Prevalence, course and opportunities for correction of secondary hyperparathyroidism in dialysis patients


R.P. Gerasimchuk, K.Ju. Novokshonov, A.Ju. Zemchenkov

This review of international and national literature describes immediate and long-term outcomes of parathyroidectomy compared to conservative methods of secondary hyperparathyroidism (SHPT) correction in patients on dialysis. In different health systems optimal approach may vary depending levels of funding. The sensitivity of the parathyroid glands to vitamin D receptor activators and calcimimetic depends largely on the nature hyperplasia - diffuse or nodular. At a certain developmental stage of SHPT, parathyroidectomy may be more clinically effective and cost-effective compared with conservative therapy, providing a full correction of mineral disturbances and bone disease and better survival of dialysis patient. Some uncertainty in the evidence of better survival after parathyroidectomy is associated with the complexity of the study groups formation with comparable other potential risk factors, however, such comparisons, including those held in Russia. Modern techniques of parathyroidectomy include intraoperative parathyroid hormone monitoring, fluorescent intraoperative imaging and preoperative imaging of the gland using ultrasound, computed tomography, and scintigraphy. In cases of SHPT with initial manifestations of resistance to therapy, as an interim solution between conservative therapy and parathyroidectomy, minimally invasive interventions on the parathyroid glands may be applied: sclerotherapy with ethanol or local injection of the active form of vitamin D in the parathyroid glands. The second option differs from sclerotherapy in that the repeated administration of vitamin D provide an enhanced expression of receptors for vitamin D in the gland tissue with subsequent apoptosis under the influence of a local high dose of vitamin D. This eliminates perifocal inflammation inevitable with ethanol sclerotherapy, making possible unconstrained surgical intervention, if necessary in the future.

Вторичный гиперпаратиреоз (ВГПТ) широко распространен в диализной популяции во всем мире [1], а в России его распространенность, вероятно, еще выше [2, 3]. Этот вывод делают авторы большинства исследований, опираются ли они на целевые значения рекомендаций K/DOQI [4] или KDIGO [5].

По наблюдению DOPPS, выраженность гиперпаратиреоза возрастала в течение последних 15 лет во всех странах, кроме Японии. В этом наблюдательном исследовании по сравнению с референтной группой (ПТГ 150–300 пг/мл) риски летальности при уровне ПТГ 300–450 пг/мл были выше на 9% (95% доверительный интервал [ДИ] – 1–18%), а при ПТГ>600 пг/мл – на 23% (95% ДИ – 12–34%). Для анализа значимости снижения ПТГ ниже 50 пг/мл была выделена подгруппа с низким ПТГ без терапии аналогами D, цинакалцетом или паратиреоидэктомий в 5387 пациентов, относительный риск летальности для которых составил 1,25 (95% ДИ – 1,04–1,51) [6]. В популяционном исследовании во французском регионе Rhône-Alpes доля пациентов с ПТГ<50 пг/мл (пациенты с паратиреоидэктомией [PTX] были исключены) составляла 10%. Эти пациенты чаще лечились карбонатом кальция (67 vs 54% в общей популяции; p<0,001) и у 94% из них кальций в диализате превышал 1,5 ммоль/л [7].

Оптимальным подходом к коррекции ВГПТ как важнейшего синдрома хронической почечной недостаточности является сдерживание его прогрессирования, начиная с ХБП 3Б–5-й стадий, поскольку значимый ВГПТ на этих стадиях не только создает предпосылки для тяжелых проявлений минеральных и костных нарушений при ХБП5D и ХБП5T, но и способствует ускоренному снижению функции почек на додиализных стадиях [8] и после трансплантации почки [9]. Однако до половины [10] и более [11] пациентов в России начинают лечение диализом в экстренном порядке без предшествовавшего наблюдения нефролога. В последующем далеко не во всех диализных центрах ведется регулярный мониторинг параметров минеральных и костных нарушений при ХБП [12]. Поэтому у значительной доли пациентов ВГПТ выявляется на поздних стадиях, характеризующихся не только высокими значениями паратгормона (ПТГ), кальциемии и фосфатемии, но и тяжелыми, часто необратимыми клиническими последствиями (выраженной сосудистой кальцификацией [13], переломами и синдромом Сагликера [14], кальцифилаксией [15], утяжелением артериальной гипертензии [16] и трудностями в коррекции анемии [17], зудом, снижением качества жизни и ухудшением выживаемости [18, 19]). Впрочем, уже перед началом диализа у четверти пациентов на ультразвуковом исследовании (УЗИ) выявляются увеличенные железы (при этом ПТГ был всегда повышен) [20], а отклонения в параметрах МКН-ХБП от целевых связаны с рисками неблагоприятных исходов [21]. В частности, каждые 0,32 ммоль/л повышения фосфатов в крови (от исходного 1,52±0,37 ммоль/л) было связано с 41%-ным ростом скорости снижения остаточной функции почек и 62%-ным увеличением риска смерти среди 448 пациентов с ХБП 4–5-й стадий в голландском исследовании PREPARE [22]. По данным Санкт-Петербургского городского нефрологического центра, увеличение уровня фосфатов на 0,1 ммоль/л было связано с большей на 9% скоростью снижения СКФ среди 2579 пациентов с ХБП-3–5 с исходным уровнем фосфатов 1,26±0,28 ммоль/л (со средней СКФ 46±24 мл/мин/1,73 м2) [8]. В отношении связи ВГПТ с преддиализной летальностью мы нашли только два исследования. Среди пациентов ХБП-4–5 с сахарным диабетом наличие ВГПТ в 2,3 раза повышало риск смерти и в 6,7 раза – риск появления потребности в диализе [23], правда, модель регресса не была скорректирована на вероятные влияющие факторы (в первую очередь на уровень фосфатов). В исследовании S.P. Kovesdy et al. [24] среди пациентов с СКФ 31±11 мл/мин в скорректированной модели рост ПТГ на одно стандартное отклонение связан с увеличением летальности на 28%. В работе J.L. Gorriz et al. [25] рост ПТГ (по логарифмической шкале) на 1,0, т.е. в ≈2,71 раза, давал 22%-ное (95% ДИ – 10÷34%) увеличение риска потребности в диализе.

Для характеристики естественного течения ВГПТ на диализе и оценки потребности в PTX использовано наблюдение за пациентами, рандомизированными в группу плацебо исследования EVOLVE [26]. Из 1935 пациентов 14% подверглись PTX (в отличие от группы цинакалцета – 7%); медианой уровня ПТГ перед PTX был уровень 1972 пг/мл. Вероятно, частота PTX была бы выше, но существенная часть пациентов контрольной группы (23%) перешла на терапию коммерческим цинакалцетом при медиане ПТГ в 1108 пг/мл (что было отклонением от протокола). Поскольку в протоколе не были определены показания к PTX и они существенно различались по странам и центрам, была сформирована дополнительная конечная точка «неконтролируемый гиперпаратиреоз» («unremitting»), включившая превышение ПТГ уровня в 1000 пг/мл с гиперкальциемией выше 2,6 ммоль/л в двух или одном определении, но при назначении коммерческого цинакалцета, а также выполненная PTX. Риск достижения такой конечной точки в контрольной группе был выше на 69% (95% ДИ – 63–74%). Во множественном регрессионном анализе риск PTX среди российских пациентов EVOLVE был выше в 2,2 раза; возможно, это было связано большей частотой гиперкальциемии и гиперфосфатемии в России, поскольку в общей группе риск увеличивался более чем в два раза при увеличении кальциемии на 0,25 ммоль/л, на 13% при каждом увеличении фосфатов на 0,32 ммоль/л и менее чем на 10% при каждом увеличении уровня паратгормона на 100 пг/мл. На старте исследования доля пациентов с гиперфосфатемией выше 2,0 ммоль/л составляла около 50%; а 10-я и 90-я персентили уровня паратгормона составляли 360 и 1700 пг/мл; известно, что в России гиперфосфатемия и гиперпаратиреоз более распространены [12, 27].

Варианты коррекции ВГПТ

Фармакотерапия ВГПТ даже при своевременном применении не всегда приводит к необходимому результату, а современные дорогостоящие ее варианты не всегда рассматриваются как приоритетное решение, иногда заслуживая лишь статус «rescuer treatment» [28] («терапия спасения») даже в самых экономически развитых странах [29], оставаясь под тщательной (и критической) оценкой в отношении соотношения цена/эффективность [30]. Сравнение эффективности различных препаратов, а также данные фармакоэкономических исследований приводят к неоднозначным результатам.

В годичном рандомизированном исследовании результаты использования цинакалцета и аналогов витамина D в качестве монотерапии не различались ни по доле снижения исходного ПТГ (на 12% [-20–-4%] от 846 пг/мл (n=155) для цинакалцета и на 7% [-15–1%] от 816 пг/мл (n=157) для витамина D – различие в динамике -5% (-15–5%), р=0,35), ни по доле пациентов, достигших вторичной конечной точки (19 и 15% пациентов с ПТГ≤300 пг/мл и 43 vs 34% пациентов достигших > 30% снижения ПТГ) [31]. Две ветви исследования имели разнонаправленную динамику FGF-23: цинакалцет снижал FGF-23 (на 40%; 95%ДИ – 63%÷16%), а аналоги витамина D повышали (на 47%; 0%÷132%), что, впрочем, не было связано с уровнями ПТГ, а в большей мере ассоциировалось с динамикой уровня фосфатов и произведения P×Ca [32].

Альтернативой медикаментозной терапии традиционно служили и таковыми остаются инвазивные вмешательства, в первую очередь паратиреоидэктомии (PTX), которые в свою очередь сравниваются с лекарственной терапией.

Активаторы рецепторов витамина D

В мета-анализе 13 рандомизированных клинических исследований (РКИ) по пероральному применению различных форм витамина D не получено статистически достоверного снижения общей (ОР – 0,84; 95%ДИ – 0,47–1,52) или сердечно-сосудистой (ОР – 0,79; 95%ДИ – 0,26–2,28) летальности, хотя, возможно, диапазоны применяемых доз (0,5 мкг–200 тыс. МЕ/неделю) и длительности терапии (3–104 недели) были слишком широки для обобщения. Только 5 из 13 исследований проведены в группах пациентов с ХБП5D (в четырех – с холекальциферолом, в одном – с альфакальцидолом). Ни в одном из исследований летальность не была первичной конечной точкой; в основном успешно подтверждалась возможность контролировать биохимические параметры МКН-ХБП и компенсировать распространенный дефицит витамина D, поэтому исследования были относительно короткими. В мета-анализе нет работ по внутривенному применению VDRA. Выводы о влиянии терапии VDRA приходится делать по наблюдательным исследованиям.

Систематический обзор, посвященный возможностям контроля ВГПТ активаторами рецепторов витамина D, опубликован в 2009 г. [33]. Хотя его ценность была снижена объединением ряда аналогов витамина D с различной селективностью в одну группу, эффективность в отношении коррекции уровня ПТГ при потенциальном риске гиперкальциемии не сопровождалась снижением летальности или потребности в паратиреоидэктомии. В 2015 г. опубликован обзор M.C. Mann et al. [34], во многом повторивший выводы предыдущего.

В мета-анализе F. Duranton et al. (2013) 14 наблюдательных исследований (195 тыс. преимущественно гемодиализных пациентов) терапия кальцитриолом или аналогами была связана со снижением риска общей (ОР – 0,73; 95%ДИ – 0,65–0,82) и сердечно-сосудистой (0,63; 95%ДИ – 0,44–0,92) летальности, причем пятилетняя терапия была эффективнее трехлетней (снижение рисков на 28 и 33% соответственно). Снижение рисков было бóльшим для более высоких значений ПТГ (р<0,01) [35].

Z. Zheng et al. [36] (2013) включили в мета-анализ 11 проспективных исследований: 6 – с историческими сравнениями и 3 ретроспективные когорты. В скорректированной модели с зависимыми от времени переменными относительный риск летальности, связанный с терапией VDRA, составил 0,71; 95% ДИ – 0,57–0,89; р<0,001. Проанализированные раздельно группы пациентов, получавших кальцитриол (ОР – 0,63; 95% ДИ – 0,50–0,79) и парикальцитол (ОР – 0,43; 95%ДИ – 0,29–0,63) имели меньшие риски, чем пациенты без терапии (р<0,001). Группа пациентов из исследований с различными препаратами VDRA (в отличие от групп с терапией одним препаратом) имели наименьшее, хотя и достоверное снижение риска (ОР – 0,81; 95% ДИ – 0,70–0,93). В скорректированной на состав пациентов и параметры синдрома БЭН-воспаление модели Кокса терапия парикальцитолом давала на 5% большее снижение относительного риска, чем терапия кальцитриолом. Можно предположить, что это различие эффектов связано со способностью парикальцитола препятствовать сосудистой кальцификации, что показано в исследованиях in vitro [37], в эксперименте in vivo [38] и в клиническом рандомизированном перекрестном исследовании [39]. В наблюдательном проспективном исследовании FARO терапия парикальцитолом была связана со сниженной летальностью (ОР – 0,18, 95% ДИ – 0,04–0,8) даже у пациентов с уровнем ПТГ стабильно ниже 150 пг/мл [40].

Исследований, специально посвященных сравнению клинически значимых исходов при терапии VDRA и PTX, мы не нашли, однако следует иметь в виду, что большинство исследований, оценивающих результаты применения PTX, проводятся в сравнении со «стандартной» терапией, основу которой составляет чаще всего VDRA: в США, по данным DOPPS Practice Monitor, в течение более 5 лет стабильно свыше 80% получают VDRA (преимущественно внутривенно) и около 25% – цинакалцет (в 90% случаев – вместе с VDRA) (DOPPS Practice Monitor , http://www.dopps.org/dpm/ доступ 10.11.2015). В большинство исследований, оценивающих исходы PTX, сравнение строится со «стандартной» терапией – см. ниже.

Кальцимиметики

По данным мета-анализа Cochrane 18 исследований с 7446 пациентами цинакалцет снижал ПТГ в среднем на 281 пг/мл (95% ДИ – 326–235), кальций – на 0,22 ммоль/л (95% ДИ – 0,24–0,19), но оказывал малый эффект на уровень фосфатов: -0,07 ммоль/л, (95% ДИ – 0,19÷0,04) [41]. По данным того же мета-анализа, риск паратиреоидэктомии снижался вдвое (ОР=0,49; 95% ДИ – 0,40–0,59), а развития гиперкальциемии – в 4 раза (ОР=0,23; 95% ДИ – 0,05–0,97) при возросшем в 7 раз риске гипокальциемии (95%ДИ – 5,1–9,5). При этом в общей группе пациентов на терапии цинакалцетом снижения риска общей летальности не произошло (ОР=0,97; 95% ДИ – 0,89–1,05), а снижение риска сердечно-сосудистой летальности осталось недостоверным (ОР=0,67; 95% ДИ – 0,16–2,87). Позднее снижение летальности выявлено во вторичном анализе данных исследования EVOLVE только для лиц старше 65 лет (ОР=0,68; 95% ДИ – 0,51–0,81) [42]. Хотя эти данные представлены в отдельной публикации 2015 г., указание на такую (и ряд других) связь сожержалось в первичной публикации EVOLVE в дополнительных материалах (дополнительные материалы к публикации исследования EVOLVE-2012): http://www.nejm.org/doi/suppl/10.1056/NEJMoa1205624/suppl_file/nejmoa1205624_appendix.pdf). Так, в анализе по подгруппам наблюдалась тенденция к снижению рисков достижения первичной композитной точки при терапии цинакалцетом при ПТГ ниже 900 пг/мл (v.>900 пг/мл) и при длительности диализа меньше 2 лет (v.>2 лет), т.е. при условиях, когда ниже вероятность уже произошедшего формирования узловой гиперплазии паращитовидных желез. Созвучно этому предположению наблюдение из Японии. Риск недостижения целевых значений ПТГ в исследовании M. Yamamoto et al. [43] при терапии цинакалцетом был почти в 6 раз выше в группе пациентов с двумя и более увеличенными паращитовидными железами (более 500 мм3 в объеме или более 10 мм по наибольшему размеру). Давно известно, что эти параметры с высокой вероятностью служат указанием на узловой характер гиперплазии [44].

В марте 2015 г. рабочая группа ERA-EDTA по МКН-ХБП и консультативный совет European Renal Best Practice (ERBP) опубликовали изложение позиции ERA-EDTA по вопросу применения цинакалцета пациентами с ХБП5D [45], в основном на основании двух недавних мета-анализов [41, 46], сконцентрировавшись на клинических («ориентированных на пациента») исходах. Лечение 1000 пациентов цинакалцетом в течение года, не влияя в общей группе на выживаемость или развитие сердечно-сосудистых событий, предотвращает 3 паратиреоидэктомии, вызывая у 60 пациентов гипокальциемию и у 150 – тошноту. Рабочая группа, однако, считает, что, «поскольку “необходимость в паратиреоидэктомии” никогда не была строго сформулирована, не была заранее определена в протоколе EVOLVE, а также то обстоятельство, что не определены клинические преимущества, которые можно получить от предполагаемой отсрочки хирургической паратиреоидэктомии, следует с осторожностью интерпретировать результаты этого наблюдения».

Переносимость цинакалцета (с точки зрения риска развития тошноты и гипокальциемии) в какой-то мере ограничивает его применение; возможно, меньшими побочными эффектами будет обладать новый внутривенный препарат – пептидный агонист (а не модулятор) кальциевых рецепторов – этелкальцетид [47].

На материале нескольких исследований с пациентами из США сравнительный анализ продемонстрировал, что при учете стоимости терапии цинакалцетом и PTX, частоты достижения успеха и частоты/стоимости лечения осложнений, а также приобретенной выгоды от коррекции ВГПТ медикаментозная терапия ВГПТ обладает наилучшим соотношением эффективность/цена (в терминах QALY) по сравнению с PTX до семи месяцев лечения, тогда как к 16 месяцам PTX становилась доминирующим методом (дешевле и выше соотношение эффективность/цена) даже при смещении в анализе чувствительности всех весовых коэффициентов максимально в пользу цинакалцета [48]. Авторы делают следующее заключение: медикаментозная терапия предпочтительна для пациентов высокого риска и реальных кандидатов на трансплантацию почки в короткие сроки (с небольшой ожидаемой продолжительностью лечения).

На материале реальной клинической практики в Германии R. Schneider et al. сравнили по соотношению цена/эффективность терапию цинакалцетом или парикальцитолом со стоимостью PTX (включая последующее ведение пациента). Анализ показал, что хирургическое лечение становится дешевле терапии после 9 месяцев лечения цинакалцетом или 12 месяцев лечения парикальцитолом; авторы заключили, что терапию следует использовать до проведения PTX или при невозможности ее проведения [49]. Аналогичное соотношение между вариантами терапии было продемонстрировано и в суб-анализе результатов IMPACT Study на группе пациентов, ограниченной лечением в США (для исключения влияния различий в стоимости и в платежных системах); с точки зрения фармакоэкономики парикальцитол оказался доминирующим препаратом (дешевле и эффективнее в 99% случаев) [50], но соотношение стоимости терапии и PTX анализируется редко.

Стоит отметить, что стоимость PTX в России несопоставимо ниже, а медикаментозной терапии – зачастую выше, чем во многих других странах, и оценки оказались бы еще больше смещены в пользу PTX.

К сожалению, некоторые сравнительные исследования игнорируют сильно разнящийся типичный характер снижения ПТГ после успешной PTX (сразу на 90% и более) и на фоне терапии цинакалцетом (в течение первых месяцев на 40–60%), что снижает ценность подтверждения эффективности PTX. Сравнивая эффект двух воздействий, A. Grani et al. показали, что PTX у 20 пациентов через неделю дала снижение уровня ПТГ на 97%, а терапия цинакалцетом 34 пациентов (сопоставленных по демографическим показателям, коморбидности и исходным параметрам МКН-ХБП) – на 48% через 4 месяца; у 19 из 20 пациентов после PTX произошла нормализация уровня ЩФ, который не изменился значимо на фоне терапии цинакалцетом [51]. В свою очередь цинакалцет может оказаться эффективным средством в случаях возвратного (relapse) ВГПТ после PTX [52].

Эффективность медикаментозной терапии зависит от стадии развития гиперплазии паращитовидных желез. При проведении УЗ-исследования среди 200 диализных пациентов в Дальневосточном Федеральном округе Е.В. Полухина и соавт. выявили увеличенные железы у 125 (63%) пациентов [53].

К сожалению, в публикации не представлена детально распространенность узловой гиперплазии, но можно предполагать, что 44% выявленных желез обладали признаками нодулярного роста. В последующей публикации авторы представили соотношение числа случаев узловой (62%) и диффузной (38%) гиперплазии по результатам морфологического исследования после 69 PTX [54].

В попытке по краткосрочному эффекту цинакалцета получить прогноз длительной эффективности St. W.L. Peter et al. [55] сопоставили снижение ПТГ в течение первого месяца применения цинакалцета 3467 пациентами из крупной диализной сети с частотой достижения составной конечной точки (госпитализация с сердечно-сосудистой патологией или смерть); 28% не ответили на начальную дозу в 30 мг, а оставшиеся по первичному ответу так распределились по квартилям снижения ПТГ: на 11%, 32, 52 и на 78%. Ответ был прямо связан с возрастом (старшие пациенты ответили лучше), обратно – с уровнями кальция и фосфатов перед началом лечения, но не предсказывал вероятность достижения конечной точки. Между тем такие оценки важны для принятия решения о различных видах терапии в свете продвижения к одноканальному финансированию в системе ОМС с отходом от терапии в рамках Дополнительного лекарственного обеспечения (с включением всей терапии в стоимость лечения диализного пациента) [56], как это происходит, например, в США, где к 2024 г. вся терапия диализного пациента будет обеспечиваться диализным центром в рамках «проспективной системы платежей» – «bundle» [57].

Л.В. Егшатян и соавт. сопоставили эффект PTX и терапии цинакалцетом в рандомизированном исследовании в группах по 21 пациенту, получив существенно большее снижение ПТГ при PTX (соответственно медианы с 2127 до 235 и с 1423 до 727 пг/мл), равно как и уровня фосфатов (на 31 и 14% соответственно). Кроме того, PTX, но не терапия цинакалцетом привела к уменьшению выраженности гипертензии при снижении доз гипотензивных препаратов и улучшению липидного профиля, а также к увеличению уровня гемоглобина без изменения дозы ЭПО [58].

Частота проведения PTX

Всегда существовавшая неопределенность в отношении рисков и преимуществ PTX приводила к существенным колебаниям частоты применения оперативного вмешательства. Так, в США частота менялась от 1,25 на 100 пациенто-лет в 1992 г. до 0,55 в 2005-м, вновь повысившись до 0,9 на 100 пациенто-лет в 2007-м [59, 60]. Схожая частота отмечена и в других странах/регионах. Потребность в PTX оценена C.H. Chuang et al. [61] в национальном когортном исследовании в Тайване (35 тыс. пациентов) в 0,81 на 100 пациенто-лет. В полтора раза чаще PTX выполнена пациентам на ПД и женщинам, в два раза реже – пациентам с диабетом.

В Швеции, например, частота PTX независимо от возраста составила 0,9 на 100 пациенто-лет в 2001–2009 гг., колеблясь по регионам компактной страны от 0,5 до 1,1, что авторы связывают с доступностью оперативного вмешательства. В первый год после трансплантации частота PTX составила 2,5 на 100 пациенто-лет, сохранившись повышенной и в диапазоне от 1 до 3 лет (1,2 на 100 пациенто-лет) по сравнению с диализным периодом лечения. Частота PTX снизилась почти вдвое после введения в практику парикальцитола в 2005 г. и цинакалцета в 2006-м, однако вновь начав расти уже со следующего года [62].

Неоднозначными остаются оценки связи частоты PTX и применения цинакалцета. Проанализировав информацию о выполненных PTX по общей базе данных в Квебеке, J.-P. Lafrance et al. рассчитали частоту PTX по двухмесячным интервалам до 2004 г. (когда цинакалцет был зарегистрирован в Канаде) – 1,14 операции на 100 пациенто-лет – и после: 0,36 операции на 100 пациенто-лет. Обращает на себя, однако, внимание тот факт, что частота PTX в основном снизилась в интервал, когда потребления препарата еще не было, а со времени, когда началось возмещение расходов на цинакалцет (2006), дальнейшего снижения частоты PTX не происходило, несмотря на ежегодное увеличение доли пациентов на цинакалцете в 1,5 раза – до 8% в 2010 г. [63]. Интересно отметить, что возмещение расходов на цинакалцет в Квебеке возможно лишь при соблюдении ряда условий: уровень ПТГ>830 пг/мл в двух определениях, разделенных 3 месяцами, оптимальная терапия VDRA и фосфат-связывающими препаратами (ФСП), уровень кальция >2,54 ммоль/л или фосфатов >1,78 ммоль/л, что служит основанием подтверждения назначения по заполнении установленной местными органами здравоохранения формы [63]. Не отмечен в статье факт, что двукратный подъем частоты PTX зафиксирован с начала 2004 г. – по-видимому, после публикации в 2003 г. рекомендаций KDOQI, установивших низкий целевой уровень ПТГ и определивших показания к PTX, которые оказались жестче признанных ранее.

Выживаемость при проведении PTX

Интерес к сопоставлению результатов PTX и медикаментозной терапии существует уже длительное время. T. Drüeke et al. еще в 1980 г. продемонстрировали благоприятный эффект паратиреоидэктомии на гемодинамические показатели: через 1–2 недели от операции отмечено значимое улучшение фракции выброса [64].

К неоднозначным аспектам такого сравнения относятся сложность организации рандомизированного исследования, сравнивавшего оперативный и консервативный подходы, а также неодинаковое распределение рисков по времени при таких подходах.

A. Ishani et al. [65], сравнивая клинические исходы за год до и год после 4435 паратиреоидэктомий по данным USRDS за 2007–2009 гг. выявили двукратное увеличение числа госпитализаций из-за инфаркта миокарда и на 40% более высокую частоту госпитализаций из-за аритмий; 18%-ное снижение частоты переломов в 1-годичном наблюдении не достигло статистической значимости. Особо выделен первый месяц после операции, когда летальность составила 2%. Поскольку анализ проведен по финансово-административной, а не по клинической базе данных, характеристики пациентов и динамика значимых параметров (в т.ч. уровней ПТГ) не могли быть представлены в исследовании.

Исследование W. Li et al. из Китая [66], как и некоторые другие, охватывает период в течение только 1 года наблюдения, но и оно продемонстрировало статистически значимое 7%-ное снижение риска в группе PTX, не изменившееся в скорректированной на возможные влияющие параметры модели. В исследовании C.H. Chuang et al. [61] из Тайваня одно-, двух-, трех-, пяти- и семилетняя выживаемость после PTX составила 97, 95, 83% и 77%. На выживаемость после PTX влиял только возраст.

В исследовании из Швейцарии 40 пациентов, перенесших PTX, были моложе, дольше лечились на диализе и имели более низкую коморбидность, чем 664 пациента без PTX, что делало некорректным непосредственное сравнение групп. Поэтому из последней группы выбраны 80 пациентов, сопоставленных с первыми по продолжительности диализа перед операцией. Выживаемость между группами различалась только в однофакторном анализе; при внесении в модель возраста и индекса коморбидности Charlson влияние PTX переставало быть значимым [67]. Проблема сопоставления сравниваемых групп инвазивных вмешательств и медикаментозной терапии ВГПТ вообще остается основной проблемой подобных сравнений, хотя они необходимы, поскольку рассчитывать на проведение рандомизированных исследований по этому вопросу трудно [68], по крайней мере поиск по базам данных проводящихся или планируемых исследований по сравнительной оценке PTX ничего не дал.

Некоторым подобием квазирандомизации могли бы служить наблюдения, где число проведенных PTX ограничивалось административно-финансовыми барьерами.

P.T. Goldenstein et al. (2013) [69] описали результаты «естественного эксперимента», сложившегося ввиду ограниченного доступа к хирургической помощи в довольно крупной популяции диализных пациентов в Бразилии (90 тыс. – 450 пациентов на 1 млн населения). Из обратившихся в центр МКН-ХБП в Сан-Паулу 251 пациент имел показания к PTX (уровень ПТГ выше 800 пг/мл на терапии кальцитриолом или с гиперкальциемией или гиперфосфатемией, препятствующей терапии кальцитриолом). ОР смерти у пациентов, получивших PTX, составил 0,428 (95%ДИ – 0,28÷0,67; p<0,0001). Преимущество в выживаемости было получено, несмотря на то что группа без PTX имела несколько благоприятных факторов: достоверно ниже уровень кальция (2,43 v. 2,5 ммоль/л), фосфатов (1,71 v. 1,83 ммоль/л), ПТГ (1360 v. 1554 пг/мл) и ЩФ (246 v. 335 пг/мл) и срок лечения диализом (72 v. 84 мес), хотя и несколько больший возраст (50 v. 46 лет) и долю пациентов с диабетом (16% v. 6%). Модель Кокса, скорректированная на эти и другие факторы, давала оценку ОР для невыполнения PTX по показаниям в 4,13 (95%ДИ – 2,16÷7,88). Часть этого материала с аналогичными выводами представлена в публикации V. Costa-Hong et al. (2007): 118 пациентов, не ответивших на медикаментозное лечение, были включены в ожидание PTX, которая за 30 месяцев выполнена 50 (42%). Группы не отличались по демографии, параметрам МКН-ХБП и ССП на старте. ОР летальности и сердечно-сосудистых событий при невыполнении PTX по показаниям составил 2,34 (95% ДИ – 1,25–5,14, р=0,007) и 2,36 (1,11–6,32; р=0,02) [70].

Ряд наблюдательных исследований, продемонстрировавших лучшую выживаемость пациентов после паратиреоидэктомии [71, 72], не лишен рисков смещения оценок из-за потенциальной предвзятости отбора пациентов и выбора показаний. В группе из 53 пациентов с ПТГ выше 800 пг/мл PTX была выполнена 30 (остальные 23 отказались); у прооперированных пациентов при сопоставимых клинических характеристиках групп риск «больших кардиоваскулярных событий» (смерть, ОНМК или инфаркт миокарда) оказался достоверно ниже, улучшился контроль АД, анемии, снизились уровни кальция и фосфатов [71]. В результате неслучайного распределения по группам уровни кальция, фосфатов и коморбидности (но не ПТГ) оказались выше у пациентов, перенесших в последующем PTX (хотя гиперкальциемия, гиперфосфатемия и повышенная коморбидность были не в пользу группы PTX). «Механизмом» разделения по группам было согласие пациента на операцию. Во втором исследовании 150 пациентов после PTX сравнивали по выживаемости с сопоставленной по срокам лечения и виду диализа, возрасту, расе, наличию диабета как причины ХБП и сердечно-сосудистому профилю с группой контроля из 1044 пациентов. При среднем сроке наблюдения в 3,6 года риск летальности в группе PTX снизился на 40% в отсутствие достоверного увеличения летальности в месячный интервал после операции (за месяц после PTX умерли 3 пациента [2%] при летальности в контрольной группе 1% [p=0,21] в пересчете на месяц лечения) [72]. В скорректированном анализе снижение общей летальности составило 37%, сердечно-сосудистой – 33%. В этом исследовании группа сравнения подбиралась по базе данных USRDS, что делало невозможным сопоставление по уровням ПТГ, кальциемии и фосфатемии. Потенциальная дата несостоявшейся PTX для пациента группы контроля, составившей пару для пациента в группе PTX, определена по сроку лечения диализом между началом лечения и проведенной PTX. Таким образом, авторы не располагали данными по реальным уровням ПТГ на момент включения контрольного пациента в исследование. В нашем исследовании, собравшем за период с 2009 по 2014 г. 834 пациента с выраженным ВГПТ и продемонстрировавшем 60%-ное (p=0,034) снижение риска в группе PTX, сопоставление велось не только по демографическим параметрам и коморбидности на момент включения в исследование, но и по уровням ПТГ, кальция и фосфатов [73].

Существует немного длительных наблюдений после проведенных PTX. После тотальной паратиреоидэктомии в исследовании Puccini et al. уровень ПТГ после операции снизился с 1084±505 до 120±381 пг/мл; медиана длительности наблюдения составила 8 лет; 86% пациентов оставались под контролем, у 7% гиперпаратиреоз персистировал и у 7% наблюдался рецидив; не зафиксировано переломов и костных болей, включая период после трансплантации почки у 11 пациентов [74].

В другой серии наблюдений из 74 пациентов тотальная PTX с аутотрансплантацией была проведена 65, а 9 выполнена субтотальная PTX. Персистенция ВГПТ наблюдалась в 12% случаев, рецидив – в 11% независимо от вида выполненной операции [75]. Иногда после PTX уровни кальция и фосфатов достигают целевых значений в большей доли случаев, чем собственно уровни ПТГ входят в целевой диапазон [76] по K/DOQI [4]; возможно, это дополнительное указание на большую обоснованность целевого диапазона KDIGO [5].

N. Iwamoto et al. сравнили выживаемость 88 пациентов, перенесших PTX, и 88 сопоставленных по полу, возрасту, основному заболеванию и длительности диализа с медианой наблюдения 4,4 года и уровнем ПТГ 274±233 пг/мл. Как общая, так и сердечно-сосудистая выживаемость в группе PTX была выше (90 v. 67% и 96 v. 76%) [77]. Серьезным ограничением исследования стало отсутствие показаний к PTX в группе сравнения, а интерес представляла высокая выживаемость после PTX на фоне довольно низкого уровня ПТГ: 37±92 пг/мл.

H. Komaba et al. [78] включили в ретроспективный сравнительный анализ годичной выживаемости пациентов, ранее перенесших PTX, и пациентов без PTX в анамнезе, имевших на момент включения в исследование уровень ПТГ>500 пг/мл (показание к PTX в рекомендациях Японского общества диализной терапии, где целевой уровень ПТГ определен в 60–240 пг/мл [79]). Из примерно половины превалентных (на 1.01.2004) диализных пациентов в Японии (114/216 тыс. человек) с необходимым набором данных 5,3% (6055) имели ПТГ>500 пг/мл, а 5,8% (6628) в прошлом перенесли PTX. Из этих групп были отобраны 4428 пар пациентов, сопоставленных по демографическим и клиническим характеристикам (не включая параметры МКН-ХБП, на которые неизбежно повлияла PTX). В полностью скорректированной модели группа PTX имела риски общей и сердечно-сосудистой летальности, сниженные на 22 и 29% соответственно. Стратификация по ряду параметров выделила подгруппы со значимым или бóльшим снижением риска летальности в группе PTX (возраст <60 лет, женщины, продолжительность диализа >15 лет, без диабета, с ИМТ>22 кг/м2, без ССП в анамнезе, принимающих VDRA), но ни одна стратификация не привела к выделению подгруппы, где подгруппа PTX имела бы худшие исходы. Авторы провели стратификацию результатов по уровням ПТГ в период после PTX. В сопоставленных парах 39% пациентов паратиреоидэктомия приводила к уровню ПТГ 19 пг/мл [10÷36] и давала 40%-ное снижение ОР смерти (р<0,001); еще 42% пациентов PTX привела к уровню ПТГ 141 пг/мл [96÷208] и обеспечила 33%-ное снижение OP (р=0,003), а для 18% пациентов с ПТГ 370 пг/мл [480–674] после операции 30%-ное снижение риска [-54%÷10%] не достигло статистической значимости (р=0,1). Исследование имеет очевидное ограничение, состоящее в том, что судьба пациентов от момента PTX или достижения ПТГ уровня 500 пг/мл до включение в наблюдательное исследование (1.01.2004) не представлена в публикации и, таким образом, не учтено существенное количество смертей до начала исследования, что могло бы сместить оценки выживаемости [68].

В нашем недавнем исследовании группы были сопоставлены на момент начала исследования ([проведения PTX]/[достижения ПТГ 800 пг/мл]), что открыло возможность сравнивать группы и по параметрам МКН-ХБП и исключило упомянутое выше ограничение [73]. В скорректированной модели Кокса к факторам, определяющим различия выживаемости на протяжении более 6 лет, стали возраст (повышение риска смерти на 2,1% с увеличением на год) и проведение PTX (снижение риска смерти в 2,3 раза). Выполнение PTX привело к статистически значимому снижению уровня кальция (с 2,49±0,20 до 2,18±0,29 ммоль/л) и фосфатов (с 2,46±0,50 до 1,96±0,58 ммоль/л) с относительно высокой частотой гипокальциемии (44%) и гипопаратиреоза (52%) в течение первого года после вмешательства.

Исследования, не подтвердившие улучшения исходов после PTX, – в очевидном меньшинстве и, как правило, небольшие.

В ретроспективном анализе пятилетней выживаемости в группе 30 пациентов после PTX G. Conzo et al. [80] не нашли улучшения исходов по сравнению с контрольной группой из 20 пациентов, отказавшихся от PTX. Показанием к PTX были ПТГ>800 пг/мл, фосфатемия>2,09 ммоль/л; персистенция симптоматики.

Сопоставление медико-экономических параметров

Предпочтительным решением (с точки зрения соотношения цена/эффективность) паратиреоидэктомию по сравнению с терапией цинакалцетом считают и японские авторы, определив терапию цинакалцетом методом выбора в случае невозможности выполнить PTX (анестезиологические риски, невыявленные или недоступные железы, повторные операции/инъекции этанола в анамнезе) [28]. В более поздней работе H. Komaba et al. рассчитали отношение «добавочная стоимость/эффективность» (incremental cost-effectiveness ratios – ICERs) для применения цинакалцета пациентами, которым можно выполнить PTX, и тем, кому нельзя; только для последних ICER был на приемлемом для общества уровне [81].

V. Belozeroff et al. сравнили стоимость ведения пациентов в течение 6-месячных периодов до и после PTX; в результате изменения терапии ее стоимость уменьшилась вдвое (с 486±507 до 226±288 долл.; p<0,01), но этот эффект был перекрыт увеличением частоты визитов к врачу и пребывания в палатах интенсивной терапии, главным образом – из-за проявлений гипокальциемии (с 1531±2150 до 1965±3317 долл.; p=0,08).

В некоторых странах высокая стоимость госпитализации с PTX может смещать решение в пользу медикаментозной терапии (4066±130 фунтов– госпитализация и 465±176 фунтов – первый месяц после выписки) [82], но к России это, очевидно, не относится. Например, стоимость «квоты», по которой оплачивается госпитализация для PTX с последующим наблюдением для ФГБУ СПМЦ МЗ РФ (Университетская клиника), составляет 87 310 руб. (≈890 фунтов).

В определении показаний к PTX в условиях доступности цинакалцета с 2009 г. и значительной продолжительности диализа Японское общество диализной терапии считает необходимым учитывать долгосрочность лечения диализом в Японии и экономические аспекты: PTX показана пациентам с длительным сроком ожидаемой диализной терапии и резистентностью к VDRA, пациентам с тяжелыми симптомами ВГПТ, пациентам, резистентным к терапии цинакалцетом, пациентам с гиперкальциемией и/или гиперфосфатемии, резистентной к терапии [83].

Сравнение различных тактик ведения пациентов с ВГПТ среди российской популяции немногочисленны и невелики по размерам. Л.В. Егшатян и соавт. сравнили терапию цинакалцетом и PTX 18 и 21 пациента соответственно. Наряду с достоверным снижением уровней кальция на 12 и 17%, фосфатов на 14 и 31%, ПТГ на 49 и 89% соответственно отмечено достоверное снижение АД при уменьшении объема гипотензивной терапии и улучшение чувствительности к терапии ЭПО после PTX, а также позитивные сдвиги в липидограмме в обеих группах [58]. В другом наблюдении тех же авторов терапия цинакалцетом 68 пациентов на диализе сопровождалась стабилизацией и даже частичным улучшением минерализации костной ткани при снижении уровня ПТГ на 55% [84].

Возможно, в поиске факторов, определяющих эффективность вмешательства при ВГПТ, следует обратиться к опыту вторичного анализа данных исследования EVOLVE. Хотя рандомизация в лечебную или контрольную группу не разделила пациентов по кумулятивной частоте развития неатеросклеротических и атеросклеротических событий, сердечной недостаточности и внезапной смерти, во множественном регрессионном анализе по протоколу (Intent-to-Treat Analysis) риск первого сердечно-сосудистого события снизился на 11% (95% ДИ – -20–1%; р=0,03), смерти от сердечно-сосудистых причин – на 16% (95% ДИ –-28–3%; р=0,02). При разделении сердечно-сосудистых событий на атеросклеротические (инфаркт миокарда, негеморрагический инсульт, госпитализация при нестабильной стенокардии, связанное с патологией периферических артерий событие, связанная с сердечно-сосудистым вмешательством или расслоением/разрывом аневризмы смерть) и неатеросклеротические (впервые выявленная сердечная недостаточность, геморрагический инсульт, фатальная эмболия легочной артерии, смерть внезапная или от других сердечно-сосудистых причин) только для последних множественный регрессионный анализ оценивал снижение рисков на 16% (95% ДИ – -27–4%; р=0,009) как значимое, тогда как 12%-ное снижение рисков атеросклеротических событий не достигало статистической значимости (95% ДИ – -24–1%; р=0,066) [85]. Следует, впрочем, отметить, что и состав других значимых факторов существенно различался в моделях множественного регресса для атеросклеротических и неатеросклеротических событий.

В обсуждении авторы отмечают, что исследование и не позволило прийти к определенным заключениям, но предполагало, что терапия цинакалцетом дает более выраженный положительный эффект на неатеросклеротические сердечно-сосудистые события (внезапную смерть или сердечную недостаточность), предположительно опосредованный замедлением сосудистой кальцификации и накоплением кальция в миокарде. Возможно, поэтому в противоположность результатам EVOLVE, в которое включили пациентов с вторичным гиперпаратиреозом (медиана ПТГ – 693 пг/мл), в исследовании SHARP, включившем пациентов с гиперлипидемией, в результате применения гиполипидемической терапии (симвастатин+эзетимиб) получено снижение рисков именно атеросклеротических сердечно-сосудистых событий [86].

PTX – другие эффекты

Частью исследования J. Sharma et al. стала демонстрация на небольшом материале (19 пациентов) эффективности PTX в замедлении кальцификации коронарных артерий (ККА).

В общей диализной популяции скорость прогрессирования ККА составила 15% в год. У 14 из 19 пациентов со средним ПТГ 251 пг/мл ККА не наросла или была ниже 10% в год, тогда как у пациентов с возрастающей кальцификацией («прогрессоров») средний уровень ПТГ был 516 пг/мл (р=0,02). У пациентов с возвратным ВГПТ (ПТГ>400 пг/мл) ККА возрастала на 804±1082 v. 16±84 балла в его отсутствие (р=0,02) [87].

После PTX у 16 пациентов с бессонницей достоверно увеличилось время сна и у половины нормализовались или опустились до субклинических уровней показатели опросника DSM-IV (Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders – IV Edition) [88]; благоприятные изменения в длительности, клинических характеристиках сна и потреблении снотворных отмечены F.F. Chou et al. в другом исследовании 31 пациента, обследованного до и через 3 месяца после PTX [89].

PTX остается эффективной процедурой и после АТП. L.K. Dewberry et al. оценили исходы PTX после трансплантации почек в когортном исследовании с 1994 по 2013 г. У 97% пациентов гиперкальциемия разрешилась. В течение месяца после PTX уровень ПТГ снизился с 745 [285–1594] до 97 [60–285] пг/мл. У 78% уровень ПТГ окончательно (Me 2, [2–8 лет]) опустился до уровня ниже 250 пг/мл, хотя у оставшихся 22% медиана ПТГ составила 535 пг/мл; у 27 наблюдалась преходящая гипокальциемия, но ни один пациент не погиб в месячный срок после операции; СКФ за год наблюдения после PTX снизился с 58±28 до 53±285 мл/мин [90]. При этом и применение цинакалцета демонстрирует обнадеживающие результаты [91].

Варианты инвазивных вмешательств

J. Chen et al. провели мета-анализ пяти рандомизированных или наблюдательных исследований (опубликованных по апрель 2014 г.), сравнивших субтотальную PTX и тотальную PTX с трансплантацией ткани железы на предплечье, и не нашли разницы между методиками в частоте возвратного ВГПТ (первичная точка), а также в изменениях кальциемии и фосфатемии, уровнях щелочной фосфатазы и ПТГ; гетерогенность результатов для трех из пяти исходов была низкой. Выбор конкретного метода, таким образом, целесообразно основывать на сложившейся практике и опыте хирурга [92, 93].

Вариантом субтотальной PTX определяют near-total («почти тотальную») PTX, когда васкуляризированный остаток одной паращитовидной железы имеет после операции размер не более двукратного размера нормальной железы [72].

Стандартным требованием к проведению PTX становится интраоперационный контроль ПТГ, подтверждающий эффективность вмешательства, хотя его значение еще и не определено окончательно [94]. Дополнительной ценной возможностью служит интраоперационная флуоресцентная визуализация желез [95, 96]. Успешная пред- и интраоперационная визуализация позволяет в ряде случаев ВГПТ ограничиваться минимально инвазивной PTX [97] по аналогии с первичным гиперпаратиреозом [98], хотя эта методика может нести повышенные риски возвратного ВГПТ.

Кроме того, показания к PTX, безусловно, различаются для пациентов на программном диализе, пациентов, ожидающих трансплантацию, и пациентов после трансплантации [99]. Для пациентов, ожидающих/перенесших трансплантацию (АТП), неразрешенными вопросами остаются следующие: (1) следует ли пациентам с тяжелым, но контролируемым медикаментозно ВГПТ проводить PTX, или отложить решение на период после трансплантации; (2) если и когда цинакалцет будет одобрен для пациентов после АТП, будет ли эта терапия более экономичной ил безопасной; (3) оправданно ли длительно ожидать регресса тяжелого ВГПТ после АТП?

В случае умеренного ВГПТ или выраженного ВГПТ с начальными проявлениями резистентности к терапии в качестве промежуточного решения между консервативной терапией и паратиреоидэктомией могут применяться малоинвазивные вмешательства на паращитовидных железах, наиболее распространенные из которых склерозирующая терапия этанолом [100] или местные инъекции препаратов активной формы витамина D в паращитовидные железы [101]. Второй вариант отличается от склерозирующей терапии тем, что повторными введениями витамина D достигается усиленная экспрессия рецепторов к витамину D на ткани железы с последующим апоптозом под локальным воздействием высоких доз витамина D. Это исключает перифокальное воспаление, неизбежное при склерозирующей терапии этанолом, и оставляет возможности для беспрепятственного оперативного вмешательства при необходимости в последующем [102]. С точки зрения ожидаемых результатов, в т.ч. отдаленных оба варианта обоснованны в случае асимметричного течения гиперплазии: когда с помощью визуализирующих исследований выявляются одна или две паращитовидные железы, причем не более чем одна железа имеет расчетный объем более 0,5 см3 [103, 104]. Необходимое условие – доступность желез для пункции под контролем УЗИ. Выполнение курсов местных инъекций с высокой вероятностью приводит к уменьшению размеров желез, подвергшихся вмешательству и снижению уровня ПТГ. Так, при обнаружении на УЗИ одной небольшой железы (или отказе пациентов от хирургического вмешательства) Е.В. Полухина и соавт. 13 пациентам проводили склерозирующую терапию этанолом (в среднем 3 инъекции), в результате чего достигнуто снижение ПТГ в среднем с 1550 до 590 пг/мл (на 57%), хотя снижение до целевого уровня (ниже 600 пг/мл) достигнуто только 9 из 13 пациентов. При этом наибольший линейный размер железы уменьшился на 15%, а объем – на 32%. В течение 6 месяцев эффект сохранялся, и ни один из пациентов не демонстрировал гипопаратиреоза (<150 пг/мл) [53].

N. Onoda et al. результаты своего исследования расценили как отсутствие связи между ответом на местные инъекции этанола и общим объемом желез или размером желез с предположительной узловой гиперплазией, хотя, проследив судьбу 30 пациентов не менее года, зафиксировали снижение ПТГ с 865±388 до 292±278 пг/мл, более выраженное при выявлении 1–2 желез (68% пациентов достигли целевого диапазона K/DOQI), чем при обнаружении 3–4 желез (36% пациентов снизили ПТГ ниже 300 пг/мл) [105].

Наибольшее относительное снижение уровней ПТГ, кальция и фосфатов в крови вскоре после курса местных инъекций отмечено при большем общем объеме выявленных желез и более высоких цифрах ПТГ до вмешательства [106], в то время как лучшие и более устойчивые отдаленные результаты в отношении контроля вторичного гиперпаратиреоза отмечены при выявлении желез меньшего объема и при меньших исходных значениях ПТГ (менее 500 [104], 600 пг/мл [103]). При тяжелом вторичном гиперпаратиреозе результаты малоинвазивных вмешательств зачастую сомнительны в связи с высокой вероятностью развития выраженных пролиферативных изменений во всех железах даже при значимой асимметрии изменений. Так, при отборе пациентов с расчетным объемом выявленных желез более 0,5 см3 и уровне ПТГ 1136,8±678,7 пг/мл в работе бразильских авторов выполнение местных инъекций оказалось неэффективным [107], хотя описаны случаи эффективного применения местных инъекций этанола в паращитовидные железы под контролем УЗИ при невозможности выполнения паратиреоидэктомии у пожилых пациентов [108].

В отличие от инъекций этанола, использование препаратов активной формы витамина D связано со значительно меньшим риском повреждения возвратного гортанного нерва во время манипуляции в случае попадания препарата в окружающие ткани. Данный вариант вмешательств может безопасно применяться на железах малого объема (0,2–0,5 см3).

При этом сохраняются эффекты в отношении уровней ПТГ и динамики размеров желез. При выполнении 46 серий местных инъекций витамина D у 37 диализных пациентов достигнуто статистически значимое снижение уровня ПТГ в среднем на 22,7% (на 190 пг/мл, 95% ДИ – 87–293, p=0,001). При контрольном УЗИ через 6 месяцев после определено значимое уменьшение максимального линейного размера железы (в среднем на 17,1%) и тенденция к снижению расчетного объема железы (в среднем на 12,5%) [102]. Кроме выполнения при ранних проявлениях резистентности к терапии местные инъекции могут с успехом применяться при рецидиве вторичного гиперпаратиреоза после паратиреоидэктомии в железе с известной локализацией [109] (оставленной после субтотальной паратиреоидэктомии, имплантированной на предплечье и т.п.).

Повторные курсы склерозирующей терапии этанолом в случае последующей необходимости выполнения паратиреоидэктомии могут увеличивать риск рецидивов [110], поэтому при неэффективности первого и еще в большей мере повторного курса местных инъекций следует рассматривать вопрос о целесообразности выполнения паратиреоидэктомии.

Таким образом, современные инвазивные методы коррекции ВГПТ органически сочетаются с консервативной терапией антигиперпаратиреоидными препаратами, позволив на разных стадиях прогрессирования минеральных и костных нарушений при хронической болезни почек выбирать оптимальную тактику с учетом клинической картины и доступности лечебных методик.


Literature


1. Hedgeman E., Lipworth L., Lowe K., Saran R., Do T., Fryzek J. International burden of chronic kidney disease and secondary hyperparathyroidism: a systematic review of the literature and available data. Int. J. Nephrol. 2015;2015:184321.

2. Новокшонов К.Ю., Карелина Ю.В., Земченков А.Ю. и соавт. Результаты скрининга на маркеры минеральных и костных нарушений при хронической болезни почек среди диализных пациентов Северо-Западного Федерального округа. Нефрология. 2016;18(1).

3. Tomilina N., Bikbov B., Andrusev A., Zemchenkov A. The dialysis outcomes and practice patterns study (DOPPS) in Russia: Study design and initial comparisons with the Russian RRT registry. MP563. Nephrol. Dial. Transpl. 2014;29(3):iii519.

4. National Kidney Foundation. K/DOQI clinical practice guidelines for bone metabolism and disease in chronic kidney disease. Am. J. Kidney Dis. 2003;42:S1–201.

5. Kidney Disease: Improving Global Outcomes (KDIGO) CKDMBD Work Group: KDIGO clinical practice guideline for the diagnosis, evaluation, prevention, and treatment of Chronic Kidney Disease-Mineral and Bone Disorder (CKD-MBD). Kidney Int. 2009;(76):S1–S130.

6. Tentori F., Wang M., Bieber B.A., Karaboyas A., Li Y., Jacobson S.H., Andreucci V.E., Fukagawa M., Frimat L., Mendelssohn D.C., Port F.K., Pisoni R.L., Robinson B.M. Recent changes in therapeutic approaches and association with outcomes among patients with secondary hyperparathyroidism on chronic hemodialysis: the DOPPS study. Clin. J. Am. Soc. Nephrol. 2015;10(1):98–109.

7. Jean G., Lataillade D., Genet L., Legrand E., Kuentz F., Moreau-Gaudry X., Fouque D.; ARNOS study investigators. Association between very low PTH levels and poor survival rates in haemodialysis patients: results from the French ARNOS cohort. Nephron. Clin. Pract. 2011;118(2):211–216.

8. Земченков А.Ю. Конакова И.Н. Темпы прогрессирования хронической болезни почек по данным Санкт-Петербургского городского регистра ХБП. Нефрология и диализ. 2015;17(1):34–51.

9. Bleskestad I.H., Bergrem H., Leivestad T., Hartmann A., Gøransson L.G. Parathyroid hormone and clinical outcome in kidney transplant patients with optimal transplant function. Clin. Transplant. 2014;28(4):479–486.

10. Земченков A., Конакова И., Шостка Г., Ряснянский B. Темпы прогрессирования хронической болезни почек и своевременность начала диализа. Врач. 2011;6(1):17–23.

11. Бикбов Б.Т., Томилина Н.А. Раннее выявление хронической болезни почек: маркер преемственности в лечении пациентов, влияние на выживаемость и кардиоваскулярную летальность больных на диализе. Российский медицинский журнал. 2014;1:12–17.

12. Бикбов Б.Т., Томилина Н.А. Заместительная терапия больных с хронической почечной недостаточностью в российской федерации в 1998–2011 гг. (отчет по данным российского регистра заместительной почечной терапии. Часть первая). Нефрология и диализ. 2014;16(1):11–127.

13. Земченков А.Ю., Герасимчук Р.П., Земченков Г.А., Ряснянский В.Ю. Оценка сосудистой кальцификации у пациентов на гемодиализе по боковому снимку брюшной аорты. Обзор литературы и результаты пилотного исследования. Клиническая нефрология. 2013;1:29–36.

14. Ветчинникова О.Н., Кулибаба С.А., Денисова Л.Б., Зулькарнаев А.Б., Патюков К.А. Синдром Сагликера (Клиническое наблюдение). Нефрология и диализ. 2013;15(2):152–158.

15. Brandenburg V.M., Cozzolino M., Mazzaferro S. Calcific uremic arteriolopathy: a call for action. Semin. Nephrol. 2014;34(6):641–647.

16. Goldsmith D.J., Covic A.A., Venning M.C., Ackrill P. Blood pressure reduction after parathyroidectomy for secondary hyperparathyroidism: further evidence implicating calcium homeostasis in blood pressure regulation. Am. J. Kidney Dis. 1996;27(6):819–825.

17. Chow T.L., Chan T.T., Ho Y.W., Lam S.H. Improvement of anemia after parathyroidectomy in Chinese patients with renal failure undergoing long-term dialysis. Arch. Surg. 2007;142(7):644–648.

18. Floege J., Kim J., Ireland E., Chazot C., Drueke T., de Francisco A., Kronenberg F., Marcelli D., Passlick-Deetjen J., Schernthaner G., Fouqueray B., Wheeler D.C.; ARO Investigators. Serum iPTH, calcium and phosphate, and the risk of mortality in a European haemodialysis population. Nephrol. Dial. Transplant. 2011;26(6):1948–1955.

19. Tentori F., Blayney M.J., Albert J.M., Gillespie B.W., Kerr P.G., Bommer J., Young E.W., Akizawa T., Akiba T., Pisoni R.L., Robinson B.M., Port F.K. Mortality risk for dialysis patients with different levels of serum calcium, phosphorus, and PTH: the Dialysis Outcomes and Practice Patterns Study (DOPPS). Am. J. Kidney Dis. 2008;52(3):519–530.

20. Nakai K., Fujii H., Kono K., Goto S., Miura S., Maeda A., Takeda K., Nishi S. Parathyroid enlargement at dialysis initiation in patients with chronic kidney diseases. Ther. Apher. Dial. 2013;17(1):24–29.

21. Covic A., Kothawala P., Bernal M., Robbins S., Chalian A., Goldsmith D. Systematic review of the evidence underlying the association between mineral metabolism disturbances and risk of all-cause mortality, cardiovascular mortality and cardiovascular events in chronic kidney disease. Nephrol. Dial. Transplant. 2009;24(5):1506–1523.

22. Voormolen N., Noordzij M., Grootendorst D.C., Beetz I., Sijpkens Y.W., van Manen J.G., Boeschoten E.W., Huisman R.M., Krediet R.T., Dekker F.W.; PREPARE study group. High plasma phosphate as a risk factor for decline in renal function and mortality in pre-dialysis patients. Nephrol. Dial. Transplant. 2007;22(10):2909–2916.

23. Schumock G.T., Andress D.L., Marx S.E., Sterz R., Joyce A.T., Kalantar-Zadeh K. Association of secondary hyperparathyroidism with CKD progression, health care costs and survival in diabetic predialysis CKD patients. Nephron. Clin. Pract. 2009;113(1):c54–61.

24. Kovesdy C.P., Ahmadzadeh S., Anderson J.E., Kalantar-Zadeh K. Secondary hyperparathyroidism is associated with higher mortality in men with moderate to severe chronic kidney disease. Kidney Int. 2008;73(11):1296–1302.

25. Górriz J.L., Molina P., Cerverón M.J., Vila R., Bover J., Nieto J., Barril G., Martínez-Castelao A., Fernández E., Escudero V., Piñera C., Adragao T., Navarro-Gonzalez J.F., Molinero L.M., Castro-Alonso C., Pallardó L.M., Jamal S.A. Vascular calcification in patients with nondialysis CKD over 3 years. Clin. J. Am. Soc. Nephrol. 2015;10(4):654–666.

26. Parfrey P.S., Chertow G.M., Block G.A., Correa-Rotter R., Drüeke T.B., Floege J., Herzog C.A., London G.M., Mahaffey K.W., Moe S.M., Wheeler D.C., Dehmel B., Trotman M.L., Modafferi D.M., Goodman W.G. The Clinical Course of Treated Hyperparathyroidism Among Patients Receiving Hemodialysis and the Effect of Cinacalcet: The EVOLVE Trial. J. Clin. Endocrinol. Metab. 2013;98(12):4834–4844.

27. Земченков А.Ю., Герасимчук Р.П., Земченков Г.А. Коррекция параметров минеральных и костных нарушений при ХБП у диализных пациентов: специфика в условиях работы в системе обязательного медицинского страхования. Нефрология и диализ. 2012;14(4):235–241.

28. Tominaga Y., Matsuoka S., Uno N., Sato T. Parathyroidectomy for secondary hyperparathyroidism in the era of calcimimetics. Ther. Apher. Dial. 2008;12(1):S21–26.

29. NICE: Cinacalcet for the treatment of secondary hyperparathyroidism in patients with end-stage renal disease on maintenance dialysis therapy. 2007. NICE technology appraisal guidance 117. guidance.nice.org.uk/ta117.

30. Brunkhorst R. Mineral and bone disorder in chronic kidney disease: Critical appraisal of pharmacotherapy. Article in German. Internist (Berl). 2014;55(3):334–339.

31. Wetmore J.B., Gurevich K., Sprague S., Da Roza G., Buerkert J., Reiner M., Goodman W., Cooper K. A Randomized Trial of Cinacalcet versus Vitamin D Analogs as Monotherapy in Secondary Hyperparathyroidism (PARADIGM). Clin. J. Am. Soc. Nephrol. 2015;10(6):1031–1040.

32. Sprague S.M., Wetmore J.B., Gurevich K., Da Roza G., Buerkert J., Reiner M., Goodman W., Cooper K. Effect of Cinacalcet and Vitamin D Analogs on Fibroblast Growth Factor-23 during the Treatment of Secondary Hyperparathyroidism. Clin. J. Am. Soc. Nephrol. 2015;10(6):1021–1030.

33. Palmer S.C., McGregor D.O., Craig J.C., Elder G., Macaskill P., Strippoli G.F. Vitamin D compounds for people with chronic kidney disease requiring dialysis. Cochrane Database Syst. Rev. 2009;4:CD005633.

34. Mann M.C., Hobbs A.J., Hemmelgarn B.R., Roberts D.J., Ahmed S.B., Rabi D.M. Effect of oral vitamin D analogs on mortality and cardiovascular outcomes among adults with chronic kidney disease: a meta-analysis. Clin. Kidney J. 2015;8(1):41–48.

35. Duranton F., Rodriguez-Ortiz M.E., Duny Y., Rodriguez M., Daurès J.P., Argilés A. Vitamin D treatment and mortality in chronic kidney disease: a systematic review and meta-analysis. Am. J. Nephrol. 2013;37(3):239–248.

36. Zheng Z., Shi H., Jia J., Li D., Lin S. Vitamin D supplementation and mortality risk in chronic kidney disease: a meta-analysis of 20 observational studies. BMC Nephrol. 2013;14:199.

37. Cardus A., Panizo S., Parisi E., Fernandez E., Valdivielso J.M. Differential effects of vitamin D analogs on vascular calcifiction. J. Bone Miner Res. 2007;22(6):860–866.

38. Mizobuchi M., Finch J.L., Martin D.R., Slatopolsky E. Differential effects if vitamin D receptor activators on vascular calcification in uremic rats. Kidney Int. 2007;72(6):709–715.

39. Hansen D., Rasmussen K., Rasmussen L.M., Bruunsgaard H., Brandi L. The influence of vitamin D analogs on calcification modulators, N-terminal pro-B-type natriuretic peptide and inflammatory markers in hemodialysis patients: a randomized crossover study. BMC Nephrol. 2014;15:130.

40. Cozzolino M., Brancaccio D., Cannella G., Messa P., Gesualdo L., Marangella M., LoDeserto C., Pozzato M., Rombolà G., Costanzo A.M., di Luzio Paparatti U., Mazzaferro S.; FARO Study Group. VDRA therapy is associated with improved survival in dialysis patients with serum intact PTH≤150 pg/mL: results of the Italian FARO Survey. Nephrol. Dial. Transplant. 2012;27(9):3588–3594.

41. Ballinger A.E., Palmer S.C., Nistor I., Craig J.C., Strippoli G.F. Calcimimetics for secondary hyperparathyroidism in chronic kidney disease patients. Cochrane Database Syst. Rev. 2014;12:CD006254.

42. Parfrey P.S., Drüeke T.B., Block G.A., Correa-Rotter R., Floege J., Herzog C.A., London G.M., Mahaffey K.W., Moe S.M., Wheeler D.C., Kubo Y., Dehmel B., Goodman W.G., Chertow G.M.; Evaluation of Cinacalcet HCl Therapy to Lower Cardiovascular Events (EVOLVE) Trial Investigators. The Effects of Cinacalcet in Older and Younger Patients on Hemodialysis: The Evaluation of Cinacalcet HCl Therapy to Lower Cardiovascular Events (EVOLVE) Trial. Clin. J. Am. Soc. Nephrol. 2015;10(5):791–799.

43. Yamamoto M., Ogata H., Mizobuchi M., Yoshida N., Kumata-Maeta C., Koiwa F., Shishido K., Kinugasa E. Number of enlarged parathyroid glands might be a predictor of cinacalcet response in advanced secondary hyperparathyroidism. Clin. Exp. Nephrol. 2012;16(2):292–299.

44. Tominaga Y., Tanaka Y., Sato K., Nagasaka T., Takagi H. Histopathology, pathophysiology, and indications for surgical treatment of renal hyperparathyroidism. Semin. Surg. Oncol. 1997;13(2):78–86.

45. Goldsmith D., Covic A., Vervloet M., Cozzolino M., Nistor I.; Chronic Kidney Disease-Mineral Bone Disease (CKD-MBD) working group and the European Renal Best Practice (ERBP) advisory board; Chronic Kidney Disease-Mineral Bone Disease CKD-MBD working group and the European Renal Best Practice ERBP advisory board. Should patients with CKD stage 5D and biochemical evidence of secondary hyperparathyroidism be prescribed calcimimetic therapy? An ERA-EDTA position statement. Nephrol. Dial. Transplant. 2015;30(5):698–700.

46. Palmer S.C., Nistor .I, Craig J.C., Pellegrini F., Messa P., Tonelli M., Covic A., Strippoli G.F. Cinacalcet in patients with chronic kidney disease: a cumulative meta-analysis of randomized controlled trials. PLoS Med. 2013;10:e1001436.

47. Martin K.J., Bell G., Pickthorn K., Huang S., Vick A., Hodsman P., Peacock M. Velcalcetide (AMG 416), a novel peptide agonist of the calcium-sensing receptor, reduces serum parathyroid hormone and FGF23 levels in healthy male subjects. Nephrol. Dial. Transplant. 2014;29(2):385–392.

48. Narayan R., Perkins R.M., Berbano E.P., Yuan C.M., Neff R.T., Sawyers E.S., Yeo F.E., Vidal-Trecan G.M., Abbott K.C. Parathyroidectomy versus cinacalcet hydrochloride-based medical therapy in the management of hyperparathyroidism in ESRD: a cost utility analysis. Am. J. Kidney Dis. 2007;49(6):801–813.

49. Schneider R., Kolios G., Koch B.M., Fernández E.D., Bartsch D.K., Schlosser K. An economic comparison of surgical and medical therapy in patients with secondary hyperparathyroidism – the German perspective. Surgery. 2010;148(6):1091–1099.

50. Sharma A., Marshall T.S., Khan S.S., Johns B. Cost effectiveness of paricalcitol versus cinacalcet with low-dose vitamin D for management of secondary hyperparathyroidism in haemodialysis patients in the USA. Clin. Drug Investig. 2014;34(2):107–115.

51. Ghani A., Baxter P. Surgical parathyroidectomy versus cinacalcet therapy: in the management of secondary hyperparathyroidism. Otolaryngol Head Neck Surg. 2012;146(2):220–225.

52. Lomonte C., Antonelli M., Losurdo N., Marchio G., Giammaria B., Basile C. Cinacalcet is effective in relapses of secondary hyperparathyroidism after parathyroidectomy. Nephrol. Dial. Transplant. 2007;22(7):2056–2062.

53. Полухина Е.В., Езерский Д.В. Использование чрескожного введения этанола под контролем ультразвука в лечении вторичного гиперпаратиреоза. Диагностическая и интервенционная радиология. 2015;9(1–1):11–19.

54. Полухина Е.В. Ультразвуковое исследование при вторичном гиперпаратиреозе. М-во здравоохранения Хабаровского края; КГБОУ ДПО «Институт повышения квалификации специалистов здравоохранения». Хабаровск: Ред.-изд. центр ИПКСЗ, 2015. 180 с.

55. St Peter W.L., Yusuf A.A., Do T., Lowe K.A., Liu J., Nieman K.M., Bradbury B.D., Collins A.J. Parathyroid hormone change after cinacalcet initiation and one-year clinical outcome risk: a retrospective cohort study. BMC Nephrol. 2015;16:41.

56. Земченков А.Ю. Заместительная почечная терапия в новых нормативных документах (Изменения в нормативных документах, вышедших в конце 2014 года, и их влияние на условия оказания медицинской помощи пациентам, нуждающимся в заместительной почечной терапии). Нефрология и диализ. 2014;16(4):410–417.

57. Department of Health and Human Services, Centers for Medicare and Medicaid: Federal Register. Medicare Program; End-Stage Renal Disease Prospective Payment System; Final Rule – 42 CFR Parts 405, 411, 413 and 414; 2014. http://www.gpo.gov/fdsys/pkg/FR-2014-11-06/pdf/2014-26182.pdf.

58. Егшатян Л.В., Рожинская Л.Я., Кузнецов Н.С., Шамхалова М.Ш. Плейотропные эффекты паратиреоидэктомии и агониста кальций-чувствительного рецептора цинакалцета. Рациональная фармакотерапия в кардиологии. 2013;9(2):152–157.

59. Kestenbaum B., Seliger S.L., Gillen D.L., Wasse H., Young B., Sherrard D.J., Weiss N.S., Stehman-Breen C.O. Parathyroidectomy rates among United States dialysis patients: 1990-1999. Kidney Int. 2004;65:282–288.

60. Li S., Chen Y.W., Peng Y., Foley R.N., St Peter W.L. Trends in parathyroidectomy rates in US hemodialysis patients from 1992 to 2007. Am. J. Kidney Dis. 2011;57(4):602–611.

61. Chuang C.H., Wang J.J., Weng S.F., Chung K.M., Chen Y.P., Huang C.C., Yang C.M., Chien C.C. Epidemiology and mortality among dialysis patients with parathyroidectomy: Taiwan National Cohort Study. J. Nephrol. 2013;26(6):1143–1150.

62. Akaberi S., Clyne N., Sterner G., Rippe B., Reihnér E., Wagner P., Rylance R., Prütz K.G., Almquist M. Temporal trends and risk factors for parathyroidectomy in the Swedish dialysis and transplant population – a nationwide, population-based study 1991–2009. BMC Nephrol. 2014;15:75.

63. Lafrance J.P., Cardinal H., Leblanc M. Effect of cinacalcet availability and formulary listing on parathyroidectomy rate trends. BMC Nephrol 2013; 14: 100.

64. Drüeke T., Fauchet M., Fleury J., Lesourd P., Toure Y., Le Pailleur C., de Vernejoul P., Crosnier J. Effect of parathyroidectomy on left-ventricular function in haemodialysis patients. Lancet. 1980;1(8160):112–114.

65. Ishani A., Liu J., Wetmore J.B. Clinical outcomes after parathyroidectomy in a nationwide cohort of patients on hemodialysis. Clin. J. Am. Soc. Nephrol. 2015;10(1):90–97.

66. Epub ahead of print

67. Trombetti A., Stoermann C., Robert J.H., Herrmann F.R., Pennisi P., Martin P.Y., Rizzoli R. Survival after parathyroidectomy in patients with end-stage renal disease and severe hyperparathyroidism. World J. Surg. 2007;31(5):1014–1021.

68. Scialla J.J., Wolf M. When there will never be a randomized controlled trial. Kidney Int. 2015;88(2):220–222.

69. Goldenstein P.T., Elias B.M., de Freitas do Carmo L.P., Coelho F.O., Magalhães L.P., Antunes G.L., Custódio M.R., Montenegro F.L., Titan S.M., Jorgetti V., Moysés R.M. Parathyroidectomy Improves Survival In Patients with Severe Hyperparathyroidism: A Comparative Study. PLoS One. 2013;8(8):e68870.

70. Costa-Hong V., Jorgetti V., Gowdak L.H., Moyses R.M., Krieger E.M., De Lima J.J. Parathyroidectomy reduces cardiovascular events and mortality in renal hyperparathyroidism. Surgery. 2007;142(5):699–703.

71. Lin H.C., Chen C.L., Lin H.S., Chou K.J., Fang H.C., Liu S.I., Hsu C.Y., Huang W.C., Huang C.W., Huang C.K., Chang T.Y., Chang Y.T., Lee P.T. Parathyroidectomy improves cardiovascular outcome in nondiabetic dialysis patients with secondary hyperparathyroidism. Clin. Endocrinol (Oxf). 2014;80(4):508–515.

72. Sharma J., Raggi P., Kutner N., Bailey J., Zhang R., Huang Y., Herzog C.A., Weber C. Improved long-term survival of dialysis patients after near-total parathyroidectomy. J. Am. Coll. Surg. 2012;214:400–407.

73. Герасимчук Р.П., Новокшонов К.Ю., Земченков А.Ю. Влияние ПТЭ паратиреоидэктомии на динамику лабораторных показателей МКН-ХБП и выживаемость пациентов, получающих заместительную терапию диализом в Санкт-Петербурге. Нефрология и диализ. 2015;17(4):364–375.

74. Puccini M., Carpi A., Cupisti A., Caprioli R., Iacconi P., Barsotti M., Buccianti P., Mechanick J., Nicolini A., Miccoli P. Total parathyroidectomy without autotransplantation for the treatment of secondary hyperparathyroidism associated with chronic kidney disease: clinical and laboratory long-term follow-up. Biomed. Pharmacother. 2010;64(5):359–362.

75. Blomme R.A., Blomme A.M., Rinkes I.H., Meerwaldt R., van der Wal M.B., Valk G.D., Vriens M.R. Surgical strategy in patients with secondary and tertiary hyperparathyroidism. A bi-institutional series. Acta Chir. Belg. 2010;110(1):35–39.

76. Kovacevic B., Ignjatovic M., Zivaljevic V., Cuk V., Scepanovic M., Petrovic Z., Paunovic I. Parathyroidectomy for the attainment of NKF-K/DOQI™ and KDIGO recommended values for bone and mineral metabolism in dialysis patients with uncontrollable secondary hyperparathyroidism. Langenbecks Arch. Surg. 2012;397(3):413–420.

77. Iwamoto N., Sato N., Nishida M., Hashimoto T., Kobayashi H., Yamasaki S., Ono T., Nishimura M., Tokoro T., Sakoda C., Murakawa M., Okino K., Okamoto Y., Imai R., Adachi N., Ninomiya K., Mabuchi H., Koyama M., Nakanouchi T., Iseki K. Total parathyroidectomy improves survival of hemodialysis patients with secondary hyperparathyroidism. J. Nephrol. 2012;25(5):755–763.

78. Komaba H., Taniguchi M., Wada A., Iseki K., Tsubakihara Y., Fukagawa M. Parathyroidectomy and survival among Japanese hemodialysis patients with secondary hyperparathyroidism. Kidney Int. 2015;88(2):350–359.

79. Fukagawa M., Yokoyama K., Koiwa F., Taniguchi M., Shoji T., Kazama J.J., Komaba H., Ando R., Kakuta T., Fujii H., Nakayama M., Shibagaki Y., Fukumoto S., Fujii N., Hattori M., Ashida A., Iseki K., Shigematsu T., Tsukamoto Y., Tsubakihara Y., Tomo T., Hirakata H., Akizawa T.; CKD-MBD Guideline Working Group; Japanese Society for Dialysis Therapy. CKD-MBD Guideline Working Group. Clinical practice guideline for the management of chronic kidney disease-mineral and bone disorder. Ther. Apher. Dial. 2013;17(3):247–288.

80. Conzo G., Perna A.F., Savica V., Palazzo A., Della Pietra C., Ingrosso D., Satta E., Capasso G., Santini L., Docimo G. Impact of parathyroidectomy on cardiovascular outcomes and survival in chronic hemodialysis patients with secondary hyperparathyroidism. A retrospective study of 50 cases prior to the calcimimetics era. BMC Surg. 2013;13(2):S4.

81. Komaba H., Moriwaki K., Goto S., Yamada S., Taniguchi M., Kakuta T., Kamae I., Fukagawa M. Cost-effectiveness of cinacalcet hydrochloride for hemodialysis patients with severe secondary hyperparathyroidism in Japan. Am. J. Kidney Dis. 2012;60(2):262–271.

82. Pockett R.D., Cevro E., Chamberlain G., Scott-Coombes D., Baboolal K. Assessment of resource use and costs associated with parathyroidectomy for secondary hyperparathyroidism in end stage renal disease in the UK. J. Med. Econ. 2014;17(3):198–206.

83. Tominaga Y. Kidney and bone update: the 5-year history and future of CKD-MBD. Parathyroidectomy for secondary hyperparathyroidism. Clin. Calcium. 2012;22(7):1083–1088.

84. Рожинская Л.Я., Егшатян Л.В. Влияние цинакалцета (Мимпары) на почечную остеодистрофию у пациентов, находящихся на программном гемодиализе. Остеопороз и остеопатии. 2014;1:25–29.

85. Wheeler D.C., London G.M., Parfrey P.S., Block G.A., Correa-Rotter R., Dehmel B., Drüeke T.B., Floege J., Kubo Y., Mahaffey K.W., Goodman W.G., Moe S.M., Trotman M.L., Abdalla S., Chertow G.M., Herzog C.A.; EValuation Of Cinacalcet HCl Therapy to Lower CardioVascular Events (EVOLVE) Trial Investigators. Effects of cinacalcet on atherosclerotic and nonatherosclerotic cardiovascular events in patients receiving hemodialysis: the EValuation Of Cinacalcet HCl Therapy to Lower CardioVascular Events (EVOLVE) trial. J. Am. Heart Assoc. 2014;3(6):e001363.

86. Baigent C., Landray M.J., Reith C., Emberson J., Wheeler D.C., Tomson C., Wanner C., Krane V., Cass A., Craig J., Neal B., Jiang L., Hooi L.S., Levin A., Agodoa L., Gaziano M., Kasiske B., Walker R., Massy Z.A., Feldt-Rasmussen B., Krairittichai U., Ophascharoensuk V., Fellström B., Holdaas H., Tesar V., Wiecek A., Grobbee D., de Zeeuw D., Grönhagen-Riska C., Dasgupta T., Lewis D., Herrington W., Mafham M., Majoni W., Wallendszus K., Grimm R., Pedersen T., Tobert J., Armitage J., Baxter A., Bray C., Chen Y., Chen Z., Hill M., Knott C., Parish S., Simpson D., Sleight P., Young A., Collins R.; SHARP Investigators.. The effects of lowering LDL cholesterol with simvastatin plus ezetimibe in patients with chronic kidney disease (Study of Heart and Renal Protection): A randomised placebo-controlled trial. Lancet. 2011;377(9784):2181–2192.

87. Daniel W.T., Weber C., Bailey J.A., Raggi P., Sharma J. Prospective analysis of coronary calcium in patients on dialysis undergoing a near-total parathyroidectomy. Surgery. 2013;154(6):1315–1321.

88. Esposito M.G., Cesare C.M., De Santo R.M., Cice G., Perna A.F., Violetti E., Conzo G., Bilancio G., Celsi S., Annunziata F., Iannelli S., De Santo N.G., Cirillo M., Livrea A. Parathyroidectomy improves the quality of sleep in maintenance hemodialysis patients with severe hyperparathyroidism. J. Nephrol. 2008;21(13):S92–96.

89. Chou F.F., Lee C.H., Chen J.B., Huang S.C., Lee C.T. Sleep disturbances before and after parathyroidectomy for secondary hyperparathyroidism. Surgery. 2005;137(4):426–430.

90. Dewberry L.K., Weber C., Sharma J. Near total parathyroidectomy is effective therapy for tertiary hyperparathyroidism. Am. Surg. 2014;80(7):646–651.

91. Ветчинникова О.Н., Щербакова Е.О., Полякова Е.Ю. Цинакалцет в лечении гиперпаратиреоза у реципиентов почечного трансплантата. Вестник трансплантологии и искусственных органов. 2014;14(1):47–53.

92. Chen J., Zhou Q.Y., Wang J.D. Comparison between subtotal parathyroidectomy and total parathyroidectomy with autotransplantation for secondary hyperparathyroidism in patients with chronic renal failure: A meta-analysis. Horm. Metab. Res. 2015;47(9):643–651.

93. Sakman G., Parsak C.K., Balal M., Seydaoglu G., Eray I.C., Sarıtaş G., Demircan O. Outcomes of Total Parathyroidectomy with Autotransplantation versus Subtotal Parathyroidectomy with Routine Addition of Thymectomy to both Groups: Single Center Experience of Secondary Hyperparathyroidism. Balkan Med. J. 2014;31(1):77–82.

94. Lee D.R., Hinson A.M., Siegel E.R., Steelman S.C., Bodenner D.L., Stack B.C. Jr. Comparison of Intraoperative versus Postoperative Parathyroid Hormone Levels to Predict Hypocalcemia Earlier after Total Thyroidectomy. Otolaryngol. Head Neck Surg. 2015;153(3):343–349.

95. Слепцов И.В., Бубнов А.Н., Черников Р.А Фотодинамическая визуализация околощитовидных желез – результаты клинического применения. Клиническая и экспериментальная тиреоидология. 2009;5(1):35–40.

96. Epub ahead of print

97. Alesina P.F., Hinrichs J., Kribben A., Walz M.K. Minimally invasive video-assisted parathyroidectomy (MIVAP) for secondary hyperparathyroidism: report of initial experience. Am. J. Surg. 2010;199(6):851–855.

98. Слепцов И.В., Черников Р.А., Бубнов А.Н., Чинчук И.К., Макарьин В.А., Карелина Ю.В., Успенская А.А., Новокшонов К.Ю., Федоров Е.А., Семенов А.А., Федотов Ю.Н., Тимофеева Н.И. Малоинвазивные операции в лечении первичного гиперпаратиреоза. Эндокринная хирургия. 2012;4:24–33.

99. Messa P., Regalia A., Alfieri C.M., Cresseri D., Forzenigo L., Gandolfo M.T., Rastaldi M.P. Current indications to parathyroidectomy in CKD patients before and after renal transplantation. J. Nephrol. 2013;26(6):1025–1032.

100. Giangrande A., Castiglioni A., Solbiati L., Allaria P. Ultrasound-guided percutaneous fine-needle ethanol injection into parathyroid glands in secondary hyperparathyroidism. Nephrol. Dial. Transplant. 1992;7(5):412–421.

101. Shiizaki K., Negi Sh., Hatamura I., Tatsuta K., Shibata M., Shimada S., Sakaguchi T., Akizawa T. Direct injection of calcitriol or its analog into hyperplastic parathyroid glands induces apoptosis of parathyroid cells. Kidney Int. 2006;102:S12–S15.

102. Герасимчук Р.П., Кондаков С.Б., Земченков А.Ю. Коррекция умеренного вторичного гиперпаратиреоза местными инъекциями препаратов витамина D в паращитовидные железы. Нефрология и диализ. 2015;17(1):58–66.

103. Tanaka R., Kakuta T., Koiwa F., Fukagawa M., Saito A. Long-term prognosis of parathyroid function in chronic dialysis patients after PEIT – a single-centre trial. NDT Plus. 2008;1(3):p29–p34.

104. Koiwa F., Kakuta T., Tanaka R., Yumita S. Efficacy of percutaneous ethanol injection therapy (PEIT) is related to the number of parathyroid glands in haemodialysis patients with secondary hyperparathyroidism. Nephrol. Dial. Transplant. 2007;22(2):522–528.

105. Onoda N., Kashiwagi T., Nakamura T., Niitsu Y., Omata M., Kurihara S. Parathyroid interventions for secondary hyperparathyroidism in hemodialyzed patients. Ther. Apher. Dial. 2005;9(1):S11–S15.

106. Douthat W.G., Orozco S.E., de Arteaga J., Massari P.U. Treatment of refractory secondary hyperparathyroidism with ethanol injection: The importance of glandular volume. Kidney Int. 2003;63(85):S101–S104.

107. de Barros Gueiros J.E., Chammas M.C., Gerhard R., da Silva Dias Boilesen C.F., de Oliveira I.R., Moysés R.M., Jorgetti V. Percutaneous ethanol (PEIT) and calcitrol (PCIT) injection therapy are ineffective in treating severe secondary hyperparathyroidism. Nephrol. Dial. Transplant. 2004;19(3):657–663.

108. Chen H.H., Lin C.J., Wu C.J., Lai C.T., Lin J., Cheng S.P., Yang T.L. Chemical ablation of recurrent and persistent secondary hyperparathyroidism after subtotal parathyroidectomy. Ann. Surg. 2011;253(4):786–790.

109. Douthat W.G., Cardozo G., Garay G., Orozco S., Chiurchiu C., de la Fuente J., de Arteaga J., Massari P.U. Use of Percutaneous Ethanol Injection Therapy for Recurrent Secondary Hyperparathyroidism after Subtotal Parathyroidectomy. Int. J. Nephrol. 2011;2011:246734.

110. Nakamura M., Marui Y., Ubara Y., Nakanishi S., Takemoto F., Takaichi K., Tomikawa S. Effects of percutaneous ethanol injection therapy on subsequent surgical parathyroidectomy. NDT Plus. 2008;1(3):iii39–iii41.


Similar Articles


Бионика Медиа