Подагра – системное тофусное заболевание, которое характеризуется отложением кристаллов моноурата (МУН) в различных тканях организма с последующим развитием микрокристаллического воспаления на фоне гиперурикемии, что может быть обусловлено как внешнесредовыми, так и генетическими факторами. Частота подагрического артрита в различных популяциях колеблется от 5 до 50 на 1000 мужчин и 1–9 на 1000 женщин. Считается, что не менее 1–4 % взрослых мужчин страдают подагрой [1].

Однако, по мнению некоторых авторов, одним из основных органов-мишеней при подагре являются почки, поражение которых наблюдается в 30–90 % случаев [5, 7]. В последние десятилетия наряду со снижением случаев типичной суставной подагры в популяции отмечается увеличение частоты гипер-
урикемии и уратной нефропатии [6, 10]. Данные литературы свидетельствуют, что при стойком повышении мочевой кислоты крови > 8 мг/дл (476 мкмоль/л) риск последующего развития ХПН возрастает в 3–10 раз [5]. Кроме того, гиперурикемия является одной из причин образования уратных камней у боль-
ных подагрой [9]. В 40 % случаев нефролитиаз выявляется до первого приступа подагрического артрита [3, 4]. Наличие уратной нефропатии у пациентов с нарушением пуринового обмена значительно ухудшает прогноз заболевания. Вышеуказанные данные диктуют необходимость длительного лечения и наблюдения больных подагрой. Особое внимание в последние годы уделяется метафилактике, которая включает комплекс лечебно-профилактических мероприятий, направленных на предотвращение обострений и прогрессирования основного заболевания. Для этой цели рекомендуют прием растительных лекарственных комплексов наряду с диетой, применением минеральных вод и санаторно-курортным лечением [2]. С учетом механизмов патогенеза нефропатии и уролитиаза при подагре больным рекомендуют питание, направленное на снижение кислотности мочи. Предлагается растительно-молочная диета, прием большого количества жидкости (до 2 литров и более) с целью снижения относительной плотности мочи и увеличения диуреза [7]. Конечно же, в связи с повышением уровня мочевой кислоты крови больные подагрой нуждаются в постоянном
приеме урикодепрессорных препаратов (аллопуринол, пуринол), способствующих уменьшению образования данного метаболита. Выведение мочевой кислоты из организма усиливает действие
урикозурических препаратов (бензбромарон, сульфинпиразон). Следует отметить, что все вышеуказанные препараты обладают рядом побочных эффектов, ограничивающих их применение и
дозы. В последние годы все чаще внимание врачей привлекают растительные препараты для комплексного лечения подагры, одним из которых является комбинированный фитопрепарат Урисан, способствующий нормализации пуринового обмена и увеличению диуреза [2]. Применение фитопрепаратов при подагре не только способствует стабилизации состояния больных, но и дает возможность снижать дозы традиционных противоподагрических средств.

Целью настоящего исследования стала оценка клинической эффективности метафилактики для больных подагрой, осложненной уролитиазом и нефропатией.

Материал и методы

В исследовании приняли участие 112 больных подагрой, осложненной уролитиазом и нефропатией, прошедших стационарное лечение в ГКБ № 29, где им была проведена комплексная терапия с применением препарата Трометамол Н 500 мл в/в капельно курсом 10 инфузий. Все пациенты были в
возрасте от 42 до 85 лет, средний возраст составил 57 ± 7 лет. Из них – 79 (70,5 %) мужчин и 33 (29,5 %) женщины. Давность заболевания составила от 2 до 27 лет, в среднем 10,2 года. Больные наблюдались в течение 12 месяцев после выписки из стационара. Все пациенты получали терапию, которая включала молочно-растительную диету с ограничением продуктов с повышенным содержанием пуринов, питьевой режим – 1,5–2,0 литров в сутки, растительные диуретики. Базисная
терапия подагры проводилась препаратом аллопуринол 100 мг x 1–2 раза в сутки в течение всего периода наблюдения. Из фитопрепаратов назначался Урисан 550 мг по 2 капсуле 2 раза в день в течение 3 месяцев. Повторный курс также в течение 3 месяцев проводился с 9-го по 12-й месяц наблюдения.

Клинико-лабораторное обследование включало определение уровня мочевой кислоты в крови и моче, исследование креатинина сыворотки крови, скорости клубочковой фильтрации (СКФ)при ультразвуковом мониторинге с допплерографией с целью определения размеров конкрементов и исследования показателей почечного кровотока. Контрольное обследование проводилось через 3, 6, 9 и 12 месяцев.

Результаты проведенных исследований показали, что до начала проведения комплекса метафилактических мероприятий уровень мочевой кислоты крови у больных подагрой в среднем составлял 469,8 ± 55,4 мкмоль/л, при этом уровень мочевой кислоты в моче составлял 593 ± 158,1 мкмоль/л. При исследовании показателей функционального состояния почек было отмечено, что
до начала метафилактики уровень креатинина сыворотки крови в среднем составлял 121,8 ± 40,3 мкмоль/л. Показатель СКФ составлял в среднем 63,5 ± 19,2 мл/мин. По данным допплерографии резистивный индекс (Ri) составил в среднем 0,71 ± 0,07. Из стационара были выписаны 40 (35,7 %) пациентов с конкрементами верхних мочевых путей. При этом у 28 (25 %) больных отмечены микролиты почек размером до 5 мм, у 10 (8,9 %) пациентов конкременты почек были размером 6–8 мм и у 2 (1,8 %) пациентов размеры конкрементов составили 1,1–1,3 см.

Результаты

Больные наблюдались в течение 12 месяцев. Результаты лечения оценивались через 3, 6, 9 и 12 месяцев. Оценка состояния пуринового обмена произведена по динамике мочевой кислоты крови и мочи; эти данные представлены на рис. 1, 2.

Как свидетельствуют представленные на диаграмме данные, имеет место снижение уровня мочевой кислоты сыворотки крови на 13,9 % – с 469,8 ± 55,4 до 404,5 ± 49,7 мкмоль/л через 3 месяца метафилактики, что указывает на нормализующее действие фитопрепарата Урисан на обмен мочевой
кислоты. В течение последующих 3 месяцев отмечено несущественное увеличение уровня мочевой кислоты – всего на 1,1 % (до 409,1 ± 57,1 мкмоль/л). Однако через 9 месяцев наблюдения отмечен прирост уровня МКК еще на 7 % – до 437,6 ± 56,8 мкмоль/л. И наконец через 12 месяцев на фоне
повторного курса Урисана отмечено снижение уровня МКК на 5 % – до 415,7 ± 54,9 мкмоль/л (р < 0,05). Таким образом, были отмечены незначительные колебания уровня мочевой кислоты крови в течение всего курса метафилактики с положительной тенденцией к снижению данного показателя. Динамика показателей мочевой кислоты в моче больных подагрой на фоне метафилактики представлена на рис. 2.

Приведенные данные свидетельствуют о некотором повышении выведения мочевой кислоты почками в течение первых 3 месяцев метафилактики – с 593 ± 158,1 до 605,6 ± 141,7 мкмоль/л, на 2,1 %, что, по нашему мнению, обусловлено диуретическим и урикозурическим действиями фитопрепарата Урисан. В течение следующих 3 месяцев наблюдения уровень мочевой кислоты в моче снизился на 2,1 % – до 579 ± 165,2 мкмоль/л. Через 9 месяцев наблюдения уровень мочевой кислоты в моче снизился еще на 7,2 % и достиг 537,4 ± 149 мкмоль/л. На фоне повторного курса фитотерапии Урисаном в течение 3 месяцев через 12 месяцев наблюдения выделение мочевой кислоты с мочой повысилось на 5,9 % и достигло 569,1 ± 170,4 мкмоль/л (р ≤ 0,05). Таким образом, на протяжении 12 месяцев наблюдения и проведения метафилактических мероприятий наблюдались незначительные колебания уровня мочевой кислоты в моче, что свидетельствует об умеренно выраженном клиническом эффекте проводимой терапии.

На фоне метафилактики в течение 12 месяцев отмечена стабилизация показателей функционального состояния почек: уровня креатинина сыворотки крови и СКФ.

Динамика уровня креатинина крови у больных подагрой на фоне метафилактики продемонстрирована на рис. 3.

На данном рисунке видно, что средний показатель креатинина сыворотки крови в течение первых 3 месяцев метафилактики снизился на 4,4 % – с 121,8 ± 40,3 до 116,5 ± 38,7 мкмоль/л. После прекращения приема Урисана через 6 месяцев наблюдения уровень креатинина крови составил 117 ± 39,1 мкмоль/л, что свидетельствует о стабилизации данного показателя. Спустя еще 3 месяца отмечено умеренное повышение уровня креатинина крови на 2 %, в среднем до 119,3 ± 41,2 мкмоль/л. Через 12 месяцев наблюдения после повторного курса фитотерапии Урисаном на фоне НИЛТ средний показатель креатинина сыворотки крови снизился на 2,9 % – до 115,9 ± 39,4 мкмоль/л (р < 0,05), что
отражает общую положительную динамику данного показателя у больных подагрой в течение всего курса метафилактики.

Динамика СКФ у больных подагрой на фоне метафилактики продемонстрирована на рис. 4.

Представленные на диаграмме данные показывают повышение среднего значения СКФ в первые 3 месяца метафилактики на фоне приема Урисана на 3,2 % – с 63,5 ± 19,2 до 65,5 ± 18,5 мл/мин. Через 6 месяцев наблюдения показатель СКФ стабилизировался на том же уровне и составил 65,4 ± 18,5 мл/мин. Через 9 месяцев отмечено незначительное снижение показателя СКФ – на 1,8 %, ее значение составило 64,2 ± 17,9 мл/мин. После повторного курса фитотерапии Урисаном наблюдался рост СКФ на 3 %, значение этого показателя через 12 месяцев составило 66,1 ± 18,9 мл/мин (р < 0,05). Таким образом, на фоне проведенных метафилактических мероприятий нами были отмечены улучшение и стабилизация показателей функционального состояния почек у больных подагрой.

Почечный кровоток в процессе метафилактики оценивался по динамике резистивного индекса (Ri). Динамика Ri у больных подагрой на фоне метафилактики представлена на рис. 5.

Полученные результаты демонстрируют снижение резистивного индекса на 2,8 % уже через 3 месяца метафилактики с применением Урисана – с 0,71 ± 0,07 до 0,69 ± 0,06. Через 6 месяцев наблюдения на фоне базисной терапии данный показатель составил 0,695 ± 0,070, что косвенно свидетельствует о
стабилизации показателей почечного кровотока. Спустя еще 3 месяца наблюдения, через 9 месяцев, резистивный индекс возрос на 1,4 % и составил 0,705 ± 0,07. При проведении повторного курса фитотерапии Урисаном резистивный индекс снизился на 2,7 % и составил 0,686 ± 0,060 (р ≤ 0,05), что
показало положительное влияние проводимой фитотерапии на кровообращение почечной паренхимы у больных подагрой.

В первые 3 месяца метафилактики только 1 (0,9%) пациент испытал обострение подагрического артрита 1-го плюснефалангового сустава стопы, купированное противовоспалительными препаратами в сочетании. В последующие 3 месяца наблюдения обострение подагрического артрита имело место у 2 пациентов, что составило 1,8 %. С 6-го по 9-й месяц метафилактики у 4 (3,6 %) пациентов отмечено обострение подагрического артрита. В последние 3 месяца метафилактики с применением фитопре-
парата Урисан признаков обострения подагры у больных не наблюдалось, что свидетельствовало о ремиссии заболевания. В течение первых 3 месяцев наблюдения у 8 (20 %) из 40 больных уролитиазом на фоне подагры отошли мелкие конкременты почек. В последующие 6 месяцев метафилактики еще у 3 (7,5 %) пациентов отмечено отхождение мелких конкрементов, причем в одном случае процесс отхождения камня сопровождался почечной коликой. В последние 3 месяца проведения

метафилактических мероприятий микролиты отходили у 4 (10 %) пациентов. По данным УЗИ почек, через 12 месяцев конкременты определялись у 34 (30,4 %) пациентов. У 24 (21,4 %) пациентов были конкременты размером до 5 мм. У 8 (7,1 %) пациентов размеры конкрементов составили 6–8 мм.
И у 2 (1,8 %) пациентов конкременты были размером 10–12 мм. Роста камней, а также образования новых конкрементов выявлено не было.

Выводы

Таким образом, полученные результаты свидетельствуют о необходимости проведения в отношении больных подагрой, осложненной уролитиазом и нефропатией, метафилактических мероприятий, включающих рекомендации по низкопуриновой диете, базисную урикодепрессорную, а также фитотерапию. Применение фитопрепарата Урисан в течение 3 месяцев в комплексе метафилактических мероприятий способствовало снижению и нормализации уровня мочевой
кислоты крови, стабилизации показателей функционального состояния почек, повышению выведение мочевой кислоты с мочой, что позволяет рекомендовать проведение повторного курса фитотерапии Урисаном через 6 месяцев. Проведенные мероприятия не только способствовали отхождению мелких
конкрементов, но и препятствовали дальнейшему камнеобразованию у больных уролитиазом на фоне подагрической нефропатии и увеличению периода ремиссии основного заболевания, что делает целесообразным его включение в комплекс метафилактических мероприятий для данной категории
пациентов.