Features of development and clinical picture of pulmonary hypertension in patients with chronic kidney disease


K.Sh. Dzheyentaev, R.R. Kaliyev

Aim. to determine the features of development and clinical picture of pulmonary hypertension (PH) in patients with chronic kidney disease (CKD).
Material and methods. 60 patients aged 18 to 70 years with a diagnosis of CKD III–V stages underwent examination. Depending on the presence of PH and the stage of the disease, the patients were divided into 4 groups: Group 1–20 patients with CKD V stage and PH receiving HD; Group 2–20 patients with CKD V stage and without PH who received HD; Group 3–15 patients with CKD III–V stages and without PH; Group 4–5 patients with CKD III–V stages and PH.
Results. PH developed at the pre-dialysis stage of CKD at a young age (35.4±16.18 years). Patients with PH complained of dyspnea (P1–2= 0.052), edema (P1–2=0.058). With physical examination, increase in systolic BP (P1– 2=0.009, P2–4= 0.004, P3–4= 0.02) and diastolic BP (Р2–4=0.02), right heart enlargement (Р1–2=0.016; Р3–4=0.053) and hepatomegaly (Р1–2=0.0098) were revealed. Radiologically, patients with PH had pleural effusions (P1–2=0.053), signs of venous stasis in the lungs (P1–2=0.053), and cardiomegaly (P2–4=0.017; P3–4=0.047). With spirometry, in patients with PH a decrease in the basic parameters of respiratory function of the lungs were documented. On ECG and EchoCG in patients with PH, left ventricle (LV) hypertrophy (P3–4=0.03), an increased left atrium and right ventricle indices (P1–2=0.0014, P1–3=0.007, P1–3=0.03), reduced ejection fraction (P1–2=0.007, P2–4=0.002), increased LV myocardial mass (P1–3=0.008), and hydropericardium (P1–2=0.004, P3–4=0.005) were detected.
Conclusion. Reduction in renal function led to pathological changes in the lungs and heart with the formation of PH. The risk factors for PH in patients with CKD include violations of excretion of body fluids and hyperhydration.

Введение

Изучению легочной гипертензии (ЛГ) при ХБП посвящено небольшое количество работ, однако выводы относительно этиологии и патогенеза формирования данного заболевания остаются неоднозначными. Согласно европейским рекомендациям, группа ЛГ при ХБП выделена в отдельный (5-й) класс с неуточненной этиологией и мультифакторными механизмами развития [1]. Повышение давления в легочной артерии (ЛА) встречается у 18–68,8% пациентов, получающих ГД, у 12–42% лиц, находящихся на ПД, в 5% случаев после трансплантации почки, и у 2–25% людей с ХБП 1–4-й стадий [2–9]. Научные изыскания выявили обратную зависимость между уровнем давления в ЛА и скоростью клубочковой фильтрации (СКФ) [7–9]. В проспективных исследованиях наличие ЛГ у пациентов на ГД служило независимым предиктором высокой заболеваемости, смертности, отсроченной функции трансплантата и высокого риска смерти после пересадки почки [10–13].

Среди причин повышения легочного артериального давления (ЛАД) при ХБП рассматриваются гиперволемия сосудистого русла, наличие артериовенозной фистулы (АВФ) у пациентов на ГД, артериальная гипертензия (АГ), систолическая и диастолическая дисфункции сердца, нарушения фосфорно-кальциевого обмена, патологическое влияние уремических токсинов [9, 14–16]. Перечисленные факторы приводят к вазоспазму на пре- и посткапиллярном уровне, пролиферации средней и внутренней оболочек сосудов с последующей облитерацией просвета. Прогрессирующие морфологические преобразования в легких неизбежно индуцируют функциональные, а затем структурные изменения сердца [17]. Степень влияния и участие вышеуказанных причин в развитии ЛГ остаются до конца не выясненными.

Целью данного исследования стало определение особенностей развития и клинической картины ЛГ у пациентов с ХБП.

Материал и методы

Были обследованы 60 пациентов в возрасте от 18 до 70 лет с установленным диагнозом ХБП III–V стадий. В зависимости от наличия ЛГ и стадии заболевания больные были разделены на 4 группы: 1–20 пациентов с ХБП V стадии и ЛГ, получавших ГД; 2–20 больных ХБП V стадии и без ЛГ, получавших ГД; 3–15 пациентов с ХБП III–V стадий и без ЛГ; 4–5 больных ХБП III–V стадий и ЛГ. Причины ХБП: хронический гломерулонефрит – 43 случая, сахарный диабет – 6 пациентов, хронический пиелонефрит – 2 больных, подагра – 2, поликистоз почек – 5, гипертоническая болезнь – 2. Критериями исключения из исследования служили наличие у пациентов хронической обструктивной болезни легких, тромбоэмболии легочной артерии, дыхательной недостаточности 2–3-й ст., заболеваний грудной клетки, врожденных и приобретенных пороков сердца, стенокардии напряжения 3–4-го функциональных классов, хронической сердечной недостаточности 3–4-й ст. Всех больных исходно подвергали общеклиническим, лабораторным и инструментальным обследованиям. СКФ была определена по формуле CKD-EPI с учетом возраста, пола, уровня креатинина сыворотки крови. Пациентам, находившимся на заместительной почечной терапии, проводился стандартный бикарбонатный ГД через АВФ, три раза в неделю по 4 часа на аппаратах фирм «Фрезениус» (Германия) и «Гамбро» (США).

Индекс массы тела (ИМТ) вычислен по формуле А. Кетле: ИМТ=Масса/(рост2) кг/м2.

Инструментальные исследования, такие как спирометрия, электрокардиография (ЭКГ), эхокардиография (ЭхоКГ), осуществлялись после процедуры гемодиализа с целью исключения влияния гипергидратации организма на результаты обследования. Ультразвуковое исследование сердца выполнено одним специалистом, в М- и В-режимах аппаратом Акусон (США) по методике, предложенной Американским эхокардиографическим обществом. В ходе анализа регистрировали показатели среднего давления в ЛА (ср. ЛАД), толщину межжелудочковой перегородки (тМЖП) и задней стенки (ЗС) левого желудочка (ЛЖ), конечный систолический размер (КСР) ЛЖ, конечный диастолический размер (КДР) ЛЖ, диаметр правого желудочка (ПЖ) и левого предсердия (ЛП). Конечный объем ЛЖ в систолу (КСО) и диастолу (КДО), фракция выброса (ФВ) рассчитаны по методу J.S. Simpson. ЛГ диагностировалась при ср. ЛАД≥25 мм рт.ст.

Масса миокарда ЛЖ (ММЛЖ) рассчитана по формуле R.B. Devereux:

ММЛЖ=1,04×[(КДРЛЖ+тМЖП+ЗСЛЖ)3–КДРЛЖ3]–13,6.

Индекс массы миокарда ЛЖ (ИММЛЖ) определяли как отношение ММЛЖ к площади поверхности тела (S) по формуле: ИММЛЖ=ММЛЖ/S.

Критерием диагностики гипертрофии ЛЖ были приняты следующие показатели ИММЛЖ: для мужчин – более 115 г/м2, для женщин – более 95 г/м2.

Полученная доза гемодиализа оценивалась по уравнению J.T. Daugirdas: еКt/V=spKt/V-0,6×(spKt/V)/t+0,03; где spKt/V=Z-ln(R-0,008xt)+(4–3,5×R)×UF/W; R=1–URR;

URR=отношение последиализного уровня мочевины к преддиализному уровню;

UF-объем ультрафильтрации;

W – объем распределения мочевины.

Для обработки полученных данных использована компьютерная программа Statistica 7.0. С целью проверки нормальности распределения использовался критерий Шапиро–Уилка. Применены методы описательной статистики с вычислением средних значений (М) и стандартного отклонения (SD) для переменных с нормальным распределением и медианы (Мe), 25-й и 75-й процентили – при асимметричном распределении. Для выявления отличий количественных признаков использован дисперсионный анализ и t-критерий Стьюдента. Для сравнения количественных признаков в трех и более группах с нормальным распределением использован дисперсионный анализ. При сравнительном анализе качественных параметров применялся критерий Краскела–Уоллеса. Также для выявления отличий в трех и более группах с асимметричным распределением использовался критерий Краскела–Уоллиса, а для сравнения качественных признаков был применен χ2 Пирсона. Отличия считались статистически значимыми при p<0,05.

Результаты

По демографическим показателям у наших пациентов выявлена тенденция к развитию ЛГ на додиализной стадии ХПН в более молодом возрасте – 47,65±11,44 и 35,4±16,18 года (Р2–4=0,051). Однако по половому признаку группы пациентов были сопоставимыми (p>0,05). При объективном обследовании в выборках пациентов с ЛГ и без ЛГ, находившихся на ГД, мы зарегистрировали более низкий ИМТ (22,57±3,93, 22,43±3,3 и 25,93±5,78 кг/м2; Р1–3=0,02, Р2–3=0,02). В группе больных ЛГ и получавших ГД основной жалобой пациентов была одышка с тенденцией к значимому отличию (Р1–2=0,052), отеки отмечались с аналогичной тенденцией (Р1–2=0,058). Клинической находкой при проведении перкуссии явилось расширение правой границы сердца вправо у больных ЛГ, получавших и не получавших ГД (Р1–2=0,016; Р3–4=0,053). Другими отличительными признаками ЛГ выступили подъемы сист. АД (Р1–2=0,009; Р2–4=0,004; Р3–4=0,02) и диаст. АД (Р2–4=0,02). Одновременно в группе пациентов с ЛГ на ГД с достаточным уровнем достоверности установлена гепатомегалия (Р1–2=0,0098).

При лабораторном изучении образцов крови у пациентов с ХБП V стадии на додиализной стадии часто выявлялись снижение концентраций гемоглобина (Р1–3=0,005; Р2–3=0,002; Р3–4=0,04), числа эритроцитов (Р1–3=0,03) и гематокрита (Р1–3=0,0003; Р2–3=0,001; Р3–4=0,04). Среди биохимических показателей в 3-й группе пациентов без ЛГ и не получавших гемодиализ был отмечен низкий уровень альбумина крови (Р2–3=0,003), а у больных ЛГ и не получавших ГД ‒ гиперхолестеринемия (Р1–4=0,01). Группы пациентов с ХБП V стадии на додиализной стадии отличались от больных, находившихся на ГД, с более низким уровнем креатинина (Р1–3=0,046; Р1–4=0,008; Р2–3=0,003; Р2–4=0,001), гиперкалиемией (Р2–3=0,02) и относительно большей СКФ (Р2–3=0,002; Р2–4=0,004). В свою очередь у больных на ГД мы выявляли гипонатриемию (Р1–3=0,0006, Р2-3=0,0006), указывающую на гипергидратацию организма, гиперкальциемию (Р2–3=0,028), вызванную нарушением фосфорно-кальциевого обмена.

Рентгенография

При рентгенологическом обследовании у пациентов с ЛГ и на ГД чаще регистрировались наличие выпота в плевральных полостях (Р1–2=0,053) и признаки венозного застоя в легких (Р1–2=0,053). Больные ЛГ, не получавшие ГД, характеризовались увеличенным кардиоторакальным индексом (КТИ) (Р2–4=0,017; Р3–4=0,047) и удлинением IV дуги тени сердца (Р3–4=0,04) за счет увеличенного ЛЖ.

Спирометрия

Исследование функции внешнего дыхания (ФВД) среди пациентов с ЛГ, получавших ГД, выявило снижение максимальной и форсированной жизненной емкости легких (ЖЕЛ) (Р1–2=0,02; Р1–3=0,04; Р1–2=0,02; Р1–3=0,03), ЖЕЛ при вдохе и выдохе соответственно (Р1–2=0,03; Р1–3=0,04; Р1–2=0,01; Р1–3=0,03). В других легочных тестах у данных больных мы зафиксировали уменьшение объема форсированного выдоха (ОФВ1) (Р1–3=0,01) и пиковой скорости выдоха (ПСВ) (Р1–2=0,04).

ЭКГ и ЭхоКГ

На основании электрокардиографии гипертрофия ЛП (ГЛП) в исследуемых группах регистрировалась одинаково часто (p>0,05). Однако в 4-й группе больных ХБП V и ЛГ по сравнению с пациентами 3-й группы с ХБП и без ЛГ чаще встречалась гипертрофия ЛЖ (ГЛЖ) (Р3–4=0,03) и ПЖ (ГПЖ) (Р3–4=0,05). По результатам ЭхоКГ, подъем давления в ЛА у пациентов с ЛГ на ГД и без ГД по сравнению с другими группами имел значимые отличия (Р1–2<0,001; Р1–3<0,001; Р2–4<0,001; Р3–4<0,001).

Увеличение индексов ЛП и ПЖ также отмечены в группах с ЛГ и ГД (Р1–2=0,0014; Р1–3=0,007; Р1–3=0,03). Снижение сократительной функции сердца зафиксировали у больных ЛГ, получавших и не получавших ГД (Р1–2=0,007, Р2–4=0,002). Увеличение массы миокарда ЛЖ установлено у пациентов с ЛГ и ГД (Р1–3=0,008).

Выпот в полости перикарда при ультразвуковом исследовании сердца чаще выявлялся в группах пациентов с ЛГ независимо от вида терапии (Р1–2=0,004; Р3–4=0,005).

Обсуждение

При нашем обследовании 51 больного на ГД ЛГ была выявлена у 23 (45%) больных и у 5 (25%) из 20 пациентов с ХБП III–V на додиализной стадии. Полученные результаты совпадают с литературными данными, согласно которым ЛГ у пациентов на гемодиализе встречается в 25–56%, а на додиализной стадии ‒ в 20 % случаев [8, 11, 12, 14]. В нашем исследовании ХБП, осложненная ЛГ, отмечена в более молодом возрасте, однако в других исследованиях повышенное давление в ЛА ассоциировалось со старшим возрастом пациентов [10]. Данный факт, по-видимому, связан с преобладанием молодого населения в данной популяции, скрытым течением ХБП и поздним обращением больных. Отсутствие связи между ЛГ, полом и ИМТ пациентов, как и во многих других исследованиях, подтверждено в нашей работе [9, 12, 18, 19].

«Золотым стандартом» в диагностике ЛГ является прямое определение давления в ЛА с помощью катетеризации правых отделов сердца. Данный метод применил S. Pabst и соавт. в отношении пациентов с ХБП V ст., при этом ЛГ выявлена в группах пациентов, получавших и не получавших ГД. Повышение давления в ЛА было вызвано патологическими изменениями на пре- и посткапиллярном уровнях [20]. Для сравнения: распространенность прекапиллярной ЛГ в общей популяции составляет 15 случаев на 1 млн населения [21].

ЛГ характеризуется скудной клинической картиной, отсутствием патогномоничных признаков и наличием таких неспецифических симптомов, как усталость, отеки, загрудинные боли и одышка [7, 22]. Данный синдром начинает проявляться только при двукратном повышении давления в ЛА. В нашем исследовании пациенты с ЛГ жаловались на одышку в 11 (55%) случаях, а отеки выявили только у 7 (38%) пациентов. Симптомы правожелудочковой недостаточности проявлялись в виде увеличения правых отделов сердца и гепатомегалии в 8 (40 %) и 9 (45 %) случаях соответственно.

В исследовании R. Hekmat на протяжении процедуры ГД и в конце зафиксировано значимое уменьшение выраженности респираторных жалоб и улучшение показателей ФВД [23]. Мы в своей работе также отметили снижение показателей ЖЕЛ, ФЖЕЛ, ОФВ1, ПСВ у пациентов с ЛГ. P. Kovacevic и соавт. сообщают о наличии связи между низкими показателями спирометрии у больных, получавших заместительную почечную терапию, с высокими уровнями NO, эндотелина в крови по сравнению со здоровыми субъектами [24]. Однако израильские ученые при обследовании пациентов, получавших ГД, пришли к выводу о том, что повышение давления в ЛА сопровождается увеличением сердечного выброса, высоким содержанием эндотелина-1 и низким уровнем метаболитов NO [25]. ЛГ при ХБП сопровождается эндотелиальной дисфункцией и воспалением, которые приводят к сужению и облитерации мелких сосудов легких.

Задержка жидкости в организме, наблюдаемое при ХБП, приводит к увеличению межклеточной жидкости со сдавлением мелких бронхиол. При проведении зональной рентгеноденситометрии легких у пациентов, получающих ГД, отмечено снижение суммарных показателей вентиляции [26]. На основании ультразвукового обследования 392 пациентов, находящихся на ГД, C. Zocalli и коллеги заключили, что у больных ЛГ гидратация легких приводит к появлению т.н. В-линий [27]. Гипертензионный и гиперволемический синдромы малого круга кровообращения морфологически были подтверждены при аутопсии больных тХПН, получавших ГД [28].

Нельзя не отметить влияния АВФ на гемодинамику у больных, находящихся на ГД, которая приводит к увеличению венозного возврата к сердцу, повышению легочного кровотока и сердечного выброса. В экспериментах временное сдавление АВФ, трансплантация почки, а также уменьшение просвета сосудистого анастомоза хирургическим путем приводили к снижению ЛАД, сокращению увеличенных камер сердца и улучшению показателей функции сердца [29,30]. Напротив, A. Unal и G. Agaturk в своих исследованиях не выявили корреляции между скоростью кровотока в АВФ и уровнем давления в ЛА [31, 32].

Согласно закону Франка–Старлинга, растяжение сосудистого русла и сердца в результате гиперволемии приводит к увеличению силы сокращений и повышению АД. Нарушение расслабления ЛЖ вызывает дилатацию ЛП и застой крови в легочных венах [7, 12, 15]. В нашем исследовании в группе пациентов с ЛГ чаще регистрировались увеличение иММЛЖ, иЛП, иПЖ и снижение ФВ ЛЖ. При рентгенологическом исследовании у пациентов с ЛГ выявлены признаки венозного застоя и кардиомегалии. М.Ю. Дудко и соавт. в своей работе регистрировали снижение повышенного АД, уменьшение количества сердечно-сосудистых осложнений и улучшение качества диализа при строгом контроле волемического статуса организма с помощью биоимпедансометрии [33].

Другие ученые высказывают предположение о связи ЛГ с высоким уровнем паратиреоидного гормона, который приводит к кальцификации сосудистого русла и снижению податливости стенок легочных сосудов [5, 34, 35]. В исследовании R. Agarwal прием препаратов витамина D, размер ЛП, а также уровень URR стали независимой детерминантой ЛГ [12]. Однако нам не удалось установить связи повышенного ЛАД с гиперкальциемией. В других независимых исследованиях связь между степенью кальцификации легких с уровнем паратиреоидного гормона и ЛГ не установлена [36, 37]. В рандомизированном контролируемом PRIMO-исследовании применение парикальцитола не вызывало статистически значимого улучшения показателей диастолической функции сердца и снижения повышенного ЛАД [38].

Заключение

Проведенное исследование позволяет нам сделать вывод, согласно которому нарушение почечной функции при ХБП приводит к гипергидратации организма с развитием ЛГ независимо от традиционных факторов риска сердечно-сосудистых заболеваний. Повышение давления в ЛА ассоциируется с подъемом АД, снижением показателей спирометрии, рентгенологическими изменениями в легких, увеличением и гипертрофией камер сердца. Увеличение объема ультрафильтрации и достижение «сухого веса» пациентами с ЛГ на ГД могут уменьшить частоту данного осложнения.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.


Similar Articles


Бионика Медиа