Русский
Артериальная гипертензия (АГ) обнаруживается сегодня у 1 млрд больных в мире, к 2025 г. прогнозируется увеличение числа больных АГ более чем в 1,5 раза. Половина больных АГ не знают о наличии у них повышенных цифр артериального давления (АД), менее 50 % из них получают анти- гипертензивную терапию, при этом менее чем двум третям удается эффективно контролировать АД [1]. Гипертензивный нефроангиосклероз среди причин диализной стадии хронической болезни почек (ХБП) занимает в США второе место, в Японии — третье. ХБП при гипертонической болезни (ГБ) у европейцев развивается реже и прогрессирует медленнее, чем у гипертоников афроамериканцев. Однако за последние 10 лет наблюдения за больными-европейцами с морфологически подтвержденным диагнозом гипертензивного нефроангиосклероза частота ХБП IV—V стадий увеличилась почти в 2 раза [2]. Среди факторов, способствующих росту заболеваемости АГ и ассоциированной с ней ХБП, важное место занимает высоконормальная АГ. Согласно терминологии, принятой российскими [3] и европейскими [4] экспертами, “высоким нормальным артериальным давлением” (ВНАД) считается АД в диапазоне 130-139/85-89 мм рт. ст. ВНАД обнаруживается более чем у 30 % мужчин и женщин трудоспособного возраста. По сравнению с лицами с нормальным АД (НАД) ВНАД повышает риск развития ГБ, микроальбуминурии (МАУ) и ХБП более чем в 2 раза, а риск сердечно-сосудистой заболеваемости и смертности — более чем в 1,5 раза [5]. По данным крупных регистров NHANES (National Health and Nutrition examination Survey), распространенность ХБП среди лиц с предгипертензией достигает 17,3 %, существенно не отличаясь от частоты ХБП в группе пациентов с нераспознанной АГ, составляющей 22% [6].
Цель исследования заключалась в уточнении распространенности ХБП у мужчин трудоспособного возраста с ВНАД, анализе клинических и лабораторных особенностей повышенного нормального АД, включая факторы риска поражения органов-мишеней, с целью патогенетического обоснования профилактики и лечения.
Материал и методы
Обследованы 59 мужчин в возрасте от 19 до 60 лет (средний возраст — 43,4 ± 1,2 года) с высоконормальными цифрами АД в отсутствие антигипертензивной терапии (I группа) и 15 мужчин в возрасте от 25 до 47 лет (средний возраст — 35,5 ± 2,5 года) с нормальными цифрами АД (II группа). В исследование не включались пациенты с АГ 1—3-й степеней, сахарным диабетом, ОНМК, ИБС, с хронической сердечной недостаточностью, нарушениями ритма сердца, тяжелыми нарушениями функции печени, почек.
ВНАД констатировали по результатам измерений АД на обеих руках по методу Н.С. Короткова дважды с 5-минутным интервалом с регистрацией средних значений во время ежедневных осмотров в стационаре, а также при суточном мониторировании АД (СМАД) с помощью аппарата “Oscar 2”. Оценивали среднесуточные, среднедневные и средненочные показатели систолического (САД) и диастолического АД (ДАД), вариабельность САД и ДАД днем и ночью, степень ночного снижения САД и ДАД, тип суточного профиля. Так, в зависимости от величины суточного индекса (СИ) выделены следующие группы больных: dipper и non-dipper. Пациенты относились к категории dipper в случае нормального снижения АД в ночное время (СИ —10—20 %), к категории non-dipper — если снижение АД было недостаточным (СИ — 0—10 %) [7]. Кроме того, всем проведена ЭКГ и эхокардиографическое исследование (ЭХО-КГ) с помощью ультразвукового аппарата “Philips IE 33” с оценкой состояния систолической и диастолической функции и расчетом индекса массы миокарда левого желудочка (ИММЛЖ).
Лабораторные исследования включали определение общего холестерина (ХС), триглицеридов (ТГ), липопротеидов высокой плотности (ЛПВП), липопротеидов низкой плотности (ЛПНП), липопротеидов очень низкой плотности (ЛПОНП), креатинина сыворотки крови, гликемии натощак, гомоцистеина крови, мочевой кислоты, уровня инсулина крови с расчетом индекса НОМА.
В качестве маркеров поражения почек оценивали скорость клубочковой фильтрации (СКФ), микроальбуминурию (МАУ) и суточную экскрецию мочевой кислоты. Для расчета СКФ использовали формулу Кокрофта—Голта с приведением к стандартной поверхности тела по формуле Дюбуа. МАУ определяли в суточной порции мочи методом иммунотурбидиметрии.
Ожирение I ст. диагностировали при ИМТ 28,0—30,9; II ст. — при ИМТ 31,0—35,9; III ст. — при ИМТ 36,0—40,9. Абдоминальное ожирение (АО) определяли по окружности талии более 94 см при условии наличия метаболического синдрома (МС) и более 102 см — в отсутствие признаков МС.
Статистический анализ проведен с использованием пакета прикладных программ STATISTICA 6,0 for Windows. Результаты представлены в виде средних значений и стандартного отклонения с учетом непараметрического характера распределения. Для выявления взаимосвязи между различными параметрами проведен корреляционный анализ по Спирмену. Различия между группами считали достоверно значимыми при р < 0,05.
Результаты и обсуждение
Среди факторов риска АГ, а также ХБП в I группе табакокурение выявлено у половины пациентов, тогда как во II группе — у трети. Гиподинамия и повышенное потребление соли отмечены у более половины лиц I группы, во II группе — у 3 %. Семейный анамнез ранних сердечно-сосудистых осложнений (ССО) отмечен только в группе с ВНАД (20 %).
Установлено, что ВНАД может ускорить формирование ХБП: ее частота увеличивается при САД, превышающем 125 мм рт. ст. [8] Из 59 человек I группы у 38 высоконормальные цифры АД регистрировались как при клинических измерениях, так и при СМАД. У остальных 18 пациентов I группы диагностирована АГ “белого халата”, когда при измерении АД врачом были зафиксированы высоконормальные и даже повышенные цифры АД, а показатели СМАД — в пределах нормальных значений АД.
Возможными механизмами формирования ХБП у больных ВНАД помимо повышения САД и ДАД являются качественные нарушения регуляции АД (циркадного ритма). В динамике суточных колебаний обращала на себя внимание высокая частота non-dipper (69 %) и гипертензии “белого халата” (30 %) у пациентов I группы, что, возможно, обусловлено гиперсимпатикотомией.
Наши результаты подтвердили данные литературы о высокой частоте развития ХБП у больных ВНАД. Так, нарушение фильтрационной функции выявлено почти у 30 % в исследуемой группе, что свидетельствует о раннем вовлечении почек при ВНАД. У последних лишь в 4 % случаев наблюдались признаки III стадии ХБП, а преобладало (у 40 %) умеренное снижение СКФ в диапазоне (60—90 мл/мин) и еще у 12 % пациентов была обнаружена гиперфильтрация > 110 мл/мин (табл. 1).
Таблица 1. Функциональное состояние почек у обследованных больных.
Примечание. р ≤0,005 — достоверность различий высокая; р > 0,05 — различия не достоверны.
Частота обнаружения low-grade МАУ (< 30 мг/сут) в группе больных ВНАД оказалась выше по сравнению с НАД (72 и 53 % соответственно). Средний уровень МАУ был в 4 раза выше в I группе по сравнению с контрольной (табл. 1). По данным ряда авторов [9—11], нарастающая low-grade МАУ в 7—10 раз увеличивает риск фатального ОНМК, а также риск смерти в первые сутки после острого инфаркта миокарда. Исследованием NORDIL, включившем более 10 тыс. больных АГ, обнаружена корреляция между нарастанием low-grade МАУ и прогрессированием ХБП [12].
При ВНАД диастолическая дисфункция миокарда I типа у обследованных мужчин выявлена в 37,3 %, в контрольной группе — в 6,7 %. В целом ИММЛЖ достоверно выше у пациентов при ВНАД (табл. 2).
Таблица 2.Клинико-лабораторная характеристика пациентов с высоконормальным и нормальным АД.
р ≤0,001 — достоверность различий очень высокая;
р ≤0,005 — достоверность различий высокая;
р ≤0,05 — достоверность различий удовлетворительная;
р > 0,05 — различия не достоверны.
Риск прогрессирующего атеросклероза при ВНАД можно предположить с учетом высокой частоты обнаружения АО (80 %), выраженной дислипидемии (повышение ЛПНП у 83 %), гипертриглицеридемии (49 %), нарушений пуринового обмена, а также повышения в крови СРБ и гомоцистеина (табл. 2). У 34 из 59 человек с ВНАД имело место ожирение: I ст. — у 32.2 %, II ст. — у 20,3 %, III ст. — у 5 %. В контрольной группе 20 % имели ожирение I ст. и повышенное питание. При ВНАД АО отмечено у 79,7 %, при НАД — у 33,3 %. МС был диагностирован почти у половины обследованных I группы (44 %) и всего у трети (31 %) — в контрольной. При анализе распространенности компонентов МС у пациентов с ВНАД у 19 выявлено 3 критерия МС, у 7 — 4. Наши результаты согласуются с данными других авторов [9, 10], будто у пациентов с ВНАД отмечаются значения ХС, ТГ, ЛПНП, более высокие, чем у лиц с НАД. Значительное увеличение индекса НОМА, маркера ИР, обнаружено нами в 64 % случаев в I группе, тогда как в контрольной — в 26 % (табл. 2).
В нашем исследовании повышение СРБ отмечено в 32,2 % случаев среди пациентов с ВНАД (в контрольной группе — в 13.3 %). В группе с ВНАД гипергомоцистеинемия выявлена в 28,8 %, а в контрольной группе — в 13,3 %.
В настоящее время все больше данных свидетельствует в пользу того, что гиперурикемия, являясь общепопуляционным фактором ХБП [13], потенцирует действие факторов риска АГ, АО, МС и сахарного диабета 2 типа. У обследованных нами больных чаще отмечалась изолированная гиперурикозурия, что, очевидно, свидетельствует о раннем этапе гиперпродукции мочевой кислоты при ВНАД.
Нами была выявлена достоверная прямая корреляционная связь (р < 0,05) между ОТ и триглицеридемией (r = 0,42), индексом НОМА (r = 0,48), гиперурикозурией (r = 0,47); между СКФ и возрастом (r = 0,47); между МАУ и ИМТ (r = 0,25); обратная корреляционная связь слабой силы — между СКФ и ГЛЖ (r = -0,26), диастолической дисфункцией ЛЖ (r = -0,25). С другой стороны, наши данные об отсутствии высокой корреляции между степенью повышения САД и величиной индекса ИМТ, НОМА, выраженностью дислипидемии и гиперурикемии позволяют предположить, что ожирение с ИР и указанные нарушения пуринового и липидного обменов являются самостоятельными, не зависимыми от АД факторами риска ХБП и сердечно-сосудистой патологии у лиц с ВНАД.
Признаки ХБП, МС, нарушения толерантности углеводов (ИР), диастолической дисфункции миокарда обнаруживаются более чем у трети наших больных при ВНАД — задолго до появления у них стойкой АГ. По нашему мнению, трансформация в АГ является вторичным отсроченным проявлением поражения органов-мишеней. Полученные нами результаты и данные литературы по изучению ВНАД позволяют выделять последовательность этапов формирования АГ и развития ХБП.
На начальном этапе важную роль в формировании ХБП играет АО. МС с активацией РАС и ингибицией синтеза адипонектина в жировой ткани повреждает гломерулярный фильтр с появлением МАУ вследствие ИР с внутриклубочковой гипертензией и дисфункцией подоцитов [14], а также индуцирует асептическое воспаление и фиброз почечной паренхимы под влиянием гиперинсулинемии, дислипидемии и гиперурикемии [15].
На этапе сформировавшейся ХБП последняя вызывает повышение АД вследствие снижения СКФ и дефекта прессорного натрийуреза на фоне соль-зависимости и курения, ИР с гиперсимпатикотонией и нефроангиосклероза с активацией почечной РАС. Наконец на заключительном этапе стойкая АГ с нарушением циркадного ритма, усугубляющая гипертензивный нефроангиосклероз, ускоряет прогрессирование ХБП и АГ и тем самым, по-видимому, замыкает порочный круг у пациентов с ВНАД [16].
Таким образом, у наблюдавшихся нами лиц с ВНАД, несмотря на минимальное повышение АД, более чем в трети случаев выявляются признаки поражения органов-мишеней, факторы риска сердечно-сосудистой патологии и ХБП, требующие профилактики и лечения.
К первостепенным в лечении и профилактике ВНАД без признаков ХБП или с ХБП I—II стадий относятся немедикаментозные мероприятия: снижение избыточной массы тела, изменение стереотипов питания, повышение физической активности, уменьшение потребления в диете хлорида натрия, отказ от вредных привычек. Указанная нелекарственная терапия может быть успешной с учетом распространенности у наших больных ВНАД курения, соль-зависимости и гиподинамии (более чем у половины больных). Быстрый эффект от нормализации ИМТ и образа жизни могут также прогнозироваться вследствие пограничного характера АГ, умеренной выраженности АО (преимущественно I—II ст.), начальной стадии МС и нарушений пуринового обмена, а также преобладания ранней стадии ХБП.
При обнаружении у больных ВНАД признаков ХБП II—III стадий с нарастающей МАУ целесообразно присоединение фармакотерапии.
Таким образом, полученные нами данные об особенностях ВНАД дают дополнительные патогенетические обоснования в выборе препарата для нефропротективной и кардиопротективной терапии. При ВНАД имеет место более высокий по сравнению с НАД риск формирования ХБП и ССЗ: нами выявлены достоверно значимые различия по ИМТ, СКФ, ИММЛЖ, нарушению суточного профиля АД. ХБП диагностируется у больных ВНАД так же часто, как и у больных гипертонической болезнью. Однако у больных ВНАД преобладают I—II стадии ХБП; лишь в 4 % обнаруживаются признаки III стадии ХБП. К типичным для больных ВНАД факторам риска, играющим роль в развитии как ХБП, так и сердечнососудистых осложнений, относятся инсулинорезистентность (повышение индекса HOMA), дислипидемия, повышение уровня в крови СРБ и гомоцистеина, гиперурикозурия. У пациентов с ВНАД часто регистрируется микроальбуминурия низких концентраций. Высокая частота обнаружения признаков ХБП и ассоциированных с ней сердечно-сосудистых, метаболических нарушений является основанием для разработки мер по немедикаментозной и лекарственной профилактике и лечению пациентов с ВНАД.
