The prevalence of renal disease in patients with decompensation of chronic heart failure


G.P. Arutyunov, D.O. Dragunov, A.V. Sokolova, A.G. Arutyunov

Russian National Scientific Medical University named after N.I. Pirogov, Moscow
Purpose. The evaluation of the prevalence of renal disease in patients with CD in the Russian population according to the two registers, ORACLE-RF and Pavlovsk register.
Material and methods. Pavlovsk register was formed in 2009. The register includes 1001 patients with decompensated heart failure. The follow-up period for the included patients was 30, 90, 180, and 360 days after discharge. ORACLE-RF register was formed in 41 centers of the 20 cities of the Russian Federation (2010-2011). Data for 2404 patients were available for final analysis. 94 patients were lost to follow-up in the post-hospital period . Statistical analysis was performed using Statistica 6.1 and 10 software.
Results. Analysis of ORACLE-RF register showed that only 16% of patients had a GFR> 90 mL/min/1.73 m2, and 28 and 33% could be classified as 1st and 2nd stage CKD, respectively. In the group of stage 1 CKD, albuminuria A1 level was 9%, albuminuria A2 level – 2. In the group of stage 2 CKD, albuminuria A1 level was 11%, A2 - 6%, A3 - 4%. Analysis of Pavlovsk register showed that 47% of the included patients had GFR> 60 mL/min/1.73 m2, of which only 6% had albuminuria levels A1 and 14% - albuminuria A2 level; contracted kidney confirmed by ultrasound was revealed in 12%. 52% of patients had GFR <60 mL/ min/ 1.73 m2, with GFR <30 mL/ min /1.73 m2 in 14% of patients included in the register, and only 1% of patients had GFR <15 ml / min / 1.73 m2. Arteriosclerotic contracted kidney was diagnosed in patients with GFR> 60 mL / min / 1.73 m2 in 20% of cases, and in patients with GFR <30 mL / min / 1.73 m2 - in 13% of cases. When comparing the registers, one of the most significant differences was mortality rate among patients with GFR <60 mL / min / 1.73 m2. In the Pavlovsk register, GFR has a significant impact on the mortality of patients, whereas in the ORACLE-RF register GFR has no effect on mortality. In ORACLE-RF register, increased creatinine or urea levels had no direct significant effect on mortality, despite the fact that the presence of CKD significantly increased mortality, OR was 3.82 (95% CI, 3.37-4.33).
Conclusions. As a result of the comparative analysis of the two Russian registers on decompensation of heart failure, it was found that the prevalence of CKD is large enough, and Pavlovsk register contains the largest number of patients with CHF and CKD.

Сердечной недостаточностью страдают около 2% всего населения западных стран [1]. Декомпенсация кровообращения – одна из ведущих причин смерти от сердечно-сосудистых заболеваний. Кроме этого обращает на себя внимание высокая степень коморбидности пациентов, страдающих недостаточностью кровообращения. Одним из ведущих органов, который поражается у пациентов с хронической сердечной недостаточностью (ХСН), являются почки. Но, несмотря на это, практические врачи во всем мире редко задумываются над проблемой поражения почек у пациентов с ХСН. Так, по данным Y. Amsalem и соавт. [2], у 41% пациентов с декомпенсацией кровообращения поражение почек остается вне поля зрения врача.

Цель исследования – изучить распространенность поражения почек у пациентов с декомпенсацией кровообращения в российской популяции по данным двух регистров – ОРАКУЛ-РФ и Павловского регистра.

В исследование включены пациенты старше 18 лет, имевшие хроническую болезнь почек (ХБП), поступившие в стационар по поводу декомпенсации ХСН.

Материал и методы

Павловский регистр формировался на базе Павловской больницы (ГКБ № 4) [3]. Павловский регистр был сформирован в 2009 г. Регистр включил 1001 пациента с декомпенсацией ХСН. Период наблюдения за включенными пациентами составил 30, 90, 180, 360 дней со дня выписки. Клиническая характеристика пациентов представлена в табл. 1.

Регистр ОРАКУЛ-РФ формировался в 41 центре 20 городов РФ. Сроки выполнения – 2010–2011 гг. Набраны 2498 пациентов. Наблюдение за ними осуществлялось в течение года. После выписки из стационара состоялся визит или телефонный контакт на 30-й, 90-й, 180-й, 360-й день. Окончательному анализу доступны 2404 пациента. Связь с 94 пациентами на постгоспитальном периоде утеряна, что составило 3,76% от общего числа пациентов. Клиническая характеристика пациентов представлена в табл. 2.

Был проведен анализ баз данных Павловского регистра и регистра ОРАКУЛ-РФ с целью изучения следующих параметров: уровень креатинина, мочевины, альбуминурии и степень снижения СКФ у пациентов с декомпенсацией кровообращения. Кроме того, был проведен анализ смертности пациентов с ХБП.

Методы статистической обработки материала

Для статистической обработки полученных данных использовали программное обеспечение Statistica 10 и 6.1. Нормальность распределения определялась с помощью критерия Шапиро–Уилка. При изложении результатов пользовались методами непараметрической и параметрической статистики. Количественные показатели представлены в форме среднее значение (M)±стандартное отклонение (SD) или медиана, 25-й и 75-й процентили. Различия между несколькими несвязанными группами проверялись с помощью критерия Краскела–Уоллиса или критерий Фишера. Для выявления связей применялись общие линейные регрессионные модели. Проводился многофакторный анализ с помощью модели пропорциональных рисков Кокса. Анализ выживаемости оценивался с помощью метода Каплана–Мейера. Риск возникновения смерти оценивался по критерию отношения шансов, отношения рисков, коэффициента рисков. Статистически значимыми признавали значения р<0,05.

Результаты

Распространенность снижения почечной функции в регистрах

Анализируя распространенность снижения СКФ у пациентов с декомпенсацией ХСН по данным ОРАКУЛ-РФ, можно видеть, что только 16% имели СКФ>90 мл/мин/1,73 м2, а 28 и 33% можно было классифицировать как 1-ю и 2-ю стадии ХБП соответственно [4]. При анализе этой группы пациентов мы не можем говорить о том, что у всех из них была верифицирована ХБП, т.к. по данным регистра не были выявлены какие-либо другие маркеры поражения почек (в группе пациентов с ХБП 1-й стадии – 15%, в группе пациентов с ХБП 2-й стадии – 19%). Прежде всего выявлялась альбумин/протеинурия.

В группе ХБП 1-й стадии уровень альбуминурии составил: А1 – 9%, А2 – 2%, тогда как в группе с ХБП 2-й стадии: А1 – 11%, А2 – 6%, А3 – 4%. Ультразвуковые критерии повреждения почки сильно варьировались в зависимости от центра, в связи с этим было принято решение анализировать только один маркер по данным УЗИ – сморщивание почек. В группе пациентов с ХБП 1-й стадии у 13% была выявлена сморщенная почка, в группе с ХБП 2-й стадии – 9 %. СКФ<60 мл/ мин/1,73 м2 была выявлена у 23% пациентов, из них ХБП 3а–3б встречалась в 20% случаев, ХБП 4-й стадии – в 2% и в 1% случаев – ХБП 5-й стадии.

По мнению исследователей, поражение почек у пациентов, включенных в регистр ОРАКУЛ-РФ, было в 17% случаев, тогда как СКФ<60 мл/мин/1,73 м2, как уже говорилось выше, встречалось в 23%. Причиной гиподиагностики почечной дисфункции было субклиническое протекание ХБП. Так, у 47% пациентов присутствовали изменения почек по данным УЗИ (сморщивание почек) и протеинурия более 1 грамма белка в сутки у 24% пациентов.

Анализ данных Павловского регистра показал, что 47% включенных пациентов имели СКФ>60 мл/мин/1,73 м2, из них только 6% имели уровень альбуминурии А1 и 14% уровень альбуминурии А2; сморщенная почка, по данным УЗИ, оказалась у 12% пациентов. СКФ<60 мл/мин/1,73 м2 имели 52% пациентов, при этом СКФ<30 мл/мин/1,73 м2 была у 14% включенных в регистр и только у 1% пациентов СКФ<15 мл/мин/1,73 м2, при этом на этапе стационарного лечения ни одному пациенту не понадобилось проведения заместительной почечной терапии. У пациентов с СКФ<30 мл/мин/1,73 м2 в два раза чаще встречались рефрактерные отеки, и средняя доза фуросемида для этой группы пациентов составляла 140±34 мг; кроме того, продолжительность отечного синдрома была значительно выше и составляла в средним на 4 дня больше, чем у пациентов с СКФ>60 мл/мин/1,73 м2. Первично сморщенная почка встречалась у пациентов с СКФ>60 мл/мин/1,73 м2 в 20% случаев, у пациентов с СКФ<30 мл/мин/1,73 м2 – в 13%; данных в регистре по распространенности сморщенных почек у пациентов с СКФ<15 мл/мин/1,73 м2 не было.

Проведя сравнение двух регистров, можно прийти к следующему выводу: уровень распространенности дисфункции почек был достаточно значим в обоих регистрах. Обращает на себя внимание значительно большее число пациентов в Павловском регистре с СКФ>60 мл/мин/1,73 м2 (52%), тогда как в ОРАКУЛ-РФ их было 23%; это было связано с тем, что в Павловском регистре проведен ряд субисследований, направленных на изучение почечной функции в популяции пациентов с декомпенсацией кровообращения.

Острое повреждение почек у больных с декомпенсацией ХСН

Анализируя базу данных ОРАКУЛ-РФ, был определен риск острого почечного повреждения (ОПП) у пациентов с острой декомпенсацией кровообращения. Все пациенты, которым проводился по данным регистра контроль уровня креатинина крови в течение 48 часов, были стратифицированы по шкале AKIN (Acute Kidney Injury Network) [5]. У 2134 (97%) пациентов признаков ОПП не было выявлено, AKIN 1-й стадии было выявлено у 25 (1,1%) пациентов, AKIN 2-й стадии – у 35 (1,6%) и AKIN 3-й стадии у 1 пациента. Риск смерти с AKIN 1-й стадии составил OR=1,7 (1,1; 2,5), с AKIN 2-й стадии OR=1,4 (1,02; 2,01). При анализе выживаемости можно обратить внимание на то, что наибольший риск смерти был в группе с ОПП 2-й стадии, смертность в группе с 1-й стадией ОПП начинает нарастать с 90-го дня наблюдения. Один-единственный пациент, который был классифицирован по AKIN как с 3-й стадией, умер на 30-й день наблюдения, находясь на заместительный почечной терапии (рис. 1). Исходя из вышеприведенного анализа, можно заключить: ОПП вносит значительный вклад в рост смертности среди пациентов с декомпенсацией ХСН.

Смертность в регистрах пациентов с почечным повреждением

Одно из самых значимых различий, выявленных при сравнении регистров, – это выраженность смертности среди больных со снижением СКФ<60 мл/мин/1,73 м2. В Павловском регистре это оказывало значимое влияние на смертность пациентов, тогда как в регистре ОРАКУЛ-РФ уровень СКФ не повлиял на смертность; значимое влияние, как говорилось выше, начиналось с уровня СКФ<30 мл/мин/1,73 м2. Это, по-видимому, связано с селекцией пациентов в Павловском регистре, т.к. в его структуре специально изучался уровень альбуминурии и его влияние на смертность.

Уровень смертности в зависимости от альбуминурии оценить в регистре ОРАКУЛ-РФ возможности не было из-за отсутствия данных по абсолютному большинству пациентов. В Павловском регистре на смертность пациентов значимо влияет уровень альбуминурии (рис. 2) >30 мг/сут и <30 мг/сут. Анализ показал, что наличие альбуминурии достоверно увеличивает риск развития летального исхода на всем протяжении наблюдения.

Рассчитать риск развития ОПП в структуре регистра не представлялось возможным, т.к. это не планировалось и сроки контроля уровня креатинина крови достаточно сильно колебались от пациента к пациенту. Однако в Павловском регистре анализировалась связь уровня смертности с такими показателями, как уровень прироста креатинина и мочевины крови за время госпитализации.

Анализ влияния уровня креатинина на смертность, а точнее прирост креатинина >0,5 мг/дл в интервале госпитализация–выписка, показал, что смертность в когорте пациентов с приростом уровня креатинина была достоверно выше на всем протяжении наблюдения (рис. 3). Интересно отметить, что 42% летальных исходов приходилось на первые 90 дней наблюдения. Уровень прироста мочевины крови >7,5 мг/дл также оказал значимое влияние на уровень смертности пациентов и был значимым на всем протяжении наблюдения за пациентами (рис. 4).

Обсуждение

В настоящий момент можно видеть повышенный интерес к кардиоренальному синдрому у пациентов с декомпенсацией кровообращения. Сочетание ХБП и ХСН не только изучается в контексте крупных регистров, но и проводятся отдельные исследования. Это связано с тем, что у пациентов на фоне недостаточности кровообращения нарушение функции почек протекает достаточно долго бессимптомно. Так, в исследовании Y. Amsalem и соавт. [2], в которое были включены 4102 пациента с декомпенсацией кровообращения, одной из находок было выявление поражения почек у 2145 (57%), при этом в диагнозе это не было отражено у 872 (41%). Аналогичный результат был получен при анализе регистра ОРАКУЛ-РФ – у 6% пациентов, несмотря на выраженное снижение СКФ, ХБП не было диагностировано. При этом, по данным крупных регистров, фенотип «декомпенсация и ХБП» – один из наиболее распространенных в настоящее время. В наиболее крупном регистре OPTIMIZE-HF, насчитывающем более 14 тыс. пациентов, распространенность поражения почек с уровнем СКФ<60 мл/мин/1,73 м2 составила 40–57% от исследуемой популяции [6]. Этот результат близок к Павловскому регистру, где таких пациентов было 52%. В исследовании Y. Amsalem и соавт. распространенность ХБП составляла 57%, т.е. из 4102 пациентов с декомпенсацией кровообращения поражение почек отмечено у 2145 [2]. В крупнейшем мета-анализе, проведенном в настоящие время, было проанализировано 57 исследований (1 076 104 больных), посвященных ХБП, и 28 исследований пациентов со снижением почечной функции (49 890). По данным мета-анализа было показано, что распространенность ХБП по всем анализируемым регистрам составила 32%. Однако распространенность ХБП колебалась в значительных пределах в зависимости от того, острая сердечная недостаточность (53%) или ХСН (42%) [7]. При этом встречаемость ХБП в общей популяции составила всего 7% [8], т.е. наличие декомпенсации ХСН приводит к 3–4-кратному росту риска снижения почечной функции у таких пациентов.

Следует отметить, что не во всех крупных регистрах, изучающих декомпенсацию кровообращения, исследовалось изменение СКФ. Однако в некоторых регистрах дисфункция почек изучалась по уровню изменения креатинина крови. Так, в регистре EURO HF (креатинин>150 ммоль/л, 16%; креатинин>200 ммоль/л, 7%) и в Канадском регистре повышение креатинина и мочевины также оказали значимое влияние на смертность (креатинин>177 мкмоль/л; 2,90; 95% ДИ – 2,33–3,63; мочевина – 1,37; 95% ДИ – 1,30–1,44). В регистре ОРАКУЛ-РФ непосредственно повышение креатинина или мочевины значимого влияния на смертность не оказало, при том что наличие ХБП значимо увеличивало смертность, OR составило 3,82 (95% ДИ – 3,37–4,33). Еще одно довольно крупное исследование сделано на базе регистра DIG [9], проведенного в Канаде и США, где изучался вклад ХБП в смертность пациентов с систолической и диастолической ХСН. Результаты показали, что риск смерти пациентов, так же как и в регистре ОРАКУЛ-РФ и Павловском регистре, был значим и составил HR=1,22 (95% ДИ – 1,09–1,36; р<0,0001). Аналогичные результаты оказались в исследовании ADHERE, где риск смерти пациентов с повышенным уровнем креатина (более 2 мг/дл) с систолической ХСН составил 8,4%, с диастолической – 4,8% (OR=2,72 [2,36–3,14]; р<0,0001; OR=2,45 [2,07–2,92]; р<0,0001 соответственно). В мета-анализе K. Damman и соавт. [7] наличие ХБП увеличило риск почечной дисфункции в два раза; ОР=2,34 (2,20–2,50; p<0,001). В группе пациентов, у которых было выявлено только снижение почечной функции, риск смерти повышался на 23% (OR – 1,81; 95% ДИ – 1,55–2,12; р<0,001), но наибольший риск был для пациентов с тяжелой почечной недостаточностью, HR – 2,17 (95% ДИ – 1,95–2,40; р<0,001).

В настоящие время большой интерес клиницистов вызывает не только ХБП, но и риск возникновения острого почечного повреждения. Интересно, что острое почечное повреждение может увеличивать риск развития ХСН, а декомпенсация ХСН в свою очередь может увеличивать риск возникновения острого почечного повреждения. Например, в исследовании D. Olsson и соавт. [10–12] были изучены 24 018 пациентов с аортокоронарным шунтированием, у 12% пациентов развилось острое почечное повреждение, риск последующего развития ХСН был прямо пропорциональным тяжести стадии по AKIN. При декомпенсации ХСН риск развития острого почечного повреждения составляет от 10 до 40% в зависимости от применяемых критериев диагностики острого почечного повреждения [13, 14]. Причиной такой высокой распространенности острого почечного повреждения среди больных с декомпенсацией кровообращения служит ряд патологических факторов, присутствующих у этих пациентов. Во-первых, активная диуретическая терапия, которая проводится, как правило, болюсным введением больших доз диуретиков, приводит к активации РААС и симпатоадреналовой системы, а также к увеличению уровня активности вазопрессина. Во-вторых, гиперактивация этих систем и снижение сердечного выброса способствуют усугублению и ишемии тубулоинтерстициальной ткани почек, что приводит к воспалению и последующему фиброзу, а следовательно, – к уменьшению количества функционирующих клубочков. Эти механизмы приводят к росту креатинина и мочевины крови [15]. Известно, что повышение уровня вазопрессина может способствовать увеличению клиренса мочевины, по-видимому, с этим связано увеличение смертности пациентов на этапе госпитализация–выписка не только в Павловском регистре, но и в ряде других исследований [16, 17]. По результатам ряда исследований, развитие острого почечного повреждения признается независимым фактором риска развития смерти пациентов с декомпенсацией кровообращения. Так, в исследовании Y. Takaya и соавт. [18] было показано, что группа пациентов с поздним развитием острого почечного повреждения была более прогностически не благоприятной; ОР=3,39 (1,84–6,18), р<0,001. В регистре ОРАКУЛ-РФ удалось выделить сравнительно небольшую группу пациентов с развившимся острым почечным повреждением, которое также оказалось достаточно значимым предиктором неблагоприятного исхода для пациентов с декомпенсацией кровообращения.

Из результатов данного совместного анализа двух российских регистров, изучавших декомпенсацию сердечной недостаточности, было выявлено, что уровень распространенности ХБП достаточно велик и наибольшее число пациентов с ХСН и ХБП оказалось в Павловском регистре. Фенотип пациентов с «декомпенсацией кровообращения и ХБП» являлся независимым предиктором неблагоприятного исхода. Острое почечное повреждение – значимый фактор, увеличивающий риск смерти пациентов с декомпенсацией кровообращения.


About the Autors


Information about the author:
Arutyunov G.P. - MD, Professor, Head of the Department of Internal Diseases and General Physiotherapy, Faculty of Pediatrics SBEI HPE RNSMU n.a. N.I. Pirogov of RMPH
Dragunov D.O. - Teaching Assistant at the Department of Internal Diseases and General Physiotherapy, Faculty of Pediatrics SBEI HPE RNSMU n.a. N.I. Pirogov of RMPH.
Sokolova A.V. - Teaching Assistant at the Department of Internal Diseases and General Physiotherapy, Faculty of Pediatrics SBEI HPE RNSMU n.a. N.I. Pirogov of RMPH.
Arutyunov A.G. – PhD in Medical Sciences, Assistant Professor at the Department of Internal Diseases and General Physiotherapy, Faculty of Pediatrics SBEI HPE RNSMU n.a. N.I. Pirogov of RMPH


Similar Articles


Бионика Медиа