The relationship of bendopnea and change in renal filtration function in patients with chronic heart failure


DOI: https://dx.doi.org/10.18565/nephrology.2020.1.27-32

D.O. Dragunov, A.V. Sokolova, A.D. Gasanova, G.P. Arutyunov

1) Pirogov Russian National Research Medical University, Moscow, Russia; 2) Research Institute of Healthcare Organization and Medical Management of the Moscow Healthcare Department, Moscow, Russia
Objective. Evaluation of the relationship between bendopnea and changes in the renal filtration function in patients with chronic heart failure (CHF).
Material and methods. The study included 104 patients with heart failure from the register "Management of chronic patients with multiple diseases"; the mean age of patients was 72.8±10.6 years. All patients underwent a test to determine the presence of a bendopnea symptom, calculating glomerular filtration rate (GFR) at baseline and after 2 years of follow-up. Two groups of patients were formed: group 1–67 (64.42%) patients with a positive bendopnea test, group 2–37 (35.58%) – with a negative bendopnea test.
Results. In the cohort studied, mean GFR was 59.2±16.9 ml/min/1.73 m2. At the inclusion visit, the prevalence of chronic kidney disease (CKD) did not significantly differ between groups. After two years of follow-up, 12 patients with CKD progression were identified in group 1, while in group 2 there were only three such patients. The construction of a logistic model made it possible to determine the significant effect of the presence of a bendopnea symptom on the CKD dynamics: the risk of an increase in the CKD stage increased by 1.29 times (P<0.0001) in patients of group 1.
Conclusion. Thus, the presence of a bendopnea symptom in patients with heart failure is a risk factor for the progression of CKD.

Введение

Известно, что хроническая болезнь почек (ХБП) является независимым фактором риска сердечно-сосудистых заболеваний (ССЗ). Все стадии ХБП связаны с повышенным риском ССЗ, снижением качества жизни и смертностью [1, 2]. Известно, что ХБП обычно протекает бессимптомно до поздних стадий в отличие от других заболеваний, что делает диагностику проблематичной. Так, хроническая сердечная недостаточность (ХСН) имеет достаточно много симптомов и признаков, позволяющих понять выраженность заболевания. В 2014 г. J. Thibodeau был описан новый симптом, отражающий изменение сердечного индекса (СИ) и давления заклинивания легочных капилляров (ДЗЛК) у пациентов с ХСН [3], измерить которые достаточно сложно при рутинном обследовании. ХСН достаточно распространено среди пациентов с ХБП и заслуживает особого внимания, т.к. кроме того, связана с высоким уровнем системного воспаления – высоким уровнем циркулирующих цитокинов, которые могут предсказать клинические исходы [4–6]. Данные исследований [7–9] показывают наличие зависимости между риском ССЗ и скоростью клубочковой фильтрации (СКФ), на сегодняшний день не зависящей от возраста, пола и других факторов риска.

Поскольку одним из важнейших патофизиологических звеньев ХСН является снижение фильтрационной функции почек, а наличие симптома бендопноэ отражает повышение ДЗЛК и уровня давления в правом предсердии при неизмененном СИ, целью исследования стало изучение взаимосвязи симптома бендопноэ и изменения фильтрационной функции почек у пациентов с ХСН.

Материал и методы

Исследование проведено в соответствии с правилами ICH GCP на базе ГБУЗ «Городская поликлиника № 6 (филиал 2)» Департамента здравоохранения Москвы. Проанализирован регистр «Ведение хронических больных с множественными заболеваниями», включивший 1040 пациентов, имевших по крайней мере 3 из следующих хронических заболеваний: гипертоническая болезнь, ишемическая болезнь сердца (ИБС), ХСН, цереброваскулярная болезнь, сахарный диабет 2 типа, хроническая обструктивная болезнь легких, бронхиальная астма, ХБП, фибрилляция/трепетание предсердий. Критериям включения (табл. 1) соответствовали 327 пациентов, удалось достигнуть контакта и получить согласие на участие в исследовании от 134 пациентов, из них в окончательный анализ были включены только 104 пациента, другие были исключены согласно критериям исключения (табл. 1) или потеряны для контакта.

28-2.jpg (117 KB)

Все пациенты были приглашены на прием к врачу: проведены проба для определения наличия или отсутствия симптома бендопноэ, забор крови. Период наблюдения составил 2 года. На визите через 2 года также произведен забор крови.

28-1.jpg (47 KB)Уровень креатинина плазмы был определен стандартным лабораторным методом, после чего производился расчет СКФ по формуле CKD-EPI (Chronic Kidney Disease Epidemiology Collaboration), согласно национальным рекомендациям по ХБП [10].

Порядок проведения пробы. Пациент после 5-минутного отдыха сидя на стуле нагибается вперед, как при завязывании шнурков или одевании носков (рис. 1). Если в течение 30 секунд после начала пробы появляется одышка, он должен сообщить об этом врачу, который фиксирует время ее возникновения (в секундах). Через 30 секунд после наклона пробу прекращают. В отсутствие одышки в течение 30 секунд во время наклона туловища вперед пробу считают отрицательной (бендопноэ нет) [3].

Для статистической обработки полученных данных использован язык R с программной средой RStudio – пакеты readxl, psych ggplot2, ggpubr, dplyr, tidyr. Нормальность распределения определена с помощью критериев Шапиро–Уилка и Колмогорова–Смирнова, асимметрии и экспресса, построения графиков распределения. Применяли методы непараметрической и параметрической статистики. Количественные показатели представлены в виде среднего значения (M) и стандартного отклонения (SD) или медианы 25 и 75 процентилей. Различия между переменными проверены с помощью дисперсионного анализа, критерия Стьюдента при правильном распределении и критерия Манна–Уитни при неправильном. Если данные были представлены в номинальной шкале, различия изучали с помощью β2-критерия Пирсона. Для изучения риска и/или шанса возникновения события строили таблицы 2×2, рассчитывали относительный риск (ОР) и отношение шансов (ОШ). Для изучения зависимости переменных между собой и моделирования данных использовался логистический регрессионный анализ. При проверке статистических гипотез нулевую гипотезу отвергали при уровне значимости менее 0,05.

Результаты

Пациенты, включенные в исследование, были сопоставимыми и по основным клиническим проявлениям (табл. 2): средний возраст пациентов составил 72,8±10,6 года, в основном пациенты имели избыточную массу тела или ожирение, в среднем артериальное давление (АД) не превышало первой степени.

29-1.jpg (130 KB)

После проведения пробы для выявления симптома бендопноэ пациенты были разделены на две группы:

  • группа 1 – пациенты с положительной пробой бендопноэ: 67 (64,42%);
  • группа 2 – пациенты с отрицательной пробой бендопноэ: 37 (35,58%).

Расчет СКФ на визите включения в исследование показал, что в среднем в исследуемой когорте СКФ составляет 59,2±16,9 мл/мин/1,73 м2. В группе 1 у 9 (13,43%) пациентов ХБП отсутствовала, ХБП 2-й стадии выявлена у 21 (31,34 %) пациента, ХБП 3а-стадии – у 24 (35,82%), ХБП 3б-стадии – у 10 (14,93%), ХБП 4-й стадии – у 2 (2,99%), ХБП 5-й стадии – у 1 (1,49%) пациента. В группе 2 у 8 (21,62%) пациентов ХБП отсутствовала, ХБП 2-й стадии выявлена у 12 (32,43%) пациентов, ХБП 3а-стадии – у 11 (29,73%), ХБП 3б-стадии – у 6 (16,22%), ХБП 4-й и 5-й стадий отсутствовала. Таким образом, в группах на визите включения распространенность ХБП достоверно не различалась.

Изучение изменения СКФ в исследуемых группах в течение двух лет показало увеличение стадии ХБП, хотя в среднем СКФ в группах не различалась (табл. 2). Увеличение стадии ХБП в течение двух лет мы расценивали как прогрессирование ХБП (динамика ХБП). Рис. 2 демонстрирует одинаковую линейную зависимость СКФ в исследуемых группах, значительное число пациентов с увеличением стадии ХБП в течение 2 лет в группах. Стоит отметить, что в группе 1 выявлены 12 пациентов с прогрессированием ХБП, тогда как в группе 2 их было только 3. В связи с этим была построена логистическая модель зависимости показателя динамика ХБП от наличия симптома бендопноэ (табл. 3).

30-1.jpg (109 KB)

Данные построенной логистической модели демонстрируют достоверное влияние на динамику ХБП наличия симптома бендопноэ: риск увеличения стадии повышался в 1,29 раза (ОШ=3,66, 95% доверительный интервал [ДИ] – 2,00–7,26; p<0,0001) у группы 1 в отличие от группы 2, где никакого влияния симптом бендопноэ на динамику ХБП не оказывал.

Обсуждение

Симптом бендопноэ внесен в рекомендации Европейского общества кардиологов по лечению и диагностике ХСН только в 2017 г. [11]. В отличие от одышки при физической нагрузке или ортопноэ наличие бендопноэ с высокой точностью указывает на изменение внутрисердечной гемодинамики. Так, в исследовании J. Thibodeau et al. [3] у пациентов с бендопноэ медиана давления в правом предсердии составляла 11 (7–15) мм рт.ст. а у пациентов без бендопноэ – 5 (3–10). ДЗЛК также было выше у пациентов с бендопноэ: 23 (20–26) и 19 (8–23) мм рт.ст. соответственно (p=0,0004). При этом СИ в группе пациентов с бендопноэ не возрастал.

Ранее мы провели исследование по оценке выраженности бендопноэ как маркера декомпенсации ХСН. Установлено, что наибольший риск возникновения декомпенсации ХСН отмечен у пациентов с бендопноэ, возникающим в течение первых 20 секунд после наклона [12].

С учетом коморбидности пациентов, частого развития ХСН на фоне ИБС и гипертонической болезни, а также сочетания ХСН с сахарным диабетом высока вероятность развития ХБП, которая сама по себе является неблагоприятным прогностическим фактором. У пациента с этим синдромом возможно наличие первичной патологии почек, которая приводит к почечной недостаточности, а затем к сердечно-сосудистым осложнениям и сердечной недостаточности. Так и наоборот, изначальное течение ХСН, за счет которой снижается сердечный выброс с последующей гипоперфузией почек, происходит активация нейрогуморальных систем, воспаление, что в совокупности приводит к снижению фильтрационной способности почек и развитию ХБП [13–15].

Распространенность ХБП у коморбидных пациентов неоднократно изучалась и описана как в отечественной, так и зарубежной литературе [16–18]. Установлено, что зачастую диагноз ХБП, особенно ХБП 1–3-й стадий, в клинической практике не устанавливается в связи с тем, что заболевание протекает без нефрологических симптомов [18]. Наше исследование демонстрирует достаточную распространенность ХБП среди пациентов с ХСН: 84% пациентов имели различные стадии ХБП, что согласуется с проведенными ранее исследованиями [19–20].

Заключение

В нашем исследовании выявлено прогрессирование ХБП у 12 пациентов с симптомом бендопноэ, что составляет 18%, тогда как в группе пациентов, не имевших этого симптома, только у 3 (8%), а проведенный дополнительный анализ позволил определить влияние симптома на прогрессирование ХБП в течение 2 лет.

Таким образом, наличие симптома бендопноэ у пациентов с ХСН является фактором риска прогрессирования стадии ХБП.


About the Autors


Dmitry O. Dragunov – PhD in Medical Sciences, Associate Professor at the Department of Propaedeutics of Internal Diseases, Faculty of Pediatrics, Pirogov Russian National Research University, Head of Organizational and Methodological Department for the Treatment, Research Institute of Healthcare Organization and Medical Management of the Moscow Healthcare Department; Moscow, Russia. E-mail: tamops2211@gmail.com, tel.: 8 (910) 463-40-39.
Anna V. Sokolova – PhD in Medical Sciences, Associate Professor at the Department of Propaedeutics of Internal Diseases Faculty of Pediatrics, Pirogov Russian National Research University; Moscow, Russia, Leading Specialist at the Organizational and Methodological Department for the Treatment, Research Institute of Healthcare Organization and Medical Management of the Moscow Healthcare Department; Moscow, Russia.
A.D. Gasanova – Teaching Assistant at the Department of Propaedeutics of Internal Diseases Faculty of Pediatrics, Pirogov Russian National Research University; Moscow, Russia, Specialist at the Organizational and Methodological Department for the Treatment, Research Institute of Healthcare Organization and Medical Management of the Moscow Healthcare Department; Moscow, Russia.
Grigory P. Arutyunov – Doctor of Medical Sciences, Professor, Corresponding Member of RAS, Head of the Department of Propaedeutics of Internal Diseases Faculty of Pediatrics, Pirogov Russian National Research University; Moscow, Russia.


Similar Articles


Бионика Медиа