Clinical and morphological charasteristics of focal-segmental glomerulosclerosis in Каzakh children


A.E. Naushabaeva, B.A. Abeouva, G.N. Chingaeva, K.A. Kabulbaev, A.B. Kuzgibeckova, G.G. Eremicheva

1 Kazakhastan National Medical University n.a. S.D. Asfendiyarov, Almaty 2Karaganda State Medical University, Pediatry course at faculty of continued professional education, Karaganda
Aim. Characteristics of clinical and morphological signs of focal segmental glomerulosclerosis in Kazakh children.
Methods. Focal segmental glomerulosclerosis (FSGS) was diagnosed in renal biopsy in 19 children with steroid-resistant nephrotic syndrome. Clinical, laboratory signs and renal prognosis were analyzed.
Results. In 47,4% of children tip-lesion or typical variants of FSGS were found. Cellular and perihilar variants of FSGS were not found. There were significant correlations between glomerular and tubular damage. Arterial hypertension and hematuria, but not proteinuria, determinate poor prognosis in FSGS.
Conclusion. One of the main causes of steroid-resistant nephrotic syndrome in Kazakh children is typical or tip-lesion variants of focal segmental glomerulosclerosis.

Особенность нефротического синдрома у детей заключена в том, что НС с минимальными изменениями в 95 % случаев чувствителен к лечению кортикостероидами. При стероидчувствительном НС (СЧНС) биопсия почки не показана, т. к. очевидно, что у 80 % пациентов почечный процесс представлен болезнью минимальных изменений [1]. При наличии таких признаков, как гематурия, снижение функций почек, персистирование НС или протеинурии, после 6-недельного терапевтического курса глюкокортикостероидами устанавливается диагноз стероидрезистентного НС (СРНС) и тогда следует предполагать, более неблагоприятный вариант гломерулярного заболевания: при биопсии почки при этом нередко выяляется фокально-сегментарный гломерулосклероз (ФСГС) [2]. Результаты исследований последних лет свидетельствуют, что ФСГС остается ведущей причиной НС для взрослых и основной причиной СРНС для детей; ФСГС составляет до 15 % всех случаев НС у детей, при этом отмечается рост частоты ФСГС по всему миру [3, 4]. Один из важных компонентов патогенеза ФСГС – подоцитарная дисфункция. Известно, что подоциты могут повреждаться вследствие механического растяжения [3, 5, 6], воздействия вирусной инфекции, токсинов [7], иммунологических факторов, при митохондриопатиях [8, 9], мутациях генов, кодирующих белки подоцитов [3].

К настоящему моменту установлены мутации в следующих генах, кодирующих белки подоцитов: NPHS1 (нефрин), NPHS2 (подоцин), АСТ4 (α-актинин-4), PLCE1 (фосфолипаза C эпсилон), WT1, SMARCAL и др., клинически протекающие с врожденным или инфантильным СРНС [10, 11]. В 2004 г. нефропатологами принята Колумбийская классификация [4], при которой различают пять вариантов ФСГС: верхушечный
(tip-lesion), перихилярный, клеточный, коллабирующий (коллабирующая нефропатия) и типичный (not otherwise specified), которые различаются патогенезом, клиническими проявлениями и прогнозом.

Материал и методы

В исследование были включены 53 пациента с НС, для 46 (86,8 %) он был стероидрезистентным. Детям с СРНС была выполнена биопсия почки.

Исследования проводились на базе нефрологического отделения Республиканской детской клинической больницы “Аксай”. Биопсия почки проведена всем детям и подросткам в операционной
комнате под общим наркозом или местной анестезией в условиях асептики, в положении пациента лежа на животе с валиком под эпигастрием с целью выведения почки из-под реберной дуги. Обычно биопсировалась левая почка. С целью локализации нижнего полюса использовался УЗ-аппарат ALOKA SSD-500 с конвексным датчиком, на который был надет пунктурный адаптер, необходимый для направления биопсийной иглы. Применялся биопсийный пистолет GTA (Gallini, Италия) с иглами длиной
20–25 см и диаметром 16–18 gauge. В месте биопсии проведена анестезия лидокаином, после чего под острым углом вводилась биопсийная игла. По достижении иглой капсулы почки проведен небольшой прокол последней с последующим нажатием на затвор биопсийного пистолета. Обычно получали 2–3 столбика коркового слоя почки длиной 1–2 см, толщиной 1 мм, помещенных в растворы 4 %-ного забуференного формалина и 2,5 %-ного глютаральдегида. Морфологическое исследование почечного биоптата включало три необходимых исследования: световую, иммунофлюоресцентную и электронную микроскопии, проведенных нефропатологами А.В. Сухановым (Москва), О.А. Воробьевой (Санкт-Петербург).

Наиболее частой причиной НС для наших пациентов (19; 35,8 %) был ФСГС, реже встречались люпус-нефрит (ЛН) – у 13 (24,5 %), мембранопролиферативный гломерулонефрит (МПГН) – у 8 (15,1 %), болезнь минимальных изменений – у 7 (13,2 %), IgA-нефропатия – у 4 (7,6 %) и амилоидоз – у 1 (1,9 %). Все дети относились к казахской национальности.

Девятнадцати детям по результатам нефробиопсии диагностирован ФСГС. Мальчиков было 8, девочек – 11; возраст к моменту проведения биопсии почки – 10,9 года (1,4–17,0 лет). У 14 детей НС был
первично-резистентный, у 5 – вторично-резистентный. Основными клиническими параметрами, характеризующими тяжесть течения и прогноз при ФСГС, являются протеинурия и скорость клубочковой фильтрации (СКФ). У наших пациентов протеинурия в дебюте составила в среднем 7,8 ± 3,5 г/с (1,4–16,0 г/с), СКФ – 79,7 ± 22,6 мл/мин (31–110 мл/мин). НС у 11 (57,9 %) детей протекал в сочетании с персистирующей микрогематурией (у 5 детей в дебюте макрогематурия), у 5 (26,3 %) – с артериальной гипертензией. Среднее артериальное давление у детей составило 114/72 мм рт. ст. У остальных 7 (36,8%) детей наблюдался НС в чистом виде. Таким образом, у большинства пациентов с ФСГС и НС имели место микрогематурия и/или артериальная гипертензия, у 2 детей – вирусный гепатит В, фаза интеграции; у 1 ребенка – антитела к цитомегаловирусной инфекции.

Результаты и обсуждение. Варианты морфологических изменений при ФСГС у детей с НС представлены в табл. 1.

Морфологические изменения в клубочках и тубулоинтерстициальном аппарате при различных вариантах ФСГС у детей

При морфологическом исследовании тотально склерозированные клубочки встречались у 5 (26,3 %) пациентов: у 1 – с коллабирующим вариантом (28 % клубочков), у 2 – с верхушечным вариантом (25 % клубочков) и 2 с типичным вариантом на фоне мутаций генов подоцитов (33 % клубочков). Сегментарный гломерулосклероз встречался у всех пациентов в среднем в 32 % клубочков, при этом у ребенка с коллабирующим вариантом ФСГС он встречался во всех сохранившихся помимо тотально
склерозированных 72 % клубочков.

С одинаковой частотой у наших пациентов встречались верхушечный и типичный варианты – по 9 детей (по 47,4 %, p < 0,05). Ни у одного из детей с верхушечным вариантом диффузных атрофии канальцев и интерстициального фиброза не отмечено, 5 детей страдали фокальным незначительным интерстициальным фиброзом с атрофией канальцев. По иммунофлюоресценции отмечено типичное свечение IgM + C3 в зонах склероза у всех детей, редко – в зоне мезангия, свободной от склероза. При электронномикроскопическом исследовании отмечены солидификация (сегментарный коллапс капиллярных петель клубочка) в зоне сегментарного склероза, фокальное расплавление ножек подоцитов, набухание цитоплазмы с их микровиллезной трансформацией. Интересен тот факт, что верхушечный вариант отмечен у всех 5 детей с вторично-резистентным НС. НС был “чистым” у восьми
детей, и только один ребенок страдал артериальной гипертензией и гематурией. Средняя СКФ у детей данной группы составила 73,8 ± 21,5 мл/мин, протеинурия в дебюте – 9,0 ± 4,5 г/с.

Типичный вариант, как показано выше, отмечен у 9 (47,4 %, p < 0,05) детей. При этом интерстициальный фиброз с атрофией канальцев диффузного характера был у 3 детей, фокального
характера – также у 3. По иммунофлюоресценции среди детей данной группы отмечено свечение IgM + C3 у 4 и отсутствие всякого свечения – у 2. Двое из данной подгруппы, как было установлено позже, имели мутации генов подоцитов WT1 (1 ребенок) и NPHS2 (1 ребенок). У этих детей отмечены распро-
страненный, диффузный интерстициальный фиброз и атрофия канальцев. При иммунофлюоресцентном исследовании свечения иммунных комплексов не отмечено. Электронная микроскопия не отличалась от таковой при других вариантах ФСГС. Как по морфологическим, так и по клиническим проявлениям типичный вариант ФСГС занимал среднее положение, т. е. был несколь-
ко тяжелее, чем верхушечный вариант ФСГС. У всех детей с типичным вариантом ФСГС НС протекал с микрогематурией без артериальной гипертензии; “чистого” НС не было. СКФ составила 88,9 ± 15,7 мл/мин, протеинурия в дебюте – 6,8 ± 3,2 г/с. Самый тяжелопротекающий (НС с артериальной гипертензией и почечной недостаточностью) и прогностически неблагоприятный коллабирующий вариант ФСГС имел место у 1 (5,3 %) ребенка.

Два других варианта ФСГС – клеточный и перихилярный – у наших пациентов не встречались. Это, вероятно, обусловлено редкостью и отсутствием четких критериев диагностики клеточного варианта, а также вторичностью перихилярного варианта, характерного для пациентов с длительной артериальной гипертензией, ожирением и диабетом, что среди детей встречается значительно реже, чем среди взрослых.

Таким образом, чаще всего при СРНС встречается ФСГС, который имеет несколько вариантов. Наиболее тяжелый – коллабирующий вариант, более легкий – верхушечный. Наблюдается корреляция между гломерулярным поражением и изменениями в тубулярном аппарате, а также клинико-морфологическая корреляция при разных вариантах ФСГС (табл. 2).

Таблица 2. Выраженность гломерулосклероза и тубулоинтерстициальных изменений при различных вариантах ФСГС.

Таблица 3. Клинико-функциональные показатели у больных НС с различными вариантами ФСГС.

Тотальный гломерулосклероз является исходом фокального и приводит к выпадению функции всего нефрона. Как видно из таблицы, распространенный тотальный гломерулосклероз наблюдался у всех больных НС на фоне мутаций генов подоцитов, единственного больного коллабирующим вариантом ФСГС с НС и у троих с типичным вариантом ФСГС с НС. Среди пациентов с верхушечным вариантом ФСГС с НС тотальный гломерулосклероз отмечен только у 1 с тотальным склерозом – 12 % клубочков. Аналогичная картина наблюдалась в отношении сегментарного гломерулосклероза. У всех детей с верхушечным вариантом отмечена позитивная иммунофлюоресценция на фракции комплемента С3 и IgМ, тогда как при типичном варианте такая картина наблюдалась у 2/3 пациентов, а при самых тяжелых вариантах – коллабирующем и генетически опосредованных – свечения не отмечено. Клиническая характеристика пациентов с ФСГС представлена в табл. 3.

Таким образом, наиболее частой причиной НС у обследованных нами пациентов был ФСГС – 19 (35,8%) человек, при этом верхушечный и типичный варианты встречались одинаково часто.
Прогностически неблагоприятный тотальный гломерулосклероз и диффузный интерстициальный фиброз встречались в основном при генетически обусловленном ФСГС. Следует отметить отсутствие у наших пациентов клеточного и перихилярного вариантов. Таким образом, ФСГС у детей казахской национальности чаще всего проявляется клинически в виде нефротического синдрома, морфологически – в виде верхушечного и типичного вариантов.

АГ и гематурия при НС являются предикторами неблагоприятного прогноза, свидетельствующими о более тяжелом поражении почек. Это четко демонстрировалось на детях с верхушечным вариантом ФСГС, у которых имел место чистый НС. Гематурия отмечена у всех детей с типичными вариантами ФСГС и НС, артериальная гипертензия с гематурией – у детей с коллабирующим вариантом и генетически обусловленными вариантами ФСГС, т. е. наиболее тяжелыми формами НС с ФСГС. Это подтверждено главным показателем тяжести заболевания – показателем СКФ, сохранной у более чем половины детей с верхушечным и типичным вариантами, и несколько сниженной у остальных, тогда как при коллабирующем и генетическом вариантах СКФ была значительно снижена у половины детей и умеренно снижена у остальных. Выраженность ПУ не являлась показателем плохого прогноза для детей с ФСГС, т. к. самой высокой она была как при самом благоприятном варианте – верхушечном, так и при неблагоприятном коллабирующем варианте; при генетически обусловленных
вариантах протеинурия, напротив, была не столь выражена.


About the Autors


Naushbaeva A.E. – associate professor, nephrology course at Kazakhastan National Medical University n.a. S.D. Asfendiyarov, Ph.D.;
Abeouva B.E. – associate professor, Karaganda State Medical University, Pediatry course at faculty of continued professional education, Ph.D.
Е-mail: babeuova@mail.ru;
Chingaeva G.N. – associate professor, nephrology course at Kazakhastan National Medical University n.a. S.D. Asfendiyarov, Ph.D.;
Kabulbaev K.A. – associate professor, nephrology course at Kazakhastan National Medical University n.a. S.D. Asfendiyarov, Ph.D.;
Kuzgibeckova A.B. - associate professor, Karaganda State Medical University, Ph.D.
G.G. Eremicheva- associate professor, Karaganda State Medical University, Ph.D.


Similar Articles


Бионика Медиа