уровнем креатинина и сниженной СКФ. В то же время по сравнению с группой пациентов, не имевших ХБП, у больных группы “скрытой” ХБП был выше средний возраст, чаще встречались артериальная гипертензия, атеросклероз сосудов нижних конечностей, дислипидемия.

Таким образом, в популяции пациентов с ХБП, маскирую­щейся за нормальным значением сывороточного креатинина, структура и распространенность ССЗ и дислипидемии более соответствовала группе больных ХБП и отличалась от группы больных без ХБП. Полученные данные позволяют считать, что показатель СКФ, рассчитанный по формуле MDRD, более информативно, чем только определение сывороточного уровня креатинина, отражает наличие ранних стадий ХБП.

Необходимость регулярной оценки функции почек у больных ССЗ с использованием метода расчетной СКФ не вызывает сомнений и отражена в рекомендациях экспертов [5, 6], однако на практике использование этого диагностического метода в амбулаторно-поликлинических условиях встречается нечасто. В настоящем исследовании проанализированы результаты исследования функции почек методом определения СКФ по формуле MDRD, внедренного в качестве рутинного метода диагностики в реальной клинической практике в масштабах города у пациентов, обращающихся за медицинской помощью в амбулаторно-поликлиническое учреждение.