Principles for the organization of renal replacement therapy in emergency medicine of the Moscow healthcare department


DOI: https://dx.doi.org/10.18565/nephrology.2019.4.11-16

S.I. Rey, N.V. Vasin, L.V. Marchenkov, O.N. Kotenko

1) N.V. Sklifosovsky Research Institute of Emergency Medicine of the Moscow Healthcare Department, Moscow, Russia; 2) Research Institute of Healthcare Organization and Medical Management of the Moscow Healthcare Department, Moscow, Russia; 3) City Clinical Hospital №. 52 of the Moscow Healthcare Department, Moscow, Russia
Objective. Provision of data on the organization of renal replacement therapy (RRT) in emergency medicine in hospitals of the Moscow Healthcare Department.
Material and methods. The annual reports of the chief external expert in nephrology for 2016–2018 were used. The data was obtained from 41 medical organizations where RRT methods are used.
Results. In the last three years, the number of patients receiving RRT in the intensive care unit (ICU) has increased: by 12.6% in 2017 and 37.5% in 2018, which amounted to 522.9 per 1 million people, or 1.81% of all patients in ICU in 2018. Compared to 2016, in 2017 and 2018 the number of patients with acute kidney injury increased by 23.3 and 94.4%, respectively, which amounted to 246.3 per 1 million people in 2018; the number of patients with “extrarenal indications for RRT” increased: by 16 and 19.1%, respectively. At the same time, the number of patients with chronic kidney disease who underwent RRT increased slightly: by 3.1% in 2017 and 4.3% in 2018, respectively. There has been a significant increase in the number of continuous RRT procedures, an annual increase by 19.3% in 2017 and 37.1% in 2018. The total number of RRT procedures in 2018 was 19,946, of which 18.1% were prolonged procedures, 31.9% – long-term procedures, and 49.9% – intermittent procedures. Hemodiafiltration was used in 55.8% of cases. The mortality rate of patients who underwent RRT in the ICU remains high and amounted to 32% in 2018.

Острое почечное повреждение (ОПП) продолжает оставаться глобальной проблемой неотложной медицины, сопровождается высокой летальностью, нередко приводит к развитию хронической болезни почек (ХБП) и требует значительных финансовых затрат [1, 2]. Так, в США с 2001 по 2011 г. число случаев ОПП увеличилось с 1810 до 11 тыс. на 1 млн пациентов в год [3]. И хотя летальность в эти сроки снизилась с 21,9 до 9,1%, число умерших пациентов в абсолютных цифрах увеличилось вдвое и составило 285 744. В отделениях реанимации и интенсивной терапии (ОРИТ), по данным многонационального исследования «AKI-EPI», выявлено, что ОПП развивается в 57,3% случаев с госпитальной летальностью в 26,9% и развитием ХБП в 47,7% [4]. По данным W. De Corte, после выписки из стационара у 13,8% больных ОПП, которым проводилась заместительная почечная терапия (ЗПТ), развилась терминальная хроническая почечная недостаточность и они нуждались в проведении программного гемодиализа, через 3 года их число увеличилось до 28,1% [5].

Целью нашей работы было предоставить данные бо организации ЗПТ в неотложной медицине в стационарах ДЗМ.

Материал и методы

Использовались ежегодные отчеты главного внештатного специалиста нефролога за 2016–2018 гг. в соответствии с приказом ДЗМ «О дальнейшем совершенствовании организации оказания медицинской помощи больным с острым почечным повреждением» № 403 от 13.05.2016. Данные получены из 41 медицинской организации (МО) ДЗМ, где применяются методы ЗПТ в лечении ОПП и декомпенсации ХБП в условиях ОРИТ круглосуточных стационаров. В группу пациентов пенсионного возраста вошли мужчины старше 60 лет и женщины старше 55 лет.

Для статистической обработки полученных результатов использовали программу Statistika 12.0 (Stat.Soft, Inc.). Для сравнения номинативных данных использовали χ2-критерий. Полученные результаты признавали статистически значимыми при уровне р<0,05.

Результаты

Медицинские организации Москвы оснащены аппаратурой для постоянной ЗПТ (ПЗПТ) (табл. 1).

Так, на 01.01.2019 в МО находятся 166 аппаратов для ПЗПТ, 94,6% из них исправные, 65 (39,2%) – старше 8 лет. В 2016 г. проведено оснащение 9 МО 23 аппаратами «искусственная почка» (АИП) с мобильными системами водоподготовки. В 2018 г. 17 МО используют 73 АИП для проведения интермиттирующих методов ЗПТ, исправных – 89%, что дает возможность гибко применять различные методы ЗПТ к пациентам как с ОПП, так и с ХБП, значительно снижает финансовые затраты учреждений здравоохранения.

В 2019–2020 гг. в рамках программы «Развитие здравоохранения города Москвы» планируется дооснащение МО 47 аппаратами для ПЗПТ и 52 АИП.

Выявлено, что в ряде МО нет достаточного числа подготовленных врачей и среднего медицинского персонала (табл. 2).

Хотя по сравнению с 2017 г. уменьшилось до 7 (было 9) число МО, которые не могли проводить процедуры ЗПТ круглосуточно.

В МО в 2018 г. увеличилось число врачей на 24% и медицинских сестер на 21%, владеющих методами ЗПТ. Так, в 2017 г., по данным службы анестезиологии и реаниматологии ДЗМ, работали 2783 врача анестезиолога-реаниматолога и 2992 палатные медсестры [6]. Из них только 13,7% врачей и 15,7% медицинских сестер могли проводить процедуры ЗПТ. Обучение методам ЗПТ в неотложной медицине проводится на циклах тематического усовершенствования врачей, таких как: 1. «Заместительная почечная терапия и экстракорпоральная гемокоррекция в интенсивной терапии» в рамках непрерывного медицинского образования Минздрава РФ, проводит ГБУЗ НИИ СП им. Н.В. Склифосовского ДЗМ. 2. «Экстракорпоральные методы детоксикации и кровосберегающие технологии в анестезиологии и реаниматологии», проводит Российская медицинская академия непрерывного профессионального образования МЗ РФ.

Основными показаниями к применению методов ЗПТ в неотложной медицине стали ОПП, декомпенсация ХБП и т.н. внепочечные показания пациентов с сепсисом, тяжелым острым панкреатитом, тяжелыми ожогами, острым респираторным дистресс синдромом, после кардиохирургических вмешательств, с тяжелой сочетанной травмой, острыми отравлениями и другими критическими состояниями для коррекции водно-электролитного баланса, кислотно-щелочного равновесия, системного воспаления, гиперкатаболизма, тяжелых нарушений терморегуляции, элиминации токсинов. По сравнению с 2016 г. на 12,6% увеличилось число пациентов, получавших ЗПТ в ОРИТ в 2017 г. и 37,5% в 2018 г. За последние 2 года отмечается статистически значимый рост числа пациентов с ОПП, получавших ЗПТ (ОПП_ЗПТ) (рис. 1).

Так, по сравнению с 2016 г. в 2017 г. рост составил 23,3% (р=0,0009) и 94,4% в 2018 г. (р<0,0001). В те же сроки увеличилось число пациентов с «внепочечными показаниями» для ЗПТ на 16 и 19,1% соответственно. В то же время число пациентов с ХБП, которым проводили ЗПТ в условиях ОРИТ, увеличилось незначительно: на 3,1% в 2017 г. и 4,3% в 2018 г.

На основании анализа данных пациентов по полу и возрасту выявлено, что в 2016 г. мужчин было 54,1%, в 2017 – 55,8% и в 2018 – 56,1%, различия между 2016 и 2018 гг. были статистически значимыми (табл. 3).

В 2016 г. пациентов до 18 лет было 3,1%, в 2017 г. – 2,5% и в 2018 г. – 2,5%, различия по сравнению с 2016 г. были статистически значимыми, больных трудоспособного возраста – 52,6%, 51,6 и 48,4% соответственно, при этом относительное снижение в 2017 г. было статистически значимым, пациентов пенсионного возраста – 44,2%, 45,9 и 49,1% соответственно, притом увеличение в 2018 г. по сравнению с 2016 и 2017 гг. было статистически значимым.

С учетом оценки потребности ЗПТ в ОРИТ необходимо отметить следующее: в МО ДЗМ отмечается ежегодный рост числа пациентов реанимационного профиля [6]. Также статистически значимо увеличивается число пациентов в ОРИТ, требующих проведения ЗПТ (табл. 4).

Если в 2016 г. их было 1,47% от общего числа пациентов, в 2017 г. – 1,53%, то в 2018 г. – 1,81%. В то же время в ряде многопрофильных стационаров при наличии ОРИТ нефрологического, трансплантационного, токсикологического, хирургического и кардиохирургического профилей потребность в ЗПТ оказалась существенно выше. Так, в 2018 г. в ГКБ № 52 14,5% пациентов в ОРИТ проводилась ЗПТ, в НИИ СП им. Н.В. Склифосовского – 5,2%, в ДГКБ Святого Владимира – 5,2%, в ГКБ им С.П. Боткина – 2,9%, в ГКБ № 1 им. Н.И. Пирогова – 2,7%. Частота выполнения методов ЗПТ в ОРИТ на 1 млн населения с 2016 по 2018 г. увеличилась в 1,36, при ОПП – в 1,92 раза (табл. 4).

Общее число процедур снизилось в 2017 г. на 7% и увеличилось на 27,9% в 2018 г. (рис. 2). За последние 3 года отмечается существенный рост числа процедур постоянной и продленной ЗПТ, ежегодный прирост составил 19,3% в 2017 г. и 37,1% в 2018 г.

Учет методов ЗПТ в соответствии с приказом МЗ РФ «Об утверждении номенклатуры медицинских услуг» № 804н был начат в 2018 г. (рис. 3). На аппаратах АИП выполнены 9962 интермитирующие процедуры ЗПТ (49,9% от общего числа процедур) 4015 больным, в среднем 2,48 процедуры на 1 больного, из них 1535 процедур гемодиализа, 1241 – гемодиализа интермиттирующего низкопоточного, 2090 – гемодиализа интермиттирующего высокопоточного, 4759 – гемодиафильтрации, 337 – ультрафильтрации крови. Продленных процедур выполнено 3620 1628 пациентам (18,1% от общего числа процедур), в среднем 2,2 метода на 1 больного, из них: гемодиализ интермиттирующий продленный – 1168 процедур, ультрафильтрация продленная – 81, гемофильтрация крови – 315, гемодиафильтрация продленная – 2056. Продолжительных или постоянных процедур выполнено 6364 2231 пациентке (31,9% от общего числа процедур), в среднем 2,85 процедуры на 1 больного, из них: гемодиализ продолжительный – 1430, гемофильтрация крови продолжительная – 622, гемодиафильтрация продолжительная – 4312.

Таким образом, около половины методов ЗПТ в ОРИТ выполняется с использованием интермиттирующих процедур, гемодиафильтрацию как метод, комбинирующий конвекцию и диффузию, используют при проведении 55,8% процедур как на аппаратах «искусственная почка», так и для постоянных и продленных методов ЗПТ.

Летальность среди пациентов, которым в ОРИТ потребовалось проведение ЗПТ, более чем в 2,5 раза превышает среднюю летальность в ОРИТ Москвы (табл. 5).

По сравнению с 2016 г. в 2017 и 2018 гг. отмечен статистически значимый рост летальности, составивший 25,9%, 31,7 и 32% соответственно. По сравнению с 2016 г. в 2017 г. статистически значимо выросла летальность в группах с ОПП (33,5 и 42,4% соответственно) и внепочечными показаниями (34,1 и 41,5% соответственно). В 2018 г. летальность в этих группах статистически значимо снизилась и составила 36,9 и 39,6% соответственно, но увеличилась летальность в группе с ХБП, составившая 21,1%.

С 2018 г. введены тарифы на оплату медицинских услуг ЗПТ и экстракорпоральной гемокоррекции в рамках Территориальной программы ОМС.

В настоящее время в рамках Единой медицинской информационно-аналитической системы Москвы разработаны и используются протоколы методов ЗПТ. Остаются нерешенными проблемы с созданием отчетных форм и реестра пациентов, требующих проведения ЗПТ в ОРИТ.

Обсуждение

ЗПТ служит основой лечения тяжелого ОПП. Эта область медицины на стыке интенсивной терапии и нефрологии претерпела значительные изменения за последние 20 лет. ЗПТ все больше и больше используется в ОРИТ не только при почечной недостаточности, но и в качестве поддерживающей терапии полиорганной дисфункции. Рост числа пациентов с ОПП отмечается вследствие увеличения числа пациентов с сепсисом, применения нефротоксичных препаратов и рентгенконтрастных исследований, поступления в ОРИТ все большего числа пациентов с ХБП, изменения тактики проведения ЗПТ. Так, в США с 2000 по 2009 г. увеличилось число пациентов с ОПП ЗПТ с 222 до 533 случаев на 1 млн человек в год соответственно [7]. В Великобритании отмечен рост частоты развития ОПП: с 317 в 1998 г. до 3995 случаев на 1 млн человек в год в 2013 г. со снижением летальности с 43,5 до 24,5% соответственно [8].

Потребность в ЗПТ в эти сроки увеличилась с 15,9 до 208,7 случая на1 млн человек в год с увеличением летальности, составившей в 1998–2003 гг. 30,3%, в 2003–2008 гг. – 30,2%; в 2008–2013 гг. статистически значимо увеличилась до 41,1% [9]. В Дании с 2000 по 2012 г. потребность в ОПП ЗПТ увеличилась с 143 до 360 на 1 млн населения в год (с 27,4 до 57,6%), доля ПЗПТ увеличилась с 64,1 до 66,8 соответственно, увеличился средний возраст пациентов [10]. Во Франции [11] с 2009 по 2014 г. необходимость в ЗПТ выросла с 475 до 512 на 1 млн населения в год, отмечена стабильно высокая летальность 47% и возросло применение ПЗПТ с 56,9 до 61,8%. В Канаде у пациентов в ОРИТ число ОПП ЗПТ увеличилось с 1996 по 2010 г. с 0,8 до 3,0% со снижением летальности с 50 до 45% [12]. В 2018 г. опубликованы результаты сравнения двух крупных европейских эпидемиологических исследований в ОРИТ [13]: SOAP, проведенное в 2002 г., и ICON – в 2012 г.

Выявлено, что частота развития ОПП у пациентов в ОРИТ увеличилась с 35,6 до 47,0%, вместе с тем применение методов ЗПТ во время нахождения в ОРИТ выросло с 9,7 до 12,7%. Летальность в ОРИТ за 10 лет снизилась среди пациентов с ОПП с 30,2 до 24,8%. В целом наши данные соответствуют общемировым тенденциям: отмечается увеличение числа пациентов с ОПП ЗПТ, увеличение числа процедур ПЗПТ, рост числа пациентов пожилого возраста, сопоставимые с данными иностранных авторов летальность. В то же время представленные данные позволяют считать, что потребность пациентов ОРИТ, особенно с ОПП, в ЗПТ должна быть существенно выше – в 1,5–2,0 раза.

Заключение

Таким образом, в 2019–2020 гг. в рамках программы «Развитие здравоохранения г. Москвы» планируется дооснащение МО 47 аппаратами для ПЗПТ и 32 АИП, что позволит полностью удовлетворить потребность МО в данной аппаратуре.

Обучение врачей в рамках непрерывного медицинского образования и медицинских сестер на рабочем месте необходимо для укомплектования кадрами, способными использовать ЗПТ.

На протяжении 3 лет увеличилось число пациентов, получавших ЗПТ в ОРИТ, на 12,6% в 2017 г. и 37,5% в 2018 г., что составило в 2018 г. 522,9 на 1 млн населения, или 1,81% от всех пациентов в ОРИТ. В 2017 и 2018 гг. увеличилось число пациентов с ОПП ЗПТ по сравнению с 2016 г. на 23,3 и 94,4%, что составило в 2018 г. 246,3 на 1 млн населения. В те же сроки увеличилось число пациентов с «внепочечными показаниями» для ЗПТ на 16 и 19,1% соответственно. Одновременно число пациентов с ХБП, которым проводили ЗПТ, в условиях ОРИТ увеличилось незначительно: на 3,1% в 2017 г. и 4,3% в 2018 г. соответственно.

Отмечено статистически значимое увеличение числа пациентов старшего возраста, достигщее 49,1%.

За последние 3 года отмечается существенный рост числа процедур постоянной и продленной ЗПТ, ежегодный прирост составил 19,3% в 2017 г. и 37,1% в 2018 г.

Общее число процедур ЗПТ в 2018 г. составило 19 946. Из них продленных процедур было 18,1%, продолжительных – 31,9%, интермиттирующих процедур – 49,9%; 55,8% процедур используют гемодиафильтрацию как метод ЗПТ как на АИП, так и на аппаратах ПЗПТ.

Летальность пациентов, которым в ОРИТ потребовалось проведение ЗПТ, осталась высокой и составила в 2018 г. 32%.

В настоящее время существенной проблемой остается создание реестра пациентов с ОПП в рамках Единой медицинской информационно-аналитической системы Москвы.


About the Autors


Sergey I. Rey – PhD in Medical Sciences, Senior Researcher at the N.V. Sklifosovsky Research Institute of Emergency Medicine of the Moscow Healthcare Department, Leading Specialist at the Research Institute of Healthcare Organization and Medical Management of the Moscow Healthcare Department; Moscow, Russia. E-mail: fanwal@mail.ru
Nadezhda V. Vasina – PhD in Medical Sciences, Head of the Organizational and Methodological Department for Nephrology, Research Institute of Healthcare Organization and Medical Management of the Moscow Healthcare Department; Moscow, Russia. E-mail: vasina-olimp@mail.ru
Lyudmila V. Marchenkova – PhD in Medical Sciences, Specialist at the Research Institute of Healthcare Organization and Medical Management of the Moscow Healthcare Department; Moscow, Russia. E-mail: marchen16@mail.ru
Oleg N. Kotenko – PhD in Medical Sciences, Chief External Expert in Nephrology of the Moscow Healthcare Department, Head of the Moscow City Scientific and Practical Center for Nephrology and Transplant Kidney Pathology, City Clinical Hospital № 52 of the Moscow Healthcare Department; Moscow, Russia. E-mail: olkotenko@yandex.ru


Similar Articles


Бионика Медиа